护理文件书写与输血制度PPT课件.ppt

护理部 2015 4 制度 护理文书与输血 1 护理文书 1 护理文书的慨念2 护理文书书写的原则3 护理文书书写规范与监管制度4 我院护理文书书写存在的问题 2 护理文书 护理文书的慨念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总称 它包括体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术护理记录 病室护理交班报告等 护理文书是护理工作的全面记录 是正确诊断 决策治疗和护理的科学依据 体现着医院医疗 护理质量 管理水平和护士业务素质 也是临床 教学 科研的重要资料 3 根据 医疗事故处理条例 规定 体温单 医嘱单 护理记录单属于病人复印或复制资料的范围 因此具有法律效力 4 护理文书 护理文书记录的原则 1 及时 2 客观 3 完整 4 简要 5 真实 6 规范 5 护理文书 护理文书的意义 1 护理文书是病人诊断 抢救 治疗 康复的重要依据 2 护理文书是医疗文书的主要组成部分 3 护理文书是护患纠纷判定法律责任的主要佐证 4 护理文书是护理质量的主要内容 5 护理文书是教学 科研的主要资料 6 一 护理文书书写应做到客观 真实 准确 及时 完整 二 护理文书书写除特殊说明外 应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写 一页中应使用同一种颜色笔书写 护理文书 护理文书书写规范与监管制度 7 三 护理文书书写应使用中文和医学术语 通用的外文 目前主要指英语 缩写或无正式文译名的症状 体征 疾病名称等 可以使用外文 护理文书书写规范与监管制度 护理文书 护理文书书写规范与监管制度 8 四 护理文书书写应做到书写工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点符号正确 书写过程中出现错误时 应用原色在错字字体上划双横线或作出修改 改在侧面 并签全名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 护理文书 护理文书书写规范与监管制度 9 五 护理文书书写应按照规定的格式和内容书写 避免重复 并由相应的护理人员签名 签名时做到清晰可辨 六 实习期或试用期 进修与未取得执业许可证的护理人员书写的护理文书 必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅 修改并双签名准认 护理文书 护理文书书写规范与监管制度 10 七 护士长经常检查护理人员护理文书书写质量 及时纠正书写中存在的问题 上级护理人员有审查 修改下级护理人员书写的护理文书的责任 修改和补充时需用红色水笔 修改人员须签名并注明修改日期 修改须保持原记录清晰 可辨 护理文书 护理文书书写规范与监管制度 11 八 护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训 并定期对运行中的护理文件进行检查 保证护理文书规范 完整 九 护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写 表格内已注明计量单位的 记录时只填数 不必重复写单位名称 护理文书 护理文书书写规范与监管制度 12 十 护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致 页码用阿拉伯数字表示 十一 实施特殊护理技术前 有必要时签署患者知情同意书 护理文书 护理文书书写规范与监管制度 13 十二 因抢救急 危重病人未能即时书写护理文书的 须在抢救结束后6h内据实补记 并加以注明 十三 护理文书是解决医疗事故争议的重要证据 每个护士要重视自己的法律权利 做好住院病历的管理 病历车加锁 注意防止病历资料被偷窃 强夺 护理文书 护理文书书写规范与监管制度 14 十四 各病区要妥善保管医嘱执行单 严格执行 谁执行谁签名 的规定 各种执行单保管时间为一年 按照时间顺序放置 以利于查询 十五 住院病历 病人不得自行携带病历出科 外出会诊或转院时 只许携带病历摘要 护理文书 护理文书书写规范与监管制度 15 十六 出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次 凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改 十七 患者出院或死亡后 其病历须按规定装订 由病案室负责保管 保存期不得少于30年 护理文书 护理文书书写规范与监管制度 16 我院护理文件书写存在问题 体温单首次护理记录单护理计划单临床护理记录单医嘱单 17 体温单 存在问题 1 TPR频次不符合要求 高热病人未按Q4H频次描绘及连续监测三日止 体温单上未体现降温后的体温 2 血压栏内前后两次之间无间隔 过敏史未在体温单上体现 3 体温第二周缺血压 舌脉象 舌脉象录入超出空格 18 体温单 存在问题 4 体温单记录与护理记录单记录的体温不符 灌肠后未在体温单上体现 5 病重患者未按要求监测生命体征 19 护理计划单 存在问题 1 楣栏有缺项2 护理计划饮食与医嘱不符合 流质 清淡 3 未体现停止医嘱4 计划漏项 20 首次护理计划单 存在问题 1 辩证施护体现不全 简单2 未体现专科特点 3 专科评估不全 不准确 21 1 评估病人有无水肿 水肿的部位 程度 有无浆膜腔积液 2 评估病人的血压情况3 评估病人小便的颜色 量及性状 4 评估病人是否存在严重并发症 感染 肺部感染 皮肤感染等 栓塞 胸痛 腰腹痛 四肢疼痛 肢体不对称肿胀 水 电解质紊乱 心衰 5 描述病人目前特殊用药及药物副作用 激素 免疫抑制剂 6 列出病人重要的阳性检查结果 专科评估举例 肾病综合症 22 临床护理记录单 存在问题 1 个别签字潦草 2 未遵医嘱观察记录 监测血糖 3 未体现管道护理 4 记录和患者病情不符 瞳孔散大3MM 5 有措施 无效果评价 23 临床护理记录单 存在问题 6 血氧饱和度监测未按医嘱执行 7 病危患者未记录出入量 8 个别书写语句不通 9 楣栏电脑未自动生成出未填 未补记 24 医嘱执行单 存在问题 1 漏执行2 签字潦草 25 医嘱单 存在问题 临时医嘱单漏执行 签字 皮试签字未划皮试结果 长期医嘱单漏签字护士在转抄长期医嘱单 签字时间不一致 抗生素转抄时间 26 案例分析 27 案例一一级护理患者病房走失溺死水沟 一位由医院实施一级护理的病人 却从医院走失不知下落 其家人经多方寻找 于8天后发现病人已溺死在该市郊区的水沟 由此引发医疗服务合同纠纷 日前 经安徽省高级人民法院调解 被告医院一次性赔偿原告6 8万元 阜阳中院经审理认为 该案医患双方建立医疗服务合同关系后 医院应尽保护病人安全的义务 按照双方约定 医院对患者实施一级护理 应按要求每1小时对病人巡视一次 并给予周密细致护理 28 但本案中 医院方未按要求标准对病人进行护理 且在发现病人不在病房后 仍未尽寻找和及时报警的义务 法院同时认为 作为患者的徐大江及其陪护人员 未能严格遵守医院的住院规定 未完全尽到陪护人员的监护责任 对徐的走失亦应承担一定责任 为此 法院依法判决被告医院承担该案总赔偿额70 的责任 计10 99万余元 阜阳中院作出一审判决后 被告医院不服 以不应承担赔偿责任为由 上诉至安徽省高级法院 该案二审期间 经法院调解 当事人双方达成协议 双方同意由医院方一次性赔偿原告方各项经济损失计6 8万元 29 案例二 错误执行医嘱2008年3月16日晚 北京市80岁的王老太太因 呼之不应半小时 被送往某医院急诊治疗 当晚症状加重 医生安排护士给患者注射盐酸胺碘酮注射液 并嘱咐护士要慢推 推十分钟 2008年3月17日凌晨两点零五分 一名护士开始给王老太太推药 此时有其他患者叫护士 于是该护士放下注射器离去 随后另外一个护士拿起注射器继续注射 两名护士注射完液体时间共计五分钟 注射完毕后 王老太太经抢救无效死亡 王老太太的家属认为医院存在过错 遂请求法院判决医院赔偿各类损失共计25万余 30 患者关某在河北某医科大学附属医院就医时死亡 事后 关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印 但当家属再次查阅病历时 发现院方有关人员对病历进行了改动 法院认为 医院在对关某进行治疗过程中以及治疗完毕后 违反病历书写规定 擅自涂改 修改病历 并且医院所提交的病历中的死亡记录 报告 表与原告所提交的复印件不一致 依据有关法律规定 由于医院所提交的病历存在涂改等现象 从而不能反映医院在对关某进行治疗的真实情况 故医院所提供的病历不具备证据的客观性与真实性 医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错 依法应承担举证不能的法律责任 案例三违反病历书写规范 修改病历与篡改病历 31 输血制度 1 护理输血安全管理及工作制度2 输血技术规范及注意事项2 献血法 二十二条与二十三条3 案例分享 32 1 认真执行国家颁布的 输血法 临床技术输血技术规范 医疗机构临床用血管理办法 等法规 2 护士应掌握有关输血的法律法规 规范输血程序 增强法律意识 严格把关 以保护病人 医院 供血单位和自身的合法权益 使输血治疗达到安全水平 护理输血安全管理及工作制度 33 3 严格执行查对制度 认真做好血型鉴定和交叉配血实验 严禁同时采取两名病人的血标本 4 严格遵守无菌操作规程及输血工作流程 做好血型检查 签输血协议书 输血前准备 输血实施 输血的副作用及对策的各个环节 严格按卫生部颁发的 临床输血技术规范 执行 护理输血安全管理及工作制度 34 5 认真做好取血工作及血液存储 取血时 临床科室医务人员和输血科工作人员应严格执行 双查双对双签制度 取回血液尽快输入 不得自行储血 输血前将血袋内的成分轻轻混匀 避免剧烈震荡 血液内不得加入其它药物 护理输血安全管理及工作制度 35 6 输血前由两名医务人员仔细核对输血申请单 交叉配血试验报告单和血袋标签等 检查血袋有无破损及渗漏 血袋内的血有无溶血 浑浊及凝块等 准确无误方可输入 护理输血安全管理及工作制度 36 7 输血时必须由两名医务人员携病历到床旁进行查对 核对无误后按输血技术规范进行操作 先用0 9 NS冲管后再输血 输血时要遵循先慢后快的原则 输血开始5 10分钟要慢 滴速为15滴 每分 并严密观察病情 无不良反应后根据需要调整滴速 并做好护理记录 护理输血安全管理及工作制度 37 8 输血过程中严密观察病情变化 一旦出现异常情况 应立即按输血反应应急预案进行处理 应立即减慢或停止输血 用生理盐水维持静脉通道 根据输血反应程度报告上级部门 积极展开检查治疗和抢救 妥善保管余血 护理输血安全管理及工作制度 38 9 输血结束后 认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理 使用完的血袋用双层黄色塑料袋捆扎 送输血科保持 认真做好护理记录 10 血袋保留24小时 以备必要时送检 护理输血安全管理及工作制度 39 一 输血前准备二 送血库三 取血四 输血中五 输血后六 输血的注意事项 护理输血技术规范 40 护理输血技术规范 输血前 一 输血前必须对患者进行乙肝 丙型肝炎抗体 梅毒抗体 艾滋病抗体和谷丙转氨酶检测 阳性结果必须记录告知患者 家属 二 患者需要输血时 医生应向家属讲清输血利弊 与患者共同签定输血同意书后 方可输血 41 三 受血者血样采集与送检1 医生开具医嘱后 护士接到 输血申请单 后 首先检查医患双方是否已签署 输血治疗同意书 输血申请单 是否资料齐全并已有主治医师审核签名 护理输血技术规范 输血前 42 护理输血技术规范 输血前 2 凡申请输注红细胞类制品者 护士必须持 输血申请单 和贴好条码标签的试管 当面查看患者佩戴的腕带 核对患者姓名 性别 年龄 住院号 病室 门 急诊 床号 血型和诊断 清醒患者应询问患者姓名 准确无误后才能抽血 采集合血 紫色帽 试管 2ml 输血检查 红色帽 试管血样4ml 不得少于3ml 43 护理输血技术规范 输血前 3 凡申请输注单采 冰冻单采血小板 冰冻血浆或冷沉淀凝血因子者 一般情况下无需交叉配血 无需抽血 44 护理输血技术规范 输血前 4 手术备血者 需在手术前一天抽取配血标本送输血科 需延期手术者请预先通知输血科 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的 或者能代表患者当前免疫学状态 如超3天需在术前一天重抽备血标本送检 如连日反复输血者则应在输血前重抽 45 护理输血技术规范 输血前 5 确认血型结果发出 并将 输血申请单 填写完毕后 才将 输血申请单 连血样送到输血科 输血申请单 46 护理输血技术规范 送血库 1 护士采集标本后 护士携带患者血清标本 填好的患者 输血申请单 2张送交输血科 47 护理输血技术规范 送血库 2 双方进行逐项核对 输血申请单 和受血者血标本标签 并进行登记 血标本来源不明应重新采集 血标本符合要求后 输血科工作人员与送检医护人员双方在输血标本送检登记本上签名确认 48 护理输血技术规范 送血库 3 如不能及时配血或为备血标本者 输血科工作人员应尽快将血标本离心后放入4 标本存放冰箱指定位置保存 以避免滋生细菌 49 护理输血技术规范 取血 1 配血合格后 由医护人员凭 输血领血单 无菌专用取血箱到输血科取血 50 2 领发血时 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名 性别 住院 门诊号 床号 血型 血液有效期及配血试验结果 以及保存血的外观等 准确无误时 双方共同签字后方可发出 护理输血技术规范 取血 51 护理输血技术规范 取血 3 血液发出后不得退回 如因血液质量问题可与输血科联系 如因患者特殊原因未能及时输注 应将血液制品送回输血科暂存 血制品发出超过30分钟 有任何迹象表明血袋已被打开过或有任何溶血现象应当报废 52 护理输血技术规范 输血中 1 输血前严格执行三查查对制度 由两名医护人员共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容 检查血袋有无破损渗漏 血液颜色是否正常 准确无误方可输血 53 护理输血技术规范 输血中 2 输血前严格执行八对查对制度 输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名 性别 年龄 病案号 门急诊 病室 床号 血型等 确认与配血报告相符 再次核对血液后 用标准输血器进行输血 54 护理输血技术规范 输血中 3 取回的血应尽快输用 决不允许将血液长时间地放在温室下或置于无温度监控的冰箱中 输用前将血袋内的成分轻轻混匀 避免剧烈震荡 血液内不得加入其它药物 低渗性或高渗性液体 如需稀释只能用静脉注射生理盐水 55 护理输血技术规范 输血中 4 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 连续输用不同献血者的血液时 前一袋血输尽后 用静脉注射用生理盐水冲洗输血器 5 当同时申请输注多种成分血时 输用顺序为 单采 冰冻单采血小板 冷沉淀凝血因子 新鲜 普通冰冻血浆 洗涤红细胞 冰冻解冻去甘油红细胞 悬浮少白细胞红细胞 56 护理输血技术规范 输血中 6 输注血小板采用双头输血器 当血小板快要输注完时 将30ml左右的生理盐水通过Y型管移入血袋内冲洗 以便粘附在血袋内壁上的血小板也输注给患者 57 护理输血技术规范 输血中 7 输血过程中应先慢后快 尤其是开始输血的5 10分钟内要慢 不超过15滴 分钟 然后根据病情需要调整输注速度 58 护理输血技术规范 输血中 8 加压输血可加快输血 加压输血应采用专用加压输血器或血泵 若没有此条件 可用充盈的血压计袖带围绕血袋或用手挤压 两者前提时血袋内的空气必须很少 59 护理输血技术规范 输血中 9 护士在输血申请单上和医嘱单上双签名 并在临床护理记录单上做好记录并双签名 医护人员将输血标签贴在 配血输血记录单 上 并将填好的 配血输血记录单 存放在病历中 60 护理输血技术规范 输血中 10 严密观察输血过程 认真巡视记录 发现异常立即停止输血 报告医师配合处理 认真填写 输血不良反应记录单 并将剩余血液交血库 查找原因 并及时上报护理部及医务科 61 护理输血技术规范 输血后 输血完毕后 立即将血袋封口 送输血科保存24小时 62 护理输血技术规范 采血的注意事项 1若病人已用肝素治疗 要在 输血申请单 上备注说明 2右旋糖酐可干扰配血 应在输右旋糖酐前抽取血标本备用 并在 输血申请单 上备注说明 3要防止血样的稀释和溶血 溶血的标本一般不能使用 因溶血后的游离血红蛋白可以掩盖抗体引起的溶血 63 护理输血技术规范 采血的注意事项 4 不允许从输液管中抽血 如遇紧急情况时 要用生理盐水冲洗管道 并弃去最初抽取的5ml血液后再采集标本 5 如果输血科对病人身份以及配血或血型标本有疑问 必须重新抽取标本 不允许修改错误标签 64 1标签破损 字迹不清 2 血袋有破损 漏血 3 血液中有明显凝块 4 血浆呈乳糜状或暗灰色 5 血浆中有明显气泡 絮状物或粗大颗粒 护理输血技术规范 取血中血袋的注意事项 65 护理输血技术规范 取血中血袋的注意事项 6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 7 红细胞层呈紫红色 8 过期或其他须查证的情况 9 凡血袋有以上情形之一的 一律不得领回 66 护理输血技术规范 输血中输血时间的注意事项 1 输血的时间限制 血液一旦离开正确的贮存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险 2 悬浮少白红细胞要求在离开2 6 的贮存温度后30分钟内开始输注 每袋血要求4小时内输注完毕 否则应将剩余血液废弃 67 护理输血技术规范 输血中输血时间的注意事项 3 血小板收到后尽快输注 要求以患者可以耐受的较快速度输入 每袋血小板应在20分钟内输注完成 68 4 新鲜冰冻血浆及冷沉淀凝血因子融化后应尽快输注 要求以患者可以耐受的较快速度输入 对成年患者来说 200ml新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完 2U 袋的冷沉淀凝血因子应在10分钟内输完 护理输血技术规范 输血中输血时间的注意事项 69 护理输血技术规范 输血中输血患者监测的注意事项 1 输血过程应先慢后快 再根据病情和年龄调整输注速度 并严密观察受血者有无输血不良反应 应在输血开始时 输血开始后5 10分钟 输血过程中严密观察病情变化 输血结束后4小时对患者进行监测 重点放在输血开始后的最初5 10分钟 70 护理输血技术规范 输血中输血患者监测的注意事项 2 监测指标包括患者的一般情况 提问 脉搏 呼吸 血压 体液平衡情况 注意患者的主诉 3 输血时必须由医护人员密切观察有无不良反应 遇有疑问或异常情况时 应立即停止输血 并通知输血科查找原因 待查清原因后再作处理 71 献血法之二十二条 二十三条 72 医疗机构的医务人员违反本法规定 不符合国家规定标准的血液用于患者的 由县级地方人民政府卫生行政部门责令改正 给患者健康造成损害的 应担依法赔偿 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员 依法给予行政处分 构成犯罪的 依法追究刑事责任 献血法 二十二条 73 卫生行政部门及其工作人员在献血 用血的监督管理工作中 玩忽职守 造成严重后果 构成犯罪的 依法追究刑事责任 尚不构成犯罪的 依法给予行政处分 献血法 二十三条 74 输血引起的医疗事故案例分享 75 案例一输入费血引发的医疗事故 病员1995年5月14日 因呕吐 伴有黑便 往某市职工医院治疗 经诊断为脑血栓后遗症 消化道出血 重度贫血 收入院治疗 入院后化验血常规红细胞 1 0 10 L 血红蛋白20g L 先后两次输血700ml病情好转 化验血常规 76 案例一输入废血引发的医疗事故 红细胞 2 5 10 L 血红蛋白60g L 输血后躯干及双下肢皮肤出现大小不等散状白花斑 在输血中病员家属无意发现血袋上供血者的姓名和病室一脑血栓患者姓名相同 引起病员家属怀疑 遂发生争议 77 处理 该院神经内科采用血液稀释疗法治疗脑血栓 即将病人的血液抽了离心后血浆回输 有形成份废弃不要 当病员需要输血治疗时 本应到院内血库取经过检验的合格血 而当班医生却擅自将本科脑血栓病人的废血两次输给病员 78 病员输入废血后 躯干及双下肢出现白花斑 经查验供血者确有白花斑 白花斑是可以通过输血传染的 病员的白花斑就是由输血造成的 经该市医疗事故鉴定委员会的鉴定 该事故定为三级甲等医疗责任事故 79 分析 这起事件是完全能够避免的 但该纠纷中的主要责任者 在明知是废血的情况下 还给他人输血 其行为已经超出医疗纠纷中界定的过失 已属故意行为 对于这种行为应根据给病员造成的伤害程度追究责任人的伤害责任 后果严重的可按故意伤害罪追究其刑事责任 80 案例二O型血患者被错输AB型血 一位癌症晚期患者在西安交通大学第一附属医院进行手术时被输错血 院方目前已向患者致歉并将给予赔偿 来自甘肃省的梁女士因患癌症于去年12月7日来到西安交大一附院住院治疗 12月30日在进行手术时 医务人员给她输入了200cc血浆 随后患者出现了血尿迹象 经检查发现本来是O型血的梁女士 因为医护人员的疏忽 被错输入了异型AB型血 81 据西安交大一附院副院长刘青光介绍 发现输错血后 医院立即启动了预警机制 组织了十余名专家 对患者展开急救 经过一系列医疗措施 48小时后患者脱离了危险 西安交大一附院党委副书记马辛格5日在接受记者采访时说 这起事故是个别医务人员责任心不强 不按照相关规定操作造成的 自己代表医院向该起医疗事故中的患者 家属 以及公众致以深深的歉意 马辛格表示 医院在事故中有直接责任 会承担患者今后的治疗费用 并做出相应赔偿 82 西安交大一附院已决定 依照有关规定 该起事故中的护士等直接责任人将被解除劳动合同 并对直接责任科室手术室 血库等负责人给予行政记过处分 83 案例三未查对错输血构成医疗责任事故 死者金 男 57岁 上海青浦人 农民 1988年9月14日中午因突然吐血送 县人民医疗 诊断为 食道静脉破裂出血 入院体检 T37 P80次 分 BP100 60mmHg 神志清晰 对答切题 一般情况欠佳 全身皮肤粘膜苍白 颈软 心肺 一 腹平软 剑突下压之不适 无明显压痛及反跳痛 肠鸣音正常 NS 一 84 入院后当天下午5时吐血300毫升 血呈暗红色 经过补液 输血 入院时紧急输血600毫升 应用垂后素及插