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文档简介
护理记录与证据作用 外二科龚婕 1 护理记录 是病人接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录 是护士根据卫生部相关文件规定 对患者住院期间病情变化及各项护理活动内容的原始资料记载 2 护理记录 应具备 科学性 逻辑性 真实性 3 护理记录的法律地位 由于护理记录反映着医疗机构和护理人员对患者进行护理活动的原始记录 一旦产生医疗纠纷和医疗事故 护理记录就是解决医疗纠纷 进行医疗事故鉴定 判定医务人员过错 医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据 4 护理记录的证据属性 书证 5 直接证据 6 提交书证的基本原则 原件 7 属书证范畴的护理记录 体温单医嘱单危重患者护理记录一般患者护理记录手术护理记录 8 护理记录承担举证责任的影响因素 9 医嘱执行因素 医嘱漏签名医嘱下达时间与护理操作时间不符 10 记录不及时重操作轻记录内容过于简单内容雷同 重点不突出字迹潦草 11 怎样做 12 学法懂法强化法律意识严格执行医嘱制度严格医嘱查对制度 13 怎样写 14 按护理文件书写规范记录及时准确医护记录内容一致提高记录内涵质量做好签字记录 15 怎样把关 16
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