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第五章职业环境与健康 1 学习目标 1 简述职业性有害因素的概念 种类和来源2 阐述职业病的概念 范围 诊断依据及防治原则3 简述铅中毒的临床表现 诊断及防治措施4 简述矽肺的定义 临床表现及防治措施 2 人类在从事生产劳动时 生产环境 劳动过程及劳动者自身等多方面的变化 可影响人体的作业能力和健康 适宜的劳动条件 可提高劳动能力 促进身体健康 3 不良的劳动条件 都可对劳动者健康产生损害 使劳动能力下降 导致职业病的发生 因此 研究生产环境与劳动者健康的关系 有效的控制和消除职业病 对于保护劳动者的健康 促进国民经济发展具有重要意义 4 第一节职业性有害因素与职业损害 职业性有害因素是指在生产过程 劳动过程和生产环境中产生和存在的危害职业人群健康和影响劳动能力的各种因素 也称为生产性有害因素 5 职业性有害因素按其来源可分为三大类 生产过程中的有害因素劳动过程中的有害因素生产环境中的有害因素 一 职业性有害因素及其来源 6 一 生产过程中产生的有害因素 生产过程是指产品由原材料加工到成品的全部工艺过程 在此过程中产生的有害因素可分为三类 1 化学性 2 物理性 3 生物性 7 二 劳动过程中的有害因素 劳动过程是指生产过程的劳动组织 操作体位和方式 其有害因素有 1 劳动组织和制度的不合理2 劳动中精神过度紧张3 劳动强度过大或安排不当4 过度躯体紧张5 不良劳动体位 8 三 生产环境中的有害因素 生产环境是指劳动者进行生产劳动时所处的外界环境 存在的有害因素有 1 厂房建筑或布置不合理2 生产场所设计不符合卫生要求3 缺少必要的卫生技术设施4 缺少安全防护设备或个人防护用品等 9 综上所述 职业性有害因素是多种多样的 在生产环境往往同时存在 对劳动者健康产生综合性影响 如铸造业工人可同时接触高温 噪声 振动 一氧化碳 金属烟尘等多种有害因素 因此 职业危害因素的各种组合 构成各种不同的生产环境 引起的职业损害也各不相同 10 二 职业性损害 职业性有害因素在一定条件下对劳动者的健康和劳动能力产生不同程度的损害 称为职业性损害 职业性损害可分为职业病 工作有关疾病 工伤三大类 11 职业性有害因素的致病模式 一定条件下产生职业性损害1 个体2 职业有害因素3 作用条件 接触的机会 接触方式 接触时间 接触强度 12 一 职业病 劳动者接触职业性有害因素的强度 时间和剂量超出人体的耐受限度 导致功能性或器质性病变 出现相应的临床表现而影响劳动能力 这类疾病统称为职业病 13 2001年10月27日第九届全国人民代表大会常务委员会第二十四次会议通过的 中华人民共和国职业病防治法 2002年5月1日起施行 规定 职业病是指企业 事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中 因接触粉尘 放射性物质和其他有毒 有害物质等因素而引起的疾病 14 医学上所指的职业病泛指职业性有害因素引起的疾病 在立法意义上 职业病具有一定的范围 是指政府法定的职业病 职业病范围 15 从2002年5月1日起我国正式实施的 职业病防治法 规定职业病共10大类115种 职业中毒56种 尘肺13种 职业性放射性疾病11种 职业性皮肤病8种 职业性肿瘤8种 物理因素所致职业病5种 生物因素所致职业病3种 职业性眼病3种 职业性耳鼻喉口腔疾病3种 其他职业病5种 16 凡属法定职业病患者 在治疗和休养期间及在确定为伤残或治疗无效而死亡时 均应按劳动保险条例有关规定给予劳保待遇 17 职业病具有以下特点 1 病因明确 2 存在剂量 反应关系 3 群发性与个案性 4 有害因素作用部位的特殊性 5 临床疗效不满意 6 发病可以预防 职业病的特点 18 职业病的诊断 职业病的诊断是一项政策性和科学性很强的工作 既关系到劳动法令的执行 现场劳动条件的评价 还涉及到国家 企业和患者的利益 卫生部于2002年3月发布的 职业病诊断与鉴定管理办法 对职业病诊断做出明确规定 19 职业病诊断时提供的材料 申请职业病诊断时应当提供以下材料 职业史与既往史 职业健康监护档案复印件 职业健康检查结果 工作场所历年职业病危害因素检测 评价资料 诊断机构要求提供的其他必需的有关材料 20 职业病诊断依据 应包括以下三方面资料 1 职业接触史2 现场调查资料3 临床检查资料 21 对不能确诊的疑似职业病病人可以经必要的医学检查或住院观察后再做出诊断 没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的 在排除其他致病因素后 应当诊断为职业病 22 职业病诊断机构 必须由取得省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构依照确定的职业病范围进行职业病诊断 职业病诊断机构不得超出确定的诊断范围进行职业病诊断 23 职业病诊断机构做出职业病诊断后 应当向当事人出具职业病诊断证明书 由参加诊断的医师共同签署 并经职业病诊断机构审核盖章 当事人对职业病诊断有异议的 可向上级卫生行政部门申请鉴定 24 职业病的报告和处理 职业病的报告 我国1989年颁布的 职业病报告办法 中规定 职业病报告实行以所在地区的卫生监督机构统一汇总逐级上报的办法 并规定 急性职业病或事故性多人急性职业中毒 由接诊的医疗卫生机构在24小时内或立即向患者单位所在地的卫生监督机构报告 25 慢性职业病由各级诊断机构确诊后半个月内报患者单位所在地的卫生监督机构 职业病的报告工作是国家统计工作的一部分 必须树立法制观念 如实上报 26 职业病的处理 职业病的处理包括两方面工作 一是对职业病患者的治疗 二是按照1987年我国颁布的 职业病范围和职业病患者处理办法的规定 落实职业病患者所享有的各种待遇 三是对不适宜继续从事原工作的应当调离原岗位 并妥善安置 27 职业病的发生取决于劳动者的接触 职业危害因素的存在以及职业危害因素作用条件 这三者的因果联系 决定了职业病的可预防性 应坚持预防为主 积极采取三级预防措施 消除或减少危害因素 才能防止职业病的发生 职业病的防制措施 28 一级预防 即病因预防 是消除或控制职业性有害因素 预防职业病发生的根本性措施 29 一是工程技术措施 科学设计厂房建筑 改变生产工艺 生产过程实行机械化 自动化 加强通风 除尘 排毒措施 降低有害物质在空气中的浓度 30 二是组织措施 为了有效的防制职业危害 我国颁布了各种卫生法规和标准 如 中华人民共和国劳动法 工业企业设计卫生标准 等 工矿企业应贯彻落实各项卫生法规 合理安排劳动过程 建立健全劳动制度 31 三是卫生保健措施 加强职业健康教育 做好就业前的健康检查和定期检查 合理供给保健食品 32 二级预防 为临床前期预防 对职业病做到早期发现 早期诊断和早期治疗是二级预防的主要内容 其主要措施有 对职业人群开展普查 筛检 定期健康检查 高危人群的重点项目检查等 定期监测生产环境中有害物质的浓度 33 三级预防 为临床预防 患者在明确为职业病后 能得到及时 合理的处理 防止恶化或复发 防止劳动能力的丧失 对慢性职业病患者 通过医学监护 预防并发症和伤残 对已经丧失劳动能力或伤残者 应进行康复治疗 努力做到病而不残 残而不废 延长寿命 34 三级预防措施的有效施行 必须是在地方政府领导下 企业各级管理部门及业务单位共同协作配合 认真贯彻国家的法律法规 方针政策 结合本单位情况 制定出具体措施才能落实 35 二 工作有关疾病 工作有关疾病是指与劳动组织 生产场所条件 工作本身和工作时接触的有害因素有关的一组疾病 也称职业性多发病 其病因所致临床表现为非特异性的 如生产环境中的毒物 物理因素对心血管病也可有一定影响 36 工作有关疾病的特点 1 职业因素是该病发生的诸多因素之一 但不是惟一的直接致病因素 2 职业因素是诱因 其作用在于促使疾病暴露或病情加剧 3 控制和改善劳动条件和生产环境可降低该病的发病率或减轻病情 37 三 工伤 工伤是指劳动者在从事生产劳动过程中 由于各种原因引起机体组织的突发性意外损伤 产生工伤 轻则误工误时 重则致伤 致残或致死 影响劳动者健康 38 工伤可分为机械伤 烧伤 化学伤及电伤等 产生工伤的原因一般为 生产设备质量差或维修不善 缺乏安全教育和安全防护装置 生产组织制度不全或管理不力 职工的健康状况或心理素质不良等 个人因素如患病或精神因素 操作环境因素 如生产环境布局不合理 照明不良或不合理等 39 第二节生产性毒物与职业中毒 在生产过程中使用或产生的毒物称为生产性毒物 由生产性毒物引起的中毒称为职业中毒 职业中毒是法定职业病中的一大类 也是严重危害劳动者健康的一大类疾病 40 一 概述 生产性毒物的来源及存在形态1 来源可来自原料 辅助材料 中间产品 成品 副产品及 三废 2 存在形态 气体 蒸气 雾 烟尘 粉尘 飘浮在空气中的粉尘 烟 雾统称为气溶胶 41 二 生产性毒物进入人体途径 1 呼吸道 是最常见且最重要的途径2 皮肤 毒物可通过无损伤的皮肤由皮脂腺和汗腺进入人体 3 消化道 生产性毒物经消化道进入机体的机会较少 多因不遵守操作规程和不良卫生习惯所致 42 三 生产性毒物在体内过程 1 分布 毒物被吸收后 随血流分布到全身 由于毒物的理化特性和对机体各组织器官的亲和力 选择性 不同 表现出分布上的不均匀性 2 转化 毒物吸收后受体内生化过程的作用 其化学结构发生改变 称为毒物的生物转化 43 3 蓄积 毒物在某些器官或组织中逐渐积聚的现象称为蓄积 4 排泄 进入体内的毒物可在转化前或后经呼吸道 肾脏和肠道排出 44 四 影响毒物作用的因素 1 毒性 毒性是指毒物引起生物体损害的能力 直接决定毒物对机体所产生的损害性质和程度 2 剂量 浓度 作用时间 毒物浓度越高 接触时间越长 进入人体的毒物剂量就越大 45 3 联合作用 生产环境中常同时存在两种以上的毒物 可出现毒物的联合作用 表现为相加 相乘作用和拮抗作用 从而改变毒物的作用性质和程度 4 个体差异 人体的健康状况 性别 年龄 营养 遗传及免疫状态等因素的差异 对中毒的发生 发展也都有重要影响 46 五 职业中毒的诊断 职业中毒是职业病的一种 其诊断原则与职业病的诊断原则相同 但在诊断中尚需注意以下几点 1 注意群发性和个案的关系2 注意不典型病例的诊断3 注意 迟发性 反应和 间隙性 中毒4 多系统损害 47 六 职业中毒的治疗 职业中毒的治疗可分为1 病因治疗2 对症治疗3 支持疗法 48 对于急性职业中毒应现场抢救 立即使患者迅速脱离现场 移至空气新鲜处 并保持呼吸道通畅 经皮肤污染毒物的应立即脱去受污染的衣服 用清水反复冲洗接触部位 经口中毒者 应立即采用催吐 洗胃或导泻等急救措施 同时 尽快使用解毒剂 减轻毒物对机体的损害 49 七 职业中毒的预防 对于职业中毒应以一级预防为主 采取综合性措施来预防其发生 1 消除毒物来源2 控制和降低毒物浓度3 加强个人防护4 加强卫生监督监测 50 铅中毒的防制 铅是一种灰色的重金属 在工业上用途广泛 使用量大 接触作业广 是主要的环境和职业性毒物之一 在生产过程中 当熔铅温度达到400 500 时 可产生大量的铅蒸气 并在空气中迅速氧化凝结成铅烟和铅尘 污染生产环境 51 接触铅作业主要有铅的开采与冶炼 蓄电池 含铅涂料 含铅金属熔割及印刷业浇板 铸字等 生活中铅接触也日益增多 如含铅汽油尾气的排放 油漆家具 塑料制品 化妆品 食品 某些药品等 接触方式 52 铅主要以铅烟 铅尘或蒸气形式经呼吸道进入人体 其次是消化道 当机体缺钙或感染 创伤 服用酸性药物等使血液pH改变时 骨骼内的铅重新溶入血液而产生中毒症状 铅主要从尿中排出 少部分随粪便 毛发 乳汁 唾液排出 血铅可经过胎盘作用于胎儿 毒理 53 铅的毒作用机制 影响卟啉代谢障碍 导致血红蛋白合成障碍 铅直接作用于成熟的红细胞 使其脆性增加 导致溶血和贫血 使血管痉挛 引起腹绞痛 作用于神经系统 使大脑皮层兴奋和抑制的正常功能发生紊乱及直接损伤周围神经 54 急性中毒较少见 主要为慢性中毒 临床表现有以下三方面 1 神经系统 神经衰弱综合征 周围神经病 2 消化系统 腹绞痛是铅中毒的典型症状之一 3 血液系统 主要为铅容和贫血 临床表现 55 依据职业史 临床检查和生产现场情况做出诊断 我国 职业性慢性铅中毒诊断标准 GBZ37 2002 规定如下 1 铅吸收 2 轻度中毒 3 中度中毒 4 重度中毒 诊断 56 治疗处理 轻度铅中毒 一般不必调离原工作 可作驱铅治疗 中度中毒驱铅治疗后原则上调离原工作 重度中毒必须调离铅作用 依病情积极治疗和休息 防治原则 57 铅中毒的预防主要在消除和控制铅发生源 可用无毒或低毒物质代替铅及化合物 定期监测生产环境空气中铅浓度 采取各种措施以降低浓度 对工人定期进行健康检查 以早期发现中毒者 预防 58 汞中毒 理化特性 汞为银白色液态金属 在常温下即能蒸发 不溶于水和有机溶剂 能溶于脂肪 汞的表面张力大 洒落在地面或工作台上 立即散成许多小汞珠 易被墙壁 衣服 毛发及皮肤吸附 成为二次污染源 汞蒸气易沉于车间空气的下部 59 金属汞 如汞矿开采冶炼 汞齐法 提取金 银 化工用做电极 催化剂 仪表 仪器 灯具制造与检修 牙医用银汞补牙 汞化合物 用于雷管 军火升汞用来消毒 汞化合物还用于防火 防腐材料 有机合成催化剂等 接触机会 60 金属汞蒸气或粉尘经呼吸道进入人体 金属汞与无机汞化物也可经皮肤少量吸收 消化道吸收量极少 汞在体内的分布主要在肾脏 其次为肝 脑 无机汞随尿排出 而有机汞从肠道随粪便排出 汞蒸气可由呼气排出 少量汞随唾液 乳汁 汗液排出 毒理 61 汞中毒的机制尚不完全清楚 一般认为 汞 巯基反应是汞毒作用的基础 金属汞在体内氧化成二价汞离子后 易于和蛋白质巯基结合 因而体内许多关键的含巯基活性中心的酶失去活性 汞与细胞膜上的巯基 磷酰基结合 改变膜的结构与功能 进而损害整个细胞 62 1 急性中毒 多见意外事故 系短时间内吸入高浓度蒸气所致 2 慢性中毒 主要为易兴奋性 震颤和口腔炎三大典型症状 临床表现 63 根据职业史 临床表现 参考尿汞含量 在排除其它疾患后可作出诊断 我国职业性汞中毒诊断分级标准为 1 轻度中毒 2 中度中毒 3 重度中毒 诊断 64 4 根据职业史和临床表现 怀疑有慢性汞中毒但尿汞不高者可进行驱汞试验以辅助诊断 其方法是 给患者一次肌肉注射驱汞药物 如5 二巯基丙磺酸钠3ml 或静脉注射二巯基丁二酸钠1g 注射后收集24小时尿样进行汞含量测定 如高于正常值上限即有诊断价值 65 治疗与处理 患者应脱离汞接触 进行驱汞治疗和对症治疗 误服汞盐患者不应洗胃 立即灌服鸡蛋清 牛奶或豆浆等 有助于延缓汞的吸收和保护被腐蚀的胃壁 也可用0 2 0 5 的活性炭洗胃 同时 给予50 的硫酸镁40ml导泻 防治原则 66 主要采取下列预防措施 1 控制污染源的措施2 清除污染3 加强制度与管理 预防 67 苯中毒 理化特性苯属于芳香烃类化合物 具有特殊芳香气味 常温下为油状液体 无色 透明 极易挥发 微溶于水 易溶于乙醇 乙酸 脂肪等有机溶剂 苯主要从煤焦油提炼或石油高温裂解获得 68 苯广泛用于工农业生产中的有机溶剂和化工原料 主要接触机会有 煤焦油分馏或石油裂解生产苯及其同系物 用作化工原料 在橡胶加工及印刷等工业中用作溶剂 在制鞋 喷漆行业中用作稀释剂 接触机会 69 苯主要以蒸气形态从呼吸道吸入 皮肤仅能吸收少量 苯入血后主要分布于骨髓 脂肪组织 脑 肝 肾等脏器中 其代谢产物与硫酸根和葡萄糖醛酸结合随尿排出 故测定尿酚可反映近期苯接触的程度 毒性 70 苯属于中等毒类物质 大量吸入苯主要引起中枢神经系统抑制作用 慢性接触可损害造血功能 出现血象及骨髓象异常 如白细胞 血小板减少等 严重时可发生再生障碍性贫血或白血病 71 迄今尚未阐明 目前的观点主要有 1 对骨髓造血系统的影响 2 苯影响免疫系统 3 酚类为原浆毒 发病机制 72 临床表现 1 急性中毒 短时间内吸入大量苯蒸气而引起 主要表现为中枢神经系统麻醉作用 轻者有粘膜刺激症状 皮肤潮红 酒醉状态 眩晕 恶性 呕吐 严重时发生昏迷 抽搐 血压下降 呼吸和循环衰竭 尿酚 血苯测定升高 73 2 慢性中毒 以造血系统损害为主要特征 早期常有神经衰弱表现 血象异常时 先以白细胞和中性粒细胞减少为主 中期出现血小板减少 伴皮肤 粘膜的出血倾向 严重者出现再生障碍性贫血或白血病 74 苯是确认的致癌物 苯作业者急性白血病发病率较一般人群高20倍 我国已将苯致白血病 列入职业病肿瘤名单 75 根据职业接触史 结合临床表现 参考车间空气中苯浓度的测定资料 进行综合分析诊断 我国对慢性苯中毒诊断分级标准 GBZ68 2002 将苯中毒分为 观察对象 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 诊断 76 防治原则 治疗与处理 急性苯中毒者应立即移至空气新鲜处 脱去污染衣服 清除体表污染物 注意安静和保温 若呼吸抑制 应给予氧气和辅以人工呼吸 忌用肾上腺素 77 静脉注射大量维生素C和葡萄糖醛酸 可辅助解毒 慢性苯中毒治疗的关键是设法恢复骨髓造血功能 增升白细胞 改善中枢神经系统功能 78 可采用中西医结合疗法 给以多种维生素 核苷酸类药物 皮质激素 丙酸睾丸素等 对再生障碍性贫血 白血病的治疗同内科相同 苯中毒一经确诊 应调离苯作业 并根据病情安排休息 79 预防 1 以无毒 低毒物质代替苯2 改革生产工艺3 通风排毒4 卫生保健措施 定期测定车间内苯的浓度 就业前的健康检查 及早发现就业禁忌证 定期健康检查 做好个人防护 80 第三节生产性粉尘与尘肺 生产性粉尘是指在生产中形成的能较长时间飘浮在空气中的固体微粒 长期吸入生产性粉尘引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病称为尘肺 尘肺是危害最大的一类职业病 81 一 概述 粉尘的来源与分类 几乎所有工厂和矿山在生产过程中均可产生粉尘 如矿山开采 凿岩 爆破 矿石粉碎 磨粉及包装 机械工业的铸造 翻砂及清砂等 耐火材料 玻璃 水泥 陶瓷业的原料加工等均可接触产生粉尘 污染生产环境 82 生产性粉尘根据其性质可分为三类 1 无机粉尘主要有金属性粉尘 矿物性粉尘人工无机性粉尘等 2 有机粉尘主要有植物性粉尘 动物性粉尘 人工有机性粉尘等 3 混合性粉尘指上述几类粉尘两种或几种混合存在的粉尘 83 粉尘的理化性质及卫生学意义 1 粉尘的化学组成粉尘的化学成分决定了粉尘对机体的毒害作用的性质和程度 如吸入含游离二氧化硅的粉尘可引起矽肺 含铅 锰等有毒物质的粉尘可引起相应的中毒 含棉 麻等有机粉尘可引起呼吸道炎症和变态反应 84 2 粉尘的浓度生产环境空气中的粉尘浓度越高 人体吸收量越多 对人体的危害越大 粉尘浓度常以每立方米空气中所含粉尘量 mg 来表示 85 3 粉尘的分散度分散度是指物质被粉碎的程度 粉尘的粒径大小用微米表示 粒径越小 分散度越高 沉降速度越慢 飘浮在空气的时间越长 吸入体内的机会也越多 86 分散度与尘粒在呼吸道的阻留有关 15 m以下的粉尘可较长时间悬浮在空气中 吸入后大部分在呼吸道内沉着10 15 m的粉尘主要沉积于上呼吸道 因此把直径小于15 m的尘粒称为可吸入性粉尘 而5 m以下的尘粒才能到达肺部 称为可呼吸性粉尘 其中又以1 2 m的尘粒在肺中阻留率最高 87 4 其他如坚硬的尘粒能引起呼吸道机械性损伤 粉尘的比重愈大 进入机体的机会就相对愈小 某些有毒粉尘随溶解度增加 对人体的危害增强 可氧化的粉尘 如煤 面粉 糖 硫磺 铅 锌等 在达到一定的浓度时 一旦遇到明火 电火花和放电性 即会发生爆炸等 88 粉尘对健康的危害 对机体的危害有以下几种 1 尘肺2 局部作用3 全身中毒作用4 变态反应5 其他作用 89 二 尘肺 一 尘肺的种类 长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的疾病称为尘肺 尘肺是职业病中最常见的一类呼吸系统疾病 我国02年5月1日正式实施的 职业病防治法 法定职业性尘肺有13种 90 二 矽肺的防制 矽肺是由于长期吸入游离二氧化硅 SiO2 粉尘引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病 矽肺是尘肺中最常见 危害最大 进展最快的一种 91 接触作业硅是地壳的主要成分 约95 的矿石中含有游离二氧化硅 其中石英含99 故通常以石英代表游离二氧化硅 接触含有10 以上游离二氧化硅粉尘的作业称为矽尘作业 常见的有矿山开采 机械铸造 石英的研磨 耐火材料以及玻璃 陶瓷的原料准备等 92 影响矽肺发病因素 1 矽尘的含量和浓度 2 接触时间 持续吸入高浓度矽尘在1 2年内发病称为速发性矽肺 在接触矽尘期间未发病 脱离矽尘作业若干年后才发病 称