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系统综述和meta分析 Systematicreviewandmeta analysis 第十九章 1 第一节概述第二节步骤和方法第三节偏倚及其检查第四节展望 目录 第一节概述 简史 系统综述思想的发展 LordRayleigh Gould meta分析的发展 Pearson Fisher Glass 循证医学的发展 RCT的不断产生Cochrane Chalmers 基本概念 清楚地表明题目和目的采用综合检索策略明确的研究入选和排除标准列出所有入选的研究清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析阐明所有排除的研究的原因如果可能使用meta分析合并合格的研究的结果如果可能对合成的结果进行敏感性分析采用统一的格式报告研究结果 系统综述 systematicreview SR 针对某个主题进行的二次研究 在复习 分析 整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行 综述过程要依照一定的标准化方法 meta分析 meta analysis MA 一类统计方法 用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果 比较和综合的结论是否有意义 取决于这些研究是否满足特定的条件 系统综述和meta分析的关系 定量的系统综述 使用了meta分析对资料进行定量合并定性的系统综述 未使用meta分析对资料进行定量合并 基本概念 进行系统综述和meta分析的意义 海量信息需要整合避免 只见树木不见森林 克服传统文献综述的缺陷连接新旧知识的桥梁 何时进行meta分析 要做一项紧急决定 时间不允许等待新的研究目前没有能力开展大规模的临床试验研究结果矛盾时各个试验在研究对象 干预措施和结局方面足够相似 随机对照试验的meta分析 观察性研究的meta分析 可能增加原有的偏倚应重点探讨异质性来源 第二节步骤和方法 选题和研究方案的制定检索和收集原始文献根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估提取信息 填写摘录表 建立数据库汇总结果总结报告 选题和研究方案的制定 确定研究问题 采用PICO格式将研究问题结构化 即确定研究对象 participants 的特征 干预措施 intervention 与什么进行比较 comparison 和观察的结局指标 outcome 实例 表19 1如何构建一个研究问题 选题和研究方案的制定 制定研究方案 选题 立题的依据 系统综述的目的 纳入原始研究的标准 检索策略 系统综述的方法 选择 评价 收集数据 结果分析 其它 封面 致谢 利益冲突 参考文献 时间安排 人员 经费 结果传播等 检索和收集原始文献 根据研究问题确定检索词 将检索词进行不同组合 制定综合检索策略 慢性肾病患者服用长链多不饱和脂肪酸 n 3LCPULA 相比于安慰剂对照 能否预防或延缓肾病的进展 多不饱和脂肪酸的各种名称 慢性肾病的各种可能词汇 研究类型的词汇 AND AND 实例 文献来源 电子数据库灰色文献手工检索及参考文献追溯 表19 2系统综述和meta分析常用电子资源数据库 根据入选标准选择合格的研究 纳入排除标准的制定 对P I C O四个要素做进一步的界定 入选标准 1 RCT 2 使用n 3LCPUFAs 包括EPA和 或DHA或鱼油作为干预措施 3 安慰剂作为对照 4 报告了肾功能的结果 排除器官移植和终末期肾病患者 慢性肾病患者服用长链多不饱和脂肪酸 n 3LCPULA 相比于安慰剂对照 能否预防或延缓肾病的进展 实例 根据入选标准选择合格的研究 文献的筛选 初筛 题目 摘要阅读精读 全文阅读联系作者 获取文献报告不全面的信息至少有2名评价者独立选择出现分歧要进行讨论或由研究负责人仲裁 复习每个研究并进行质量评估 质量评价的作用 作为纳入评价研究的选择标准 探讨质量差异与研究结果异质性之间的相关性 在meta分析中根据质量高低决定赋予各个研究的权重 作为汇总结果解释的参考 有助于决定结果推论的程度 为将来的研究提出建议 随机对照试验的质量评估工具 Jadas评分Cochrane偏倚风险评估清单 6个项目 随机分配方法 隐蔽分组 盲法 不完整资料 选择性报告偏倚和其他偏倚来源3个等级 yes no unclear 表19 3RCT质量评价的Jadad评分 提取信息 填写摘录表 建立数据库 摘录表内容 原始研究的一般资料计算总效应值的有关数据原始研究的临床特征方法学质量 实例 1 研究对象的特征 包括样本量 国家 年龄 性别 目标肾病的情况 2 研究设计的特征 包括n 3LCPUFA补充剂的剂量和疗程 3 尿蛋白排泄的测量值 4 肾小球滤过率GFR或eGFR 注意事项 确定是否使用盲法摘录选用合适的软件统一数据单位双录入核查不一致地方由双方讨论或第三方仲裁 汇总结果 定性分析 通过表格进行描述描述内容包括研究设计和PICO特点比较不同研究间的特点是否相似如研究间异质性较大 则只以定性分析汇总结果 异质性检验 异质性 heterogeneity 的来源 根据异质性大小选择模型 临床异质性 方法学异质性 统计学异质性 异质性检验P 0 1 I2 25 采用固定效应模型 fix effectmodel 异质性检验P 0 1 25 I2 50 采用随机效应模型 random effectsmodel meta分析 统计学本质 加权平均效应量和模型的选择 表19 4RevMan软件中可用meta分析 敏感性分析和亚组分析 目的 探索异质性来源敏感性分析 sensitivityanalysis 通常是采用剔除具有某种特点的研究后再进行分析的方法 这些特点是可能影响合并结果的因素 如方法学质量低 小样本量 未采取盲法等 亚组分析 subgroupanalysis 针对不同研究特征进行资料的分析 在方案制定阶段就应该确定哪些亚组分析 总结报告 森林图 forestplots 系统综述和meta分析优先报告的条目 PRISMA 图19 1大豆异黄酮片剂对总胆固醇影响的meta分析 ZhanSY 2005 第三节偏倚及其检查 偏倚的种类 发表偏倚 定义 具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大 减少发表偏倚的方法 RCT注册 多种途径检索 检测发表偏倚的统计学方法 偏倚的种类 定位偏倚 定义 在已发表的研究中 阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志 被引用的次数可能更多 重复发表的可能性更大 从而带来文献定位中的偏倚 类型 英语偏倚 文献库偏倚 其他偏倚 引用偏倚多次发表偏倚有偏倚的入选标准 偏倚的检查 漏斗图 funnelplots 以研究的效应估计值作为横坐标 样本量作为纵坐标画出的散点图漏斗图分析就是根据图形的不对称程度判断meta分析中偏倚有无的一种简单方法如果meta分析中没有偏倚 图形构成一个对称的倒置 漏斗 反之 如果图形呈现明显的不对称 表明偏倚可能存在 Egger检验 SND a b precision SND OR SE precision 1 SE 检验a与0之间的差异在统计学上有无显著性 漏斗图不对称的原因 纳入的试验总体质量较差 样本量较小 试验数较少 机遇的作用 或干预措施的变异性过大 针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析 TangTL ZhanSY BMJ 1999 319 160 161 漏斗图 失安全系数 定义 meta分析的结果中需多少阴性研究结果的报告才能使结论逆转 P为0 05和0 01时的失安全数计算公式 公式中S为研究个数 Z为各独立研究的Z值 失安全数越大 说明meta分析的结果越稳定 结论被推翻的可能性越小 第四节展望 累积meta分析个体病人资料的meta分析前瞻性meta分析 累积meta分析 cumulativeMA 每当一项新的研究发表 则进行一次新的资料分析多次重复的meta分析的累积结果 按一定的顺序排列反映研究结果的动态变化 评价各研究对综合结果的影响 传统的meta分析只是对各研究结果的一次性合并 个体病人资料的meta分析 individual patientdataMA IPDMA 分析单位是个体水平的数据可以充分利用原始数据进行生存分析根据病人基线特征的不同开展亚组分析更有