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外科手术学概论同济医院外科 章世华 1 定义 手术学是教授外科手术基本操作的一门课程 基本操作内容包括 无菌术 切开 显露 分离 止血 打结 缝合 穿刺等 2 外科手术是外科治疗疾病的一种手段 尽管手术种类繁多 范围 大小复杂程度各异 其基本操作是相同的 尽管目前切割 缝合器械越来越完善 但它不能完全取代基本操作 3 学习内容 树立无菌观念 掌握无菌技术及一切规章制度 认识及正确使用手术器械 学习基本操作 切开 打结 缝合 止血 通过动物体内手术实施 模拟人体手术操作 4 初步了解麻醉记录 手术记录书写 了解临床常见疾病的手术适应证 禁忌证以及操作中注意事项 5 学习方法 预习实习内容 熟悉实习操作方法及步骤 分组进行实习 实习前应有明确分工 通过老师示教或观摩录相带初步了解学习内容和操作方法 分组在动物体内进行操作 术毕书写麻醉单及手术记录 6 注意事项 进入示教室 应穿工作服 带口罩帽子 保持室内安静 禁止大声谈笑或叫喊 禁止讨论与实习无关内容 爱护动物 禁止玩弄虐待动物 应有高度责任心 视动物手术如临床手术 注意保护自己 以免受伤及被污物污染 7 保持室内干净整洁 手术结束后 协助老师送还动物及打扫室内卫生及清洗器械 爱护公物 厉行节约 8 手术人员分工 手术者 主刀 负责手术全过程 术前应掌握病情 第一助手 协助手术者完成手术 如手术者因故离去 应负责完成手术 并负责手术野消毒铺巾 完成手术后 负责伤口的覆盖及包扎 第二助手 主要为显露手术野 传递器械保持手术野清洁整齐 9 视手术大小及具体情况 酌情设第三助手 器械师 负责供给手术所需器械和敷料 术前 术后应认真清点和核对手术器械及敷料数 麻醉师 负责接送病人 实习为取送动物 实施麻醉 并负责手术过程中病人 动物 生命活动的观察和管理 10 巡回护士 负责摆放病人体位 实习为绑缚动物 帮助上台者穿衣 随时供应手术中所需物品 并与器械师一道清点核对手术器械及敷料 术中尽管有明确分工 但应相互帮助 精诚团结 默契配合 以病人为中心共同完成手术 11 外科实习中动物麻醉选择 一 麻醉方法 由于动物不能配合 故动物手术均选用全身麻醉 局麻很少应用 全身麻醉 静脉麻醉吸入麻醉肌肉麻醉腹腔麻醉 12 二 常用麻醉药及共剂量 一 吸入麻醉药 乙醚 氟烷 氨氟醚异氟醚 氧化亚氮 二 静脉麻醉药 1 巴比妥类 巴比妥钠 硫贲妥钠 苯巴比妥钠此药可静脉 肌肉单独应用 也可与其他药会用减轻其副作用 13 2 846 合剂 又名速眠新 由几种镇静剂和麻醉剂混合而成 含有保定宁 氟哌啶醇 是一种安全范围较宽的麻醉复合剂 具有中枢性镇痛 镇静和肌肉松弛作用 可行肌肉 腹腔或静脉注射 均可获满意的麻醉效果 14 3 水合氯醛 属镇静催眠药 可用于静脉注射麻醉 但其具有较大的抑制呼吸和心肌收缩等副作用与硫酸镁或巴比妥钠与酒精合用则可减少其副作用 15 4 化学纯酒精 麻醉效果弱 若使动物昏睡用量大时间长 难掌握故临床极少应用 三 常用麻醉药剂量1 静脉用药 1 1 5 2 5 戊巴比妥钠溶液25 30mg kg 2 2 2 5 硫贲妥钠溶液25mg kg 3 75 医用酒精和30 成巴比妥钠按2 1配制混合液1 4ml kg 4 846 合剂0 2ml kg 16 5 20 水合氯醛30ml10 硫酸镁30ml5 戊巴比妥钠30ml95 乙醇10ml2 腹腔麻醉用药3 5 戊巴比妥钠或硫贲妥钠剂量稍大于静脉用量 3 肌肉麻醉用药与静脉麻醉同 操作更为简便 安全性大 为实习中常用方法 混合1ml kg 17 三 麻醉方法及具体操作 略 详情见实习操作示范 18 外科操作基本原则 19 无菌原则 20 一 概述 人体和周围环境中普遍存在各种微生物 在外科手术 穿刺 换药 插管 注射时必须采取一系列措施 防止微生物通过接触 空气 飞沫进入伤口和组织 否则引起感染 21 无菌术 asepsisfechnique 针对微生物及感染途径所采取的一系列措施 其内容包括灭菌 消毒 操作规则及管理措施 灭菌法 asepsis 将全部活的微生物消灭的方法称灭菌法 常用方法有物理方法 如高温 高压 煮沸 焚烧 和某些化学药品 甲醛 戊二醛 环氧乙烷 22 抗菌法 anfisepsis 又称消毒法 指杀灭病原生物和其他有害微生物 并不要求全部清除和杀灭所有微生物 常用方法为化学方法 23 二 手术用品的无菌处理方法 一 物理灭菌法 其方法的热力 紫外线 放射线 超声波 高频电场 真空 微波等 这里仅讲述热力灭菌 干热灭菌 火焰 焚烧高热空气湿热灭菌 煮沸 高压蒸汽等干热灭菌很少应用 热力灭菌 24 1 高压蒸汽灭菌法 压力 104 0 137 3KPa 15 20lbf in2 温度 121 C 126 C时间 30分钟效果 能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽孢在内的一切微生物 用于消毒的物品 用于耐高温的物品如 金属器械 玻璃制品 糖瓷 敷料 橡胶类制品 25 注意事项 1 包裹不应过大 过紧 一般应小于550cm 33cm 22cm 2 锅用包裹不应摆放太紧 以免妨碍空气透入 3 包内 外 应放指示剂 如硫磺 指示带 4 禁止放入易燃 易爆物 如磺仿 苯类 26 5 瓶内液体消毒应紧扎瓶口 橡皮塞应插针头排气 6 已灭菌物品应注明日期 单独放存 可保存时间为2周 27 2 煮沸灭菌法 温度 100 可加入NaHCO3使之成为2 的盐溶液 不仅可提高水温至105 并能防锈 时间 15 30 可杀灭一般细菌1 2h 3天 可杀灭带芽孢细菌适应消毒物品 金属器械 玻璃制品橡胶类制品 28 注意事项 1 物品应完全浸泡入水中 2 消毒前应擦尽器械表面油脂及脏物 3 严密加盖 消毒时间以水煮沸时开始计时 4 锐利器械不宜煮沸 以免变钝 5 玻璃物品 以纱布包好 放入冷水中逐渐升温 注射器内蕊一定拨出用纱布包好 3 火烧灭菌法 只适用金属器械 消毒物一定要在火焰中部 4 其他 紫外线 电离幅射 用于药品 气体灭菌 29 二 抗菌法 消毒法 1 药物浸泡消毒 适用于锐利器械 内腔镜 特殊材料制成的导管 1 1 1000苯札溴铵Benzallkoniumbromide即新洁尔灭 浸泡30分钟 若在1000ml液体中加入5克亚硝酸钠可防止金属生锈 2 70 乙醇 Alcohol 浸泡30分钟 每周过滤一次 应注意浓度 实际用75 30 3 10 甲醛 浸泡30分钟适用于导尿管塑料类 有机玻璃类 4 1 1000氯乙定 Liquorhibifana 洗必泰浸泡30分钟 作用强于新洁尔灭 5 2 戊二醛水溶液 浸泡30分钟作用强于新洁尔灭 6 器械消毒液 适用于锐利器械及精密仪器消毒 31 R石碳酸20g碳酸氢钠10g甘油266ml95 乙醇26mlaqaad1000ml每周换一次2 注意事项 1 浸泡前 器械应予去污 擦净油脂 2 消毒的药品应全部浸入消毒液中 32 3 剪刀等有轴 关节 的器械 消毒时应将轴节张开 管 瓶类物品的内面亦应浸泡在消毒液中 4 使用前 应将消毒物品用灭菌 盐水冲尽 5 若中途加入其他物品消毒时 应重新计算浸泡时间 33 三 手术人员 病人手术区域的准备 略 四 手术进行中的无菌原则 略 五 手术室的管理和消毒 略 详见教材有关章节 34 无瘤原则 35 一 概述 无瘤原则是指应用各种措施 防止手术操作过程中 离散的癌细胞直接种植或播散 不恰当的外科操作 可以导致癌细胞医源性播散 无瘤原则 即不切割原则和整块切除原则 36 二 侵袭性 创伤性 诊疗操作中无菌原则 穿刺活检 needlebiopsg 有导致针道转移可能 因应慎用 血供丰富的软组织肉瘤不宜穿刺 切除组织活检1 切除部份肿瘤活检 称切取活检 incisionalbiopsy 有导致肿瘤播散 应慎用或不用 37 2 完整切除肿块活检 称切除活检 excisionalbiopsy 切除肿块及其周围正常组织 三 手术进行中无瘤原则不接触的隔离技术 no fouchisolationtechnique 即取活检后应立即更换所有消毒巾 敷料 手套和器械 再进行根治 主要指快速切片活检 38 严格遵循不切割原则及整块切除原则手术操作顺序 1 探查由远及近 2 先结扎进 出血管再分离组织 3 先处理远处淋巴结 再处理近处淋巴结 4 尽量锐性分离 少用钝性分离 采用电刀更好 一者可减少出血 另外高频电刀有杀灭癌细胞功能 39 微创原则 40 手术是外科治疗疾病的要主要手段 它一方面除去疾病 另一方面手术也是一种创伤 给病人带来痛苦 微创原则指手术