外科手术补液分享PPT课件.pptx

外科液体治疗 500mlNS 1500 2000mlGS 30 40ml10 KCl 2020 3 20 1 2020 3 20 2 目的 针对脱水的补液治疗有效循环血量减少所致血流动力学改变的复苏治疗在补充细胞外液及有效循环血量的同时 纠正并发的电解质紊乱 2020 3 20 3 原则 5R 复苏 resuscitation 常规维持 routinemaintenance 纠正失衡 replacement 重分布 redistribution 再评估 reassessment 2020 3 20 4 复苏 液体复苏的临床指征包括 收缩压90次 min毛细血管再充盈时间 2s被动抬腿试验阳性 将平卧病人的腿抬高45 30 90s内血流动力学指标改善 中心静脉压 CVP 4mmHg 2020 3 20 5 液体复苏推荐给予钠浓度130 154mmol L的平衡盐液或胶体液 在15min内快速输注500mL 对于严重脓毒症病人 特别是低蛋白血症时 可考虑使用5 的白蛋白溶液进行扩容治疗 2020 3 20 6 维持 维持性液体治疗即补充病人生理需要量 25 30mL kg d 液体 1mmol kg d 的Na K Cl 50 100g d葡萄糖 对于肥胖病人 应根据实际体重计算 一般不超过3L d 对于心肺功能不全 营养不良或再营养综合征风险病人 可适当减少液体量 如20 25mL kg d 2020 3 20 7 纠正失衡与重分布 在复苏治疗后应再次分析病人的心率 血压 CVP 组织灌注 血乳酸水平 血pH值 碱剩余和尿量等 评估容量状态 2020 3 20 8 对持续接受静脉液体治疗的病人须定期监测 每日评估液体状态 至少每周2次分析实验室指标 出入量和体重 对合并有大量消化液丢失的病人 监测尿钠具有临床价值 尿钠浓度120mmol L 如0 9 NaCl溶液 应注意监测血中Cl 的浓度 防止发生高氯性酸血症 2020 3 20 9 围术期容量状态的评估方法包括病史 体格检查 临床症状和实验室检查等 2020 3 20 10 2020 3 20 11 液体治疗常见并发症 低血容量除大量失血所致的低血容量性休克必须及时补充含有凝血因子的新鲜冰冻血浆及红细胞等血液制品以保障氧供外 大部分休克治疗中平衡盐液应作为液体治疗之基础 并根据病人电解质变化相应调整溶质成分与含量 以纠正继发的水 电解质平衡的紊乱 为了维持胶体渗透压 避免组织水肿 例如肺水肿 应当适量输注胶体液 常见晶胶比例为3 1 2020 3 20 12 肺水肿肺水肿间质期 病人可主诉咳嗽 胸闷及呼吸困难 只表现轻度呼吸浅速 可无啰音 肺水肿液体渗至肺泡后 可出现咳白色或血性泡沫痰 表现为严重的呼吸困难 两肺满布湿啰音 血气分析可示低氧血症加重 甚至出现CO2潴留和混合性酸中毒等 临床治疗可采用吸氧 强心 利尿 2受体激动剂 肾上腺糖皮质激素 减少肺循环血量等方法 必要时应用呼吸机及肾脏替代治疗 临床常见有肺水肿的同时 合并有效循环血量不足的病人 可输入胶体液替代晶体液治疗血容量不足 以减少总液体量的摄入 同时应注重血流动力学的监测与支持 必要时转至ICU治疗 2020 3 20 13 低钠血症短时间内发生严重低钠血症 可致严重脑水肿 产生明显的神经系统症状 亦可出现心律紊乱和难治性低血压 当血清Na 浓度 125 130mmol L时 可表现为恶心 呕吐 不适等症状 当血清Na 浓 115 120mmol L时 可致头痛 嗜睡 抽搐 昏迷 呼吸困难甚至死亡低钠血症可通过限制水入量及输注高渗盐水治疗 通过水的负平衡使血钠浓度上升 另外在允许的范围内尽可能地提高血钠浓度 缓解临床症状 2020 3 20 14 高钠血症高钠血症指血清Na 浓度 145mmol L 并伴有过高的血渗透压 生理盐水中约含154mmol LNa 明显高于人体血浆正常水平 大量输注可致高钠血症 高钠血症可致神经系统症状如肌无力 肌张力增高 腱反射亢进等 尤以下肢偏重 神智由兴奋逐渐转为抑郁 淡漠 可合并有高血压及心功不全症状 持续高钠血症可致抽搐 神志障碍 昏迷甚至死亡 根据病情可通过静脉或口服补充葡萄糖溶液治疗 有缺钾者应注意同时补钾 HES 130 0 4 醋酸平衡盐溶液的Na 浓度 137mmol L 明显低于HES氯化钠注射液 154mmol L 以更加接近生理状态的复方电解质溶液为载体 显著降低了Na 浓度 有助于避免高钠血症的发生 2020 3 20 15 低钾血清K 浓度10mmol h时须进行心脏监护 纠正低钾血症的同时须注意监测尿量并治疗伴随的水电解质及酸碱平衡紊乱 2020 3 20 16 高钾血清K 浓度5 5 7 0mmol L时可致肌肉兴奋性增强 出现轻度震颤及手足感觉异常 血清K 浓度7 0 9 0mmol L时可致肌无力及腱反射减弱或消失 甚至出现迟缓性麻痹 高钾血症还可影响心肌细胞的兴奋 自律与传导 导致心电图异常 与平衡液相比 生理盐水中Cl 浓度高于血浆 更容易导致高钾血症等电解质紊乱根据病情可选用静脉输注葡萄糖酸钙 5 NaHCO3 葡萄糖和胰岛素以及进行透析等方法降低血清K 浓度 2020 3 20 17 代谢性酸中毒轻度代谢性酸中毒无需特殊治疗 补充葡萄糖或生理盐水后多可自行缓解 采用乳酸林格液或醋酸平衡盐溶液作为载体溶液有助于避免高氯性代谢性酸中毒等不良反应 重度病人可输注NaHCO3纠正酸中毒 HES 130 0 4 醋酸平衡盐溶液中的Cl 浓度为110mmol L HES 130 0 4 氯化钠注射液中Cl 浓度为154mmol L 因此 建议使用平衡型HES 130 0 4 替代非平衡的HES 130 0 4 氯化钠注射液 在纠正病人的血容量不足的同时 避免继发代谢性酸中毒的风险 2020 3 20 18 平衡盐液和生理盐水在复苏治疗中的差异 2020 3 20 19 晶体液和胶体液在复苏治疗中的差异 2020 3 20 20 开放性补液或限制性补液治疗 2020 3 20 21 人工胶体在液体复苏治疗中的应用 2020 3 20 22 目标导向液体治疗 goal directedfluidtherapy GDFT 目标导向液体治疗 goal directedfluidtherapy GDFT 指根据病人性别 年龄 体重 疾病特点 术前全身状况和血循环容量状态等指标 采取个体化补液方案 基本原则是按需而入 控制补液总量及补液速度 重视心肺基础性病变 结合术前3d和手术当天病人的症状体征 制定合理的补液方案 目标导向液体治疗的原则是优化心脏前负荷 既维持有效循环血容量 保证微循环灌注和组织氧供 又避免组织水肿 降低并发症发生率 减少住院天数 实施GDFT过程中 需要连续 动