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胸外科围手术期护理概述 心胸外科金正年 1 胸外科疾病包括肺部及胸膜疾病 食管及贲门疾病 纵膈疾病 各种胸外伤等 其中以食管 贲门恶性肿瘤 肺癌及肺大疱多发 外科病人大多需要通过手术治疗 才能达到治愈目的 做好围手术期护理是外科护理工作的中心 2 术前应评估和纠正可能增加手术危险性的生理和心理问题 向病人及家属提供有关手术的目的和注意事项 示教术后有利于病人的运动 制定生活形态改变的调试计划 3 术后要维持各系统的生理功能 减轻疼痛和不舒适 预防术后并发症 提供健康指导 制定并实施出院计划 使病人顺利度过手术期 4 一 术前护理1 心理护理 外科病人除了要承受疾病带来的痛苦外 还要承受 手术 带给他们的压力 他们对麻醉 手术 疼痛 机体毁损 疾病预后及疾病带来的经济 家庭责任 就业等问题 往往感到焦虑 紧张 恐惧 不安 甚至消极 悲观 又由于缺乏医学知识 负性思想活动常占上风 5 1心理护理 国内外大量研究表明 手术病人在围手术期均产生不同程度的心理应激反应 在术前 术中和术后显示不同的特点 且大多数表现得极为严重 从生理学和心理学角度来看 手术越大对功能的损伤就越大 其焦虑程度就越强 而胸外科手术是最重大的手术之一 所以这类患者围手术期普遍存在强烈的心理反应 出现过度的焦虑和恐惧 甚至引起精神系统调节紊乱 出现性格和行为的改变 如紧张 失眠 易怒 烦躁等 6 1心理护理 因此 护理人员应具有高度的责任心和良好的服务态度 耐心做好解释工作 让病人做好心理准备 克服消极的心理反应 正确对待面临的手术 有研究表明 术前针对病人的心理特点进行心理准备 可以有效地减轻病人的应激反应 经过心理准备的病人 焦虑 恐惧 抑郁 疼痛的痛苦程度均有所减轻 术后并发症减少 可增进病人的康复 7 2 戒烟 吸烟的危害1香烟是导致癌症的病因之一 每日吸烟40支以上者肺鳞癌和小细胞癌的发病率是不吸烟者的4 10倍 2吸烟刺激使纤毛柱状上皮逐渐磷化 呼吸道分泌物不易排出 呼吸道抵抗力下降 3吸烟还可以增加术后呼吸道感染 严重吸烟者术后并发症的发生率较非吸烟者高达2 3倍 严重时可导致呼吸衰竭 8 2 戒烟 禁烟有资料表明 术前停止吸烟48小时可减低CO HB含量而改善氧供 停吸烟2周以上可改善分泌物的清除能力 因此对有吸烟史患者解释吸烟对健康和手术的危害 入院时即劝告和监督患者严格禁烟 手术前至少要停止吸烟1 2周 9 3 功能锻炼 3 1呼吸功能锻炼目的 呼吸功能锻炼是为了增加肺活量 提高肺功能 10 3 功能锻炼 常用的方法1深呼吸运动 缩唇慢呼气 每天3 5次 2腹式呼吸 3呼吸功能锻炼器的使用 4吹气球训练 鼓励患者吹气球或酒瓶 每日训练3 5次 11 3 功能锻炼 3 2有效咳嗽 排痰方法训练目的 教会病人用膈肌和辅助肌咳嗽 有效地将痰液排出 减少肺部感染的发生 有利于术后恢复 12 3 功能锻炼 咳痰的方法1爆发性咳嗽咳嗽时先深吸一口气后紧闭声门 随着胸腹肌的突然有力收缩 声门瞬间开放 将气体冲出 2小声咳嗽先一连串的小声咳嗽 将痰液逐渐运动到喉部 再用力咳出 3刺激咳嗽病人取坐位或斜卧位用拇指或食指在吸气终末用力向内压在胸骨柄上窝的气管 并同时向横滑动来刺激气管引起咳嗽反射 13 3 功能锻炼 3 3练习床上大小便 14 4 改善全身营养 部分胸外科病人可因进食困难 或营养消耗过多 或胃肠功能障碍 不能经胃肠道获得机体必要的营养物质 电解质和水分 部分病人有贫血及低蛋白血症 此类病人耐受手术差 术后易发生并发症 影响机体的康复 应予以纠正 术前应指导病人进食高热量 高蛋白 多维生素 易消化的饮食 对食欲差及进食困难者给予静脉补充营养 输入全血或血浆 白蛋白 脂肪乳等 并纠正水 电解质失衡 15 5 控制感染 呼吸道分泌物增多的病人可以影响肺部通气功能与交换功能 严重者可造成呼吸功能不全 组织缺氧 造成对心肌及其他脏器的损害 病人在术前要注意保暖 避免受凉感冒 术前有呼吸道感染者或有其他合并症 应积极治疗 根据药敏试验 规范使用抗生素 口服化痰药物 痰多者给予雾化吸入 每日2 4次 以稀释痰液或减少呼吸道分泌物 促进排痰 16 6 注意口腔卫生 有研究资料认为开胸术后肺炎发生的直接原因是术后呼吸道定植菌增加所导致的 大部分细菌来源于口咽部常住菌 因此术前应保持口腔清洁 积极治疗口腔慢性病灶 术前3d开始先刷牙后再用0 9 盐水100ml加庆大霉素8万U漱口 也可根据口腔pH值选用口腔清洗液 术前做好口腔护理 可有效降低术后肺炎 食管吻合口瘘等并发症的发生 17 7 协助各项检查 胸外科患者的术前检查对手术预期和预防减少术后并发症 降低死亡率 具有无法估量的价值 18 7 协助各项检查 7 1实验室检查常规留取血 尿 粪标本 咳痰的留取痰标本 胸外科疾病的患者老年人多 合并症多 通过常规检查可发现有无营养不良 糖尿病 外周血管病等隐伏性疾病 应积极加以治疗 能够减少胸外科手术的危险性 降低围手术期并发症和死亡率 19 7 协助各项检查 7 2特殊检查必须有一个月内的胸片 CT片 食管及胃的钡餐造影超过3周应予复查 做好常规心电图及肺功能测定以评估心肺功能 肺功能差者应予血气分析 20 8 术前宣教 发放胸外科围手术期指导手册 讲解术前准备的内容 目的 方法 讲解术前禁食 水的时间及意义 讲解麻醉方式与麻醉前用药的目的 讲解术后禁食 进食的时间 种类及注意事项 21 8 术前宣教 讲解术后卧位和早期活动的意义及活动方法 讲解留置各种管道的目的和注意事项 讲解术后可能出现的不适及处理方法 解释主要用药的作用 副作用及注意事项 给予心理护理 缓解病人焦虑 恐惧等不良情绪 22 8 术前宣教 通过以上处理 患者及家属能较好的配合医护人员的治疗和护理 减轻了医护人员的工作量 密切了护患关系 提升了患者的满意度 为病人的顺利康复打下了良好的基础 23 9 术前日准备 备皮 预防伤口感染 1 备皮范围 前至对侧腋前线 后过背正中线2CM 上至锁骨上部 下平脐 并包括同侧腋窝及上臂 24 9 术前日准备 2 备皮方法传统方法 术前一日护士应用剃须刀对患者手术部位进行备皮 循证研究发现 这样的做法皮肤会留下小的破口 容易导致潜在的手术切口部位的感染 原因是 破坏了皮肤定植金葡菌的毛囊 正确方法 清洁局部皮肤即可 非必要备皮时 可采用剪毛 去毛机备皮 应在术前2小时进行 25 9 术前日准备 配血皮试发放手术衣 病人标识带 胸带 术前晚可用镇静药物 以保证充足的睡眠 禁食水手术前12小时禁食 6小时禁水 26 10 术晨护理 术晨测生命体征 按医嘱留置胃管 十二指肠营养管 导尿管 取下眼镜 假牙 首饰等物品 手术衣贴身穿 根据医嘱术前30分注射抗生素及术前针 携带近一个月的胸片 CT片及病历等进手术室 床边备心电监护仪 供氧装置 胃肠减压器 抢救药品及器械等 27 二 术后护理 胸部手术创伤较大 影响呼吸和循环功能 术后必须密切观察病情 及时处理发现的问题 否则可造成严重并发症 影响手术效果 严重者可危及生命 28 1 体位手术后病人在病情稳定后方可送回病房 搬动时应轻移轻放 尤其是全肺切除术病人 以免影响纵膈移位 在未清醒前取平卧位 待清醒及生命体征平稳后改半卧位 以利呼吸运动及胸腔引流 29 2 氧气吸入 胸部手术后均有不同程度的缺氧 返回病房后即鼻塞或面罩供氧 根据血氧饱和度调整氧流量 一般4 6升 分 呼吸平稳在20次 分 可逐渐降低氧流量至2 4升 分 氧流量过大会使呼吸道干燥 妨碍粘液清除并降低肺内巨噬细胞功能 从而增加感染性肺部并发症的危险性 30 3 心电监护 加强术后监护2 4天 监护的目的包括了解患者心肺功能的变化和正确评价各种治疗的效果 返回病房后 应严密观察血压 脉搏 呼吸及氧饱和度的变化 并做好监护记录 还必须做好心律监测 因为开胸术后常会发生心律失常 要做到早发现 早诊断 早处理 31 4 保持呼吸道通畅 呼吸道护理是术后护理的重点 胸部手术后 由于切口疼痛 麻醉药物的影响 气管插管的刺激以及病人不敢咳嗽 使分泌物阻塞在呼吸道内 影响通气及换气功能 病人出现胸闷及呼吸困难 32 4 保持呼吸道通畅 4 1麻醉未清醒前 去枕平卧 头偏向一侧 病情平稳后改半卧位 以利呼吸和排痰 4 2清醒后即鼓励病人主动咳嗽排痰及深呼吸 雾化吸入 2 4次 日 使痰液稀释 易于咳出 盐酸氨溴索为一种近年上市的粘痰稀化剂 研究表明 该药物可刺激肺泡表面活性物质的分泌 修复已损伤的气道粘膜 减轻粘膜水肿 能使痰粘性下降 咳痰量增加 并减轻病人咳痰困难的主观感受 33 4 保持呼吸道通畅 4 3生命体征平卧后 协助患者间断坐起 拍背进行体疗 震动痰液 使易于咳出 也可按压胸骨上窝处气管刺激咳嗽排痰 4 4必要时行鼻导管气管内吸痰 纤支镜吸痰或气管切开吸痰 4 5 严密观察气管位置 如发现气管移位 病人呼吸困难 应立即报告医生 34 5 引流管的护理 5 1胸腔闭式引流的观察和护理剖胸手术后 胸腔原有生理负压消失 几乎均有一定程度的积气 积液和渗血 又可能有肺泡漏气 所以术后常规放置胸腔引流管接水封瓶即胸腔闭式引流 胸腔闭式引流可排除胸膜腔内的积气和积液 恢复和保持胸膜腔内的负压 维持纵隔的正常位置 促使肺膨胀 并可消除死腔 预防感染 所以术后加强对胸腔闭式引流的观察和护理 对维持正常的呼吸循环功能 预防术后并发症 促进病人早日康复均起着十分重要的作用 35 5 1胸腔闭式引流的观察和护理 1 妥善固定引流装置 保持引流管通畅正确连接引流装置 要固定牢靠 切勿漏气 保持引流管通畅 每30分挤压引流管1次 以免管口被血凝块堵塞 如病人发生活动性内出血 应不停的挤压引流管 挤压过程中可引起疼痛 嘱咐患者在挤压时深呼吸 可减轻疼痛 36 5 1胸腔闭式引流的观察和护理 2 增进引流全麻清醒后 待血压 脉搏平稳时取半卧位 以使胸腔内积液下流 有利于引流 术后卧床期间应进行床上活动 经常改变体位 术后早期活动不仅可以预防术后并发症 有利机体康复 而且有利于引流及早期拔管 减轻痛苦 胸部手术后切口疼痛一般都较严重 术后应给予有效镇痛并鼓励病人咳嗽排痰及深呼吸运动 使肺复张 肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出 37 5 1胸腔闭式引流的观察和护理 3 准确观察和记录胸腔引流量和颜色变化正常情况下引流量应 80ml h 开始为血性 逐渐转为浅红色 不易凝血 术后第1天胸液渗出500ml左右属正常范围 若引流量多 血性渗液 100ml h 连续观察5小时无减少趋势或虽经大量输血而休克征象无明显改善或估计胸腔内有大量积血者 应考虑为胸腔内活动性出血立即剖胸止血 此时护士应在病人床旁护理 经常挤压引流管 以免发生堵管现象 38 3 准确观察和记录胸腔引流量和颜色变化 剖胸手术若损伤胸导管及其分支 乳糜液漏至胸膜腔则发生乳糜胸 潜伏期数日至数周不等 术后若患者胸腔引流量异常增多 为乳白色乳糜液 无味 不易凝固 并伴有不同程度的气短 心慌 胸闷 胸痛 心动过速 血压偏低等症状 应考虑乳糜胸的发生 39 5 1胸腔闭式引流的观察和护理 4 观察胸内负压及水柱波动情况正常胸膜腔内压力呈负压 不仅能维持肺的扩张和通气功能 并能促使静脉的向心回流以及维持纵隔的正常位置 水封瓶与病床高低至少相距60cm 水封瓶不宜太小 玻璃管没入水中不宜太浅 以防水封瓶内液体倒吸入胸腔 要经常观察水封瓶玻璃管中的水柱波动 倘若水柱波动消失 患侧呼吸音减弱或出现皮下气肿 应检查引流管是否通畅并及时处理 若水柱波动太大 提示有残腔或肺不张存在 应加强呼吸道处理 40 5 1胸腔闭式引流的观察和护理 5 观察漏气现象剖胸手术后会有气体在胸腔内残留 加上肺叶或肺段切除等造成肺段面漏气 会有气体自引流管溢出 尤其在咳嗽及深呼吸后明显 一般均可自行愈合 若引流管气泡排出不断 可能是手术本身所致或胸腔闭式引流装置有漏气 应立即检查处理 对于有严重漏气现象的病人 不鼓励主动咳嗽排痰 有痰咳出即可 以免肺段面愈合时间延长 不利早期拔管 41 5 1胸腔闭式引流的观察和护理 6 全肺切除术后引流管的护理全肺切除术后置引流管一根 是了解纵隔位置 判断胸腔内压力的标志 可根据情况调节引流管的开闭 应调节水封瓶玻璃管中水柱波动压力在5cm上下 护理重点应观察患者的呼吸情况 有无皮下气肿及气管位置是否居中 要根据气管的位置及患者的具体情况决定放量多少及开放的时间 42 6 全肺切除术后引流管的护理 当发现胸腔内有大量的积气积液 气管向健侧移位 应向医生汇报 并协助开放引流管 排液速度要慢 一次排液量不超过1000ml 密切观察患者的呼吸情况 防止大量放液纵隔突然移位 导致心脏聚停 同时嘱咐病人禁止在此时咳嗽 以免造成纵隔摆动 若气管偏向患侧 应适当延长钳管时间 利用胸腔内的积液量促使气管复位 避免健侧肺过度膨胀 导致气胸和肺大泡发生 同时避免患者突然变换体位 引起纵隔摆动 导致心律失常及其它并发症的发生 43 5 1胸腔闭式引流的观察和护理 7 拔管的护理手术后48 72h 胸腔引流量 100ml 日 色呈淡色血清样 引流管中无气体排出 水封瓶中水柱波动小或固定不动 听诊肺呼吸音清晰 胸部X线示肺复张良好 即可拔除引流管 拔管前嘱咐病人深吸气然后摒住 以免拔管管端损伤肺脏或造成疼痛 拔管后立即用无菌凡士林纱布及多层纱布覆盖伤口 妥善固定包扎 以免气体进入胸腔 拔管后24小时内 应注意观察患者呼吸情况 局部有无渗液 出血 漏气 皮下气肿等 44 5 2胃肠减压的护理 1 维持有效的胃肠减压妥善固定 防止脱管 维持负压8 10kPa 以减轻吻合口的张力 保证吻合口良好血液循环 促进吻合口的愈合 2 每日观察记录引流液量和颜色 引流量大于500ml 日应加用抑制胃酸分泌药物 引流量明显减少要考虑胃管阻塞 可用生理盐水低压冲洗 术后3天如颜色为咖啡色或者暗红色 应考虑胃肠出血 3 保持口腔清洁口腔护理BID 嘱病人唾液 口水等不得咽下 4 必须口服药时 应碾碎调水注入 夹管半小时后继续减压 45 5 3十二指肠营养管的护理 食管癌患者因吞咽困难和癌肿本身的消耗 均表现出不同程度的营养不良 加上手术创伤大 术后禁食时间长 使术后营养不良加重 而营养不良使患者易发生吻合口瘘 切口裂开 免疫功能低下等严重并发症 据国内外学者及临床观察报道 肠内营养对患者胃肠粘膜有保护作用 能促进胃肠蠕动和胃肠消化吸收功能的恢复 提高机体免疫功能 46 5 3十二指肠营养管的护理 食管手术中 将鼻胃管插至十二指肠以下 于术后1 7天经鼻胃管滴入肠内营养液 遵医嘱将瑞素 能全力等营养液用葡萄糖盐水稀释后再加入维生素 氯化钾等 配制成滴注用营养液 使用输液加温器使营养液温度达到38 4o 起始速度为20 30ml min 按患者感觉及耐受程度逐渐加快 在每次滴注前后 均要以20ml温生理盐水冲管 滴注过程中 每4h冲管一次 滴注过程中 要严密观察病情变化 观察患者有无腹胀 腹泻 腹痛及有无肛门排便 排气 注意胃液的颜色和量的变化 若胃肠减压内引出肠内营养液 即立即通知医生 妥善处理 47 5 4留置导尿的护理 保持尿管在位通畅 观察尿液的颜色和量 必要时计24小时引流量 每日更换引流袋 会阴护理BID 48 6 术后有效镇痛 病人开胸术后 由于切口较大 切断肌纤维较多 术后置胸腔引流管刺激肋间神经等多种原因 病人疼痛较为剧烈 常因此全身肌肉紧张限制呼吸 呼吸浅快 较易引起肺不张 肺炎 缺氧和高碳酸血症等并发症 术后及时有效止痛以缓解因疼痛而造成的限制性呼吸及咳嗽 对预防术后并发症是非常重要的 49 6 术后有效镇痛 目前 开胸术后多使用自控式镇痛泵用于硬膜外连续镇痛 使用的药物为曲马多 作用于中枢痛觉神经系统 部分作用于脑或脊髓的吗啡受体 临床剂量不致引起呼吸抑制 不降低肺活量和呼吸频率 对呼吸系疾病者可改善其潮气量 临床观察镇痛泵用于术后镇痛效果良好 维持时间也较长 由于个体差异 效果不佳者 可肌注哌替啶 但镇痛强度小 维持时间较短 50 7 合理饮食 对患者饮食具体指导 增加营养摄入 非食管手术早期宜清淡 易消化的流质 半流质 逐渐增加高蛋白 高热量 高维生素的饮食 同时应注意多进粗纤维饮食 保持大便通畅 食管术后一般胃肠减压4 6天 待拔除胃管后 给实验饮水 过渡到流质 半流质饮食 少量多餐 51 8 早期活动及功能锻炼 术后早期活动有利于整个机体功能的恢复 如防止肺部并发症 促进血液循环 有利于伤口愈合 防止下肢深静脉血栓形成 促进排尿功能的恢复等等 术后1 3天鼓励患者床上活动 定时翻身 预防压疮形成 拔除胸管后 应早期下床活动 以增加肺活量 减少肺部并发症 但避免过度 有心血管疾病患者应慎重 以防意外 鼓励患者做术侧肩关节及手臂的抬举运动 52 9 术后常见并发症的观察和护理 开胸术后并发症多并严重 影响患者的生活质量 甚至危及生命 在护理过程中应早期发现 早期预防 可减少并发症的发生 因此要求护理人员不但要有专科理论基础知识及技能 还要有以人为本的护理观念 尽职尽责 严密观察病情变化 为医生提供充分的诊断依据 采用恰当的护理措施 以促进患者的顺利康复 53 9 术后常见并发症的观察和护理 9 1术后出血术后出血多由于术中止血不彻底 血管结扎线脱落 大量输入库血 凝血功能障碍造成 一般发生在12h内 患者主诉口渴 心悸 呼吸困难 血压下降 心率增快面色口唇苍白 护理人员应严密观察患者的生命体征及引流液的性质 颜色及引流量 以便及早发现 及时处理 54 9 术后常见并发症的观察和护理 9 2脓胸多系术中手术污染所致 支气管胸膜瘘及食管吻合口瘘亦可造成脓胸 患者有高热 胸痛 气促 嗜睡 厌食等 胸腔可抽出浑浊胸腔积液 如发现应及时行胸腔闭式引流术 应用有效抗生素 少量多次输血 并给予高蛋白高热量饮食 55 9 术后常见并发症的观察和护理 9 3肺不张 肺部感染由于术后切口疼痛 不敢用力咳嗽 致支气管内痰液不能有效排出 导致支气管阻塞 肺泡内气体不能呼出而出现肺不张或肺部感染 对此类患者应及早指导患者做深呼吸运动及有效咳嗽排痰 以防止术后因胸式呼吸减弱致低氧血症及无效咳嗽 采取正确卧位 减轻局部切口张力 减轻不适感 减少坠积性肺炎