职工生育保险工作汇报5.13.doc

.XXXXX直职工生育保险有关情况介绍XXXXX工伤生育保险中心2015年4月13日尊敬的XXXX长、XXXX人社厅各位同仁：大家上午好! 下面就交流的提纲，简单介绍一下我们的做法：一、我省生育保险运行情况（一）全省生育保险情况一是参保情况。截至2014年12月底，全省生育保险参保人数达482.8万人，同比增加24.3万人，增幅为5.3%，增速趋缓。2009年-2014年，生育保险参保率逐年上升。将参加城镇职工医疗保险在职职工人数作为生育保险应参保人数，2014年全省生育保险参保率达91.4%。二是基金收支情况。2014年全省生育保险基金收入9.6亿元，比去年同期增收1.6亿元，增幅20%；支出7.6亿元，比去年同期增长1.8亿元，增幅为31%，累计结余13亿元。2014年全省生育保险基金规模持续扩大，基金支出增幅大于基金收入增幅10个百分点。基金当期结余率为21.1%，同比下降7.3个百分点。累计结存可支付月数为21个月，同比下降2个月。三是待遇享受情况。2014年，全省生育保险基金待遇支出中，生育保险津贴支出5.14亿元，占比为67.9%；生育医疗费支出2.37亿元，占总支出的31.2%；计划生育及其他支出0.06亿元，占总支出的0.8%。2014年全省生育保险参保女职工分娩人数66318人，同比增长31.8%。生育保险享受待遇人次为135829人次，同比增长27.7%，其中医疗待遇人次为86857人次，占63.9%；生育津贴待遇人次为48972人次，占36.1%。次均生育津贴9859元/人次，次均生育医疗费3045元/人次。（二）省直生育保险情况一是参保情况。截止2014年底，我省省直生育参保单位为801户。省直生育参保人数为12.32万人（女职工4.32万人），其中：机关1.3万人，事业单位6.0万人，企业5.0万人，其他0.02万人。二是基金收支情况。2014年，我省省直生育保险基金共征收5022.7万元。当期结余1788.7万元，结余率为35.6%。省直生育保险基金共支出3234.0万元。三是待遇享受情况。2014年，我省省直生育医疗费支出939.6万元。其中：产前检查费用162.9万元，分娩医疗费用727.5万元，计划生育医疗费用22.3万元，并发症、合并症医疗费用26.9万元。三级定点医疗机构发生的医疗费用852.8万元，占支出医疗费用90.8%；二级定点医疗机构发生的医疗费用37.8万元，占支出医疗费用4.0%；异地发生的医疗费用49.0万元，占支出医疗费用5.2%。 2014年，我省省直生育保险基金支付生育津贴总额2294.4万元。占基金支出 70.9%。其中分娩津贴2187.7万元，计划生育津贴106.7万元。二、省直经办管理情况（一）生育保险有关政策规定为了落实贯彻中华人民共和国社会保险法，2006年XXX政府制定了XX职工生育保险暂行规定（省政府第195号令），为省直生育保险工作的实施提供了更具体的地方规章。根据中华人民共和国社会保险法和 XX职工生育保险暂行规定（省政府第195号令），我厅先后制定或与省财政厅、卫生厅联合发文，出台了以下行政文件：1.关于驻XXX中央和省属机关、事业单位实施职工生育保险的意见（劳社秘2007276号）2.驻XX中央和省属机关、事业单位职工生育保险医疗费用结算暂行办法（XX人社发20095号）3.关于驻XX中央和省属机关、事业单位实施职工生育保险有关问题的通知（XX医保200815号）（二）生育保险医疗费用的结算方式及定额支付标准制定依据省直生育保险结算方式是；参保职工在定点医疗机构分娩时符合“三个目录”内的费用由定点医疗机构与参保职工据实结算，经办机构与定点医疗按定额结算，定点医疗机构不得将此标准作为与参保职工结算医疗费用的最高限额。2008年省直生育保险开始启动，省医保中心按照厅领导的要求，对周边省份的生育保险政策做了调研，并对生育费用支付规模进行测算，制定了我省省直生育保险定额标准。见下表：省直生育保险医疗费用定额结算标准表单位：元 医院等级结结 算 算 标 项 准 目一级医院二级医院三级医院合计其中合计其中合计其中住院产前检查住院产前检查住院产前检查顺产250019006002800210070031002300800助娩产300024003300260036002800剖宫产450039004800410051004300妊娠3个月以下流产（门诊）120含术前检查费用200含术前检查费用280含术前检查费用妊娠3个月以下流产（住院）400500700妊娠中期住院引产(3个月7个月)80010001200放置（取出）节育环8090100结扎术-12001300复通术-30003500受物价上涨等多种因素的影响，生育医疗费用逐年上涨，参保职工和定点医疗机构都有反响，并且影响了定点医疗机构的积极性。针对这种情况我们经过充分的调研论证，决定对省省直生育保险待遇标准进行调整，并于2014年2月出台了关于调整省直职工生育保险医疗待遇的通知。见下表：XXX直职工生育保险定额结算标准计划调整表分类项目医疗机构等级原结算标准调整后结算标准门诊产前检查一级医院600800二级医院700900三级医院8001000妊娠3个月以下流产一级医院120200二级医院200300三级医院280400放置和取出宫内节育器一级医院80100二级医院90150三级医院100200住院顺产一级医院19002700二级医院21003000三级医院23003300助娩产一级医院24003200二级医院26003500三级医院28003800剖宫产一级医院39004700二级医院41005000三级医院43005300妊娠3个月以下流产一级医院400600二级医院500700三级医院7001000妊娠3-7个月流产一级医院8001200二级医院10001400三级医院12001800结扎术一级医院二级医院12001500三级医院13002000复通术一级医院二级医院30003500三级医院35004000其他1.多胎生育每多生育一个胎儿支付标准增加800元。2.产前检查包括自妊娠16周起至分娩前的产前检查费用。3.分娩的定额标准包括产前检查费用、住院分娩医疗费用。 4.生育当期并发症，合并症；计划生育手术当期并发症，合并症；因宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位，需实施的取出宫内节育器手术的，三个目录内的根据项目据实结算。 5.此标准为省直生育保险经办机构与定点医疗机构结算的定额标准，定点医疗机构不得将此标准作为与参保职工结算医疗费用的最高限额。（三）产前检查支付的范围及标准产前检查的标准是：一级医院：800元。二级医院：900元，三级医院：1000元。按照协议要求，定点医疗机构对每个孕妇，从怀孕到分娩产检次数不低于十次，并且不得少于如下项目：测血压、体重、白带检查、尿常规、血常规、生化全套、心电图、胆酸测定、产前筛查、糖筛、胎心监测、彩超等。（四）对定点医疗机构的管理对定医疗机构的管理全部是协议管理，具体的管理我们都在协议里有明确和详细的要求。和20家的定点医疗机构签定服务协议书，原则上是2年签定一次。基本程序是：1.医疗机构自愿提出申请。2.经中心现场审核合格后。3.签订生育保险服务协议。生育医疗费用的结算与定点医疗机构实时联网结算。（五）生育津贴申报、发放标准及流程 参保单位按0.8%费率缴纳生育保险费享受生育津贴的。职工分娩或流产后，由参保单位或者个人填写XX省直职工生育津贴审批表，携带出院小结和病历原件、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证和结婚证原件和复印件等有关材料，到工伤生育科办理生育津贴申报手续。职工生育津贴的计发标准按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。工伤生育科并根据定点医疗机构的诊断证明核定职工的生育津贴金额。具体流程：一是提出申请材料、二是审核、三是中心审核、四是生育津贴的发放。我们制定了生育保险服务办事指南，对生育分娩、计划生育、异地转院（诊）、生育津贴、职工未就业配偶生育保险业务进行流程化、规范化、标准化，生育津贴一次性按时足额社会化发放。三、存在问题及对策（一）生育保险医疗费用负担较重问题仍然存在。 我省省直生育保险开始启动以来，我们多次通过意见箱、专题调研、座谈会、发放满意度调查表等方法，收集参保人的意见信息，统计发现：由于产妇一次性耗材及新生儿的费用属于 “三个目录”外的项目，导致参保职工个人自付比例较高。另外，转外分娩人员逐年增加，由于政策所限，个人负担仍然较重。(二)进一步探索新的生育保险