早产儿、新生儿肾脏功能特点PPT课件.ppt

黄松明 早产儿 新生儿肾脏功能特点 2019 10 20 南京医科大学教授 博士生导师南京医科大学附属儿童医院院长南京医科大学儿科学院院长中华医学会儿科分会常委中国医师协会儿科医师分会副会长江苏省医学会儿科分委主任委员 江苏省 科教强卫 医学重点学科带头人 儿科学 第8 9版 编委 小儿内科学 第5版 副主编国家自然基金项目5项 省 部级科研项目20余项 发表论文70余篇 SCI论文30余篇2013年度宋庆龄儿科医学奖 省科技进步二等奖3项 三等奖3项 2 2020 3 20 3 2020 3 20 泌尿系统的功能 排泄功能 尿素 有机酸内环境的调节功能 酸 碱 水 电解质内分泌功能 促红细胞生成素EPO1 25二羟骨化醇肾素 前列腺素 激肽释放酶等 4 2020 3 20 5 2020 3 20 尿液形成 滤过 肾小球功能 重吸收和分泌 小管功能 98 的超滤液是被重吸收 6 2020 3 20 K 7 2020 3 20 肾脏的发育35 37d 8 2020 3 20 胎龄36周数量完全功能具备调节力弱贮备力差 9 2020 3 20 生理特点 GFR与成人相比 新生儿1 43 6月1 26 12月3 42周岁与成人相当 10 2020 3 20 新生儿皮质肾小球发育不良 有效滤过面积小心博出量小 动脉血压低 肾灌注不足入球 出球小动脉阻力高肾小球毛细血管通透性低 不能有效清除过多水分和溶质 水肿 GlomerularFilterRate GFR 11 2020 3 20 肾小管重吸收与排泄功能 肾糖阈低易发生糖尿新生儿对钠的调节幅度有限 保钠好 排钠差 在应激状态下 容易发生钠贮留和水肿低体重儿排钠较多 如输入不足 可出现负钠平衡而致低钠血症生后10天以内的新生儿 钾排泄能力较差 故有高钾血症倾向 12 2020 3 20 浓缩和稀释功能 新生儿及幼婴由于髓袢短 尿素形成量少以及ADH分泌不足 浓缩功能差 应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人 但利尿速度慢 大量水负荷或输液过快时易出现水肿 13 2020 3 20 酸碱平衡 新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低 虽能重吸收但易丢失新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H 的能力低 排出可滴定酸的能力有限 调节能力已达上限 病理状态下易发生酸中毒 14 2020 3 20 排尿及尿液特点 93 新生儿在生后24小时内排尿99 新生儿在生后48小时内排尿 正常尿量 一般每小时1 3ml kg少尿 每小时 1 0ml kg无尿 每小时 0 5ml kg 15 2020 3 20 急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 现已被急性肾损伤 acutekidneyinjury AKI 的概念取代是由多种原因引起的短期内肾功能急剧下降或丧失的临床综合征 患儿出现氮质血症 水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状在成人RIFLE标准 risk injury failure loss andend stagerenaldisease 的基础上 儿童AKI的诊断标准为 48小时血肌酐升高绝对值 26 5 mol L 0 3mg dl 或血肌酐较原水平升高 50 99 或尿量减少 尿量 0 5ml kg h 时间超过8h 急性肾衰竭 16 2020 3 20 急性肾损伤 AKI 分期表 17 2020 3 20 新生儿急性肾损伤 229例极低出生体重儿中 18 41例 发生急性肾损伤低出生体重 孕周低 低Apgar评分 气管插管 正性肌力支持有关在急性肾损伤中 42 死亡 非急性肾损伤组死亡率5 急性肾损伤是高死亡率的一个独立因素 KoralkarR AmbalavananN LevitanEB etal Acutekidneyinjuryreducessurvivalinverylowbirthweightinfants PediatrRes 2011 69 354 358 18 2020 3 20 新生儿急性肾损伤 新生儿窒息 Kaur等评价了36例胎龄 34周 1minApgar评分小于7分婴儿轻度窒息9 1 发生急性肾损伤 重度窒息56 发生急性肾损伤 在96h后仍有急性肾损伤者16 6 KaurS JainS SahaA etal Evaluationofglomerularandtubularrenalfunctioninneonateswithbirthasphyxia AnnTropPaediatr 2011 31 129 134 19 2020 3 20 肾前性最常发生在生后48h以内 严重脱水 大量出血 心力衰竭低血压 窒息缺氧 呼吸窘迫综合征 败血症 低体温等引起的血流重新分布正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少应用大剂量血管扩张药致血压降低大剂量血管收缩药 如去甲基肾上腺素 可致肾血管痉挛 20 2020 3 20 肾性肾实质的损伤 肾缺血缺氧 窒息 硬肿面积 50 酸中毒 肾血管畸形肾中毒 肾毒性抗生素 肾损害药物如吲哚美辛 肾毒害产物如血红蛋白尿等其他 双肾不发育 双侧肾囊性病变 新生儿型多囊肾 先天梅毒病 弓形体病 先天性肾病综合征 21 2020 3 20 肾后性 肾盂输尿管连接畸形输尿管受压梗阻尿道畸形 严重后尿道瓣膜等 22 2020 3 20 肾小球滤过功能的指标 血尿素氮 BUN 血肌酐 Scr 内生肌酐清除率 Ccr 23 2020 3 20 内生肌酐清除率推算公式 Schwartz公式GFR K 身长 cm Scr mg dl K为单位体重排尿肌酐的常数 1岁的低体重儿 K值0 33 1岁足月产婴儿0 452 12岁小儿0 55 24 2020 3 20 出生时 新生儿血肌酐反映的是母体血肌酐水平 生后1周下降肌酐通过不成熟的肾小管被动重吸收 在早产儿 由于肾小管的重吸收血肌酐第4天达高峰 新生儿肌酐清除率低估了实际的GFR 尤其是极低出生体重儿血肌酐对较小的GFR变化不敏感单一血肌酐测定不能反映GFR 但反复采血会使新生儿失血过多 在临床上不适宜 血肌酐的局限性 OtukeshH HoseiniR RahimzadehN etal GlomerularFunctioninNeonates IranianJKidDis 2012 6 166 172 25 2020 3 20 足月和极低出生体重新生儿血清肌酐平均值 AvnerEDetal Peaditricnephrology5thEdition 26 2020 3 20 急性肾损伤生物学标志物 急性肾损伤的理想指标 应精确 可靠 易测定 非侵入性 可重复 敏感等特点血肌酐受多种因素影响 特别是新生儿血肌酐反映的是肾功能 而不是损伤 损伤发生后几天血肌酐可能才升高 27 2020 3 20 NGAL NGAL 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 是急性肾损伤后最早表达的蛋白之一肾损伤后2h的血和尿中NGAL与急性肾损伤的严重程度呈正相关血和尿中NGAL可以作为预测急性肾损伤的独立指标和急性肾损伤结局的预测指标 AskenaziDJ MontesantiA HunleyH etal Urinebiomarkerspredictacutekidneyinjuryandmortalityinverylowbirthweightinfants JPediatr 2011 159 907 912 28 2020 3 20 KIM 1 KIM 1 肾损伤分子 是一种跨膜蛋白 缺血或肾毒性所致的急性肾损伤时 近曲小管上皮细胞表达增多尿中KIM 1浓度在发生急性肾损伤后2h上升是诊断早期急性肾损伤的良好指标 AskenaziDJ MontesantiA HunleyH etal Urinebiomarkerspredictacutekidneyinjuryandmortalityinverylowbirthweightinfants JPediatr 2011 159 907 912 29 2020 3 20 IL 18 IL 18是一种促炎因子 尿中的IL 18由近曲小管产生尿IL 18在预测急性肾损伤时比血肌酐上升可提前24h 且不受其他肾脏疾病 如尿路感染 慢性肾病 肾病综合征 肾前性氮质血症影响 尿IL 18在缺血性肾损伤更敏感 而血浆IL 18增高受到许多因素影响 无特异性 AskenaziDJ MontesantiA HunleyH etal Urinebiomarkerspredictacutekidneyinjuryandmortalityinverylowbirthweightinfants JPediatr 2011 159 907 912 30 2020 3 20 胱抑素C CyC是一种蛋白酶抑制剂 所有有核细胞均可产生 可自由通过肾小球 完全由近曲小管代谢与吸收新生儿肾功能指标的优点 不受胆红素 血红蛋白 酮体的影响 不受炎症 肌肉量 性别 年龄及营养状况的影响 不通过胎盘 不受母体的影响 血清胱抑素C水平较血肌酐更好地反映肾脏的成熟度存在以下问题 不成熟肾脏胱抑素C的情况 受降解及近曲小管损伤而变化 31 2020 3 20 急性肾损伤生物学标志物 早产儿的肾小管发育不成熟 直到34周才发育正常 早产儿尿中基础NGAL与胎龄和体重呈负相关肾损伤分子 1 KIM 1 胱抑素C 2微球蛋白受胎龄影响 而IL 18不受影响 RameshG KrawczeskiCD WooJG etClinJAmSocNephrol 2010 5 395 401 LaveryAP Meinzen DerrJK AndersonE etal PediatrRes 2008 64 423 428 32 2020 3 20 诊断及鉴别诊断 估计肌酐清除率 血清肌酐值升高值 尿量 肾前性 肾性 肾后性 肾脏影像学检查 如B超 CT等 病史 尿检 补液试验 利尿试验等 儿科学 第九版 急性肾衰竭的治疗 解除诱因对症治疗透析治疗 34 2020 3 20 解除诱因 肾前性肾衰 补充有效循环血容量注意在败血症 休克时防止向肾性肾衰转变 肾性肾衰 积极治疗原发病避免使用肾毒性物质 第一代头孢 氨基甙类抗生素 非甾体抗炎药 消炎痛等 肾后性肾衰 尽快解除梗阻症状 35 2020 3 20 对症治疗 利尿消肿 速尿 1 2mg kg 次 q6 8h 最大量10mg kg 多巴胺1 3 g kg min 酚妥拉明2 5 g kg min 纠正酸中毒 控制氮质血症 水电解质平衡 高钾 低钠血症的处理 控制感染 36 2020 3 20 处方原则 每天的液体量如何 量出为入 入量 前一天尿量 异常丢失量 不显性失水量 内生水量 不显性失水量 20 30ml kg d 内生水量 10 20ml kg d 异常丢失量 吐 泻 胃肠引流 炎性渗出液 以5 葡萄糖为主 不含钾 钠 体重不增或每日下降10 20g 血钠维持130mmol L 临床无脱水征或水肿 37 2020 3 20 热卡 100kcal kg d 热卡组成 葡萄糖 3g kg d 一般不推荐3g kg d 以上脂肪 占30 脂肪乳剂0 5 2 0g kg d 蛋白质 肾必胺 0 2g kg d 利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸 改善尿毒症症状 改善氮平衡 处方原则 每天的热卡需要量 38 2020 3 20 处方原则 在输液的配方时还要注意哪些 纠正酸中毒 PH 7 25 血HCO3 13mmol L 碳酸氢钠 mmol 24 HCO3 0 6 体重 kg 先给1 3量余量次日视病情而定 高钾血症血钾 6 5mmol L应进行急诊处理并做好透析准备5 碳酸氢钠 高渗葡萄糖 胰岛素 4g 1u 聚磺苯乙烯钠1g kg 透析治疗 低钠血症 39 2020 3 20 处方原则 积极控制感染 约70 病人合并感染 可促组织分解 加重氮质血症 高钾 酸中毒 其中1 3死于感染选择有效无肾毒性抗生素 根据GFR调整剂量 给药间隔CCr40 60ml min药量为正常量75 100 CCr10 40ml min为正常量50 75 CCr 10ml min为正常量25 50 给药量 正常人量 病人CCr 正常人CCr给药间隔 正常用药间隔 正常CCr 病人CCr 40 2020 3 20 透析指征 严重水潴留 有肺水肿 脑水肿的倾向血钾 6 5mmol L或心电图有高钾表现严重酸中毒 血浆HCO3 28 6mmol L 或血肌酐 707 2 mol L 特别是高分解代谢的患儿 41 2020 3 20 早 或 晚 Boumane