第五章-临床诊疗伦理(高职).ppt

第五章临床诊疗伦理 1 开篇案例 死者潘仁松 男 1970年生 生前一直在合肥做蔬菜生意 据潘的妻子张永华介绍 3日凌晨4时许 潘仁松因低血钾症突发 四肢无力 不能走动 便叫来邻居帮忙 立即打的把他送到了安徽省立医院 到达医院时 大约是凌晨4点19分 张永华说 当时接诊医生是杨振宇 我告诉杨医生 病人是低血钾症 去年端午节那天也是因低血钾症到省立医院急诊科就诊的 那次 医生立即给他吊了补钾的水 水吊完后他的病就好了 当天他就回家了 2 但杨医生却置之不理 说要先化验血钾 无奈 我们只能听医生的安排 杨医生让我丈夫到化验室窗口去抽血 当时我丈夫已经瘫在床上了 我请求化验室的医生过来抽血 他们显得十分不情愿 在我们焦急地等待化验结果时 杨医生并没有采取任何抢救措施 当时我丈夫不停地叫心里难受 痛苦万分 我就差没有跪下来请杨医生给我丈夫先补钾 在我们的一再请求下 杨医生才开了一盒氯化钾口服液 5支 我无法打开药液玻璃瓶 请求护士帮忙 护士又是一脸的不乐意 这时 杨医生让我到医院外面去买桔子汁 氯化钾对胃有刺激 用桔子汁伴着喝效果更好 尽管我怀有身孕 行动不便 但考虑到丈夫的病情严重 我还是三步并作两步到外面去买桔子汁 3 深更半夜的 小店都关门了 我敲了好几家的店门 才有一位好心的老板开门出来 等我再返回到急诊室时 杨医生又让我出去买一次性纸杯 等我把一次性纸杯买回来时 已经是凌晨4点45分左右 按照医生要求我给丈夫喝了三支氯化钾 但他一喝下去就吐了 又过了几分钟 杨医生让再喝两支 但由于延误时间 我丈夫已经喝不下去了 到了5点10分 血钾化验结果出来 只有1 07 正常值3 5 5 5 属于严重低血钾症 当医生拿到这一化验结果后 又做了核实确信无疑后 这才采取抢救措施 但为时已晚 几分钟后 我丈夫的四肢乱动 心率失常 生命垂危 不久便离开了人世 4 院方认为 诊治及抢救过程未违反诊疗常规 不存在过错 P68急救工作伦理 争分夺秒 积极抢救 团结协作 勇担风险 仅仅从制度上 技术上考虑没有过错是不够的 人是目的 病人至上 皆如至亲之想 5 第一节临床诊疗伦理概述 6 一 临床诊疗的特点1 诊疗技术的两面性化学药物治疗 手术治疗 诊断技术运用等 需要医务人员谨慎小心 恪守规范 责任心强 P65药物治疗伦理 7 案例2003年6月25日 张老太因病到上海某医院就诊 诊断结果为肺部感染 风心房颤 癫痫 遵照遗嘱服用了苯妥英钠等药物 10天后 患者感到头晕 恶心 时有呕吐 后又出现视物模糊 随转院治疗 被诊断为 药物中毒 系服用苯妥英钠过量所致 另 近年来 我国我国每年约有250万人因药物不良反应致病住院 内地住院患者中年均19 2万人死于药物不良反应 目前儿童先天性聋哑除了遗传因素外 几乎有60 是由于药物中毒所致 问 如何减少 药物中毒 事件的发生以及降低药物副作用所带来的伤害 8 2 工作对象的特殊性3 病人需要的多样性服务对象是具有生理 心理 社会 文化需要的人 需要医务人员及时全力救治 同时予以尊重 理解 照料等 而且 服务对象罹患疾病 遭受痛苦 是人生中脆弱的时候 需要格外的呵护 人民日报 患者有五怕 一怕询问遭冷遇 二怕医生诊病时抽烟 三怕医生嫌麻烦 四怕医生写 天书 五怕医生走后门 9 二 临床诊疗基本原则 10 一 病人至上原则医务人员在诊断手段选择和治疗方案决策时 能以病人为中心 把病人的利益放在第一位 1 病人自主人 病人2 平等待患 11 患者李 女 岁 因胃溃疡合并大出血 由其夫护送到某医院急诊 因夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶 终生不得安宁 尽管医生再三劝她输血治疗 甚至讲不输血会有生命危险 但她仍拒绝输血 此时 患者面色苍白 呼吸急促达 次 分 脉搏快而弱 血压低至 此时 其夫表示同意输血 但患者却用低弱的声音回答 不要违背我的信仰 那么 医生应如何处理 12 选择权转移 监护人一对农村夫妇抱着白喉病患儿来院求治 患儿因呼吸困难 医生决定马上做气管切开 但患儿父母坚决不同意 这时患儿呼吸困难 面部紫绀 生命垂危 医生反复解释劝导 患儿父母拒绝手术签字 不同意气管切开 急诊医生看到患儿病情危急 毅然将患儿抱到手术室 患儿父母不顾一切追到手术室 在这关键时刻 急诊医生以特有的权威劝服了患儿父母 并实施手术 患儿得救 患儿父母给医生下跪致谢 请对此案例进行伦理分析 13 医生的态度可能有四种 哪种是最优的 以监护人的态度为转移 一切听从监护人的意见 免得引来麻烦 向监护人做必要的解释 摆明利害关系 最后听其自然 医生从患儿生命利益出发 果断地替监护人作主 尽职尽责 医生对患儿生命负责 既尊重监护人选择权 又敢于在关键时刻以患儿利益为重而采取行动 14 二 最优化原则疗效最佳 损害最轻 痛苦最小 耗费最少 当你挽救他生命的同时 而又拿走了他维持生活的费用 那有什么意义呢 15 武汉 80元处方 女医生感动中国 武汉市一位社区医生王争艳今年被评为30名 江城好医生 中的一名 这位同济医科大学的毕业生一直谨记一代名医裘法祖上课时说的话 先看病人 再看片子 最后看检查报告 是为上医 25年来 她的平均单张处方不超过80元 至今 她还经常开两毛钱的处方 先看病人 再看片子 最后看检查报告 是为上医 同时看片子和报告 是为中医 只看报告 提笔开药 是为下医 16 三 知情同意原则保证病人 代理人 家属 知情得到病人 代理人 家属 同意特殊情况下的建议与干预 鼠疫 霍乱以及艾滋病患者确诊后 拒绝接受治疗 医务人员应该怎么做 17 对甲类传染病和病原携带者 乙类传染病中的艾滋病人 炭疸中的肺炭疸病人 予以隔离治疗 隔离期限根据医学检查结果确定 拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的 可以由公安部门协助治疗单位采取强制隔离治疗措施 传染病防治法 18 四 保密守信原则1 医疗保密保守病人的秘密 对病人保守秘密2 诚实守信为人真诚 忠诚 信任别人 讲信用 2014年8月 北京市第一中级法院对一起非法买卖人体器官案件作出终审判决 这起被称为全国最大的贩肾案 涉及51枚肾脏 涉案金额1034万余元 令人吃惊的是 除了组织者 中介 掮客之外 更有多名职业医生卷入其中 参与手术 而北京一家三甲医院干脆就是肾脏移植地点 谁为 失信 还债 19 患者孙某 男 岁 单身 近日因大便性状有改变 怀疑自己患胃肠疾患而带着沉重的心情到某医院检查 经直肠镜及组织切片检查 确诊为直肠癌 医生见其精神状态不好 唯恐刺激本人 只对其亲属讲述了病情并决定收入住院作直肠癌根治术 术后 医生将手术情况告知患者 患者十分恼火 要求追究医生的责任 该医生应不应该承担责任 20 你怎么做 患者周某 男 76岁 工人 因患结肠癌在某医院住院手术 术中因血压低需用多巴胺维持 当多巴胺输入30ml时血压回升 小时后血压平稳 140 80mmHJ 医生欲减少多巴胺浓度时 护士发现多巴胺是从硬膜外管输入的 此时多巴胺已进入80ml 64mg 医生得知后 在家属在场的情况下批评了护士 因此家属认为是医疗事故 经有关专家会诊一致认为 从硬膜外管注入多巴胺 对患者不会产生任何不良反应 但药典中尚无多巴胺经硬膜外管注入的使用说明 医患纠纷的发生是因为家属知道了真相 否则可以避免 是否应该告知家属真相呢 如果告知 何时为宜 如果你是主治医生 你怎么做 21 伦理分析 1 差错判定2 知情权3 诚实4 对病人保守秘密 22 你怎么做 患者某医院内科病房 治疗护士误将甲床病人的青霉素注射给乙床 而将乙床病人的庆大霉素注射给甲床病人 当她发现后 心理十分矛盾和紧张 并对乙床病人进行严密观察而没有发现青霉素过敏反应 该护士原想把此事隐瞒下去 但反复思虑还是报告给护士长 同时作了自我检查 请对治疗护士的行为进行伦理分析 假如你是此治疗护士 你怎么做 23 伦理分析 1 差错判定2 审慎3 不伤害4 诚实5 知情同意 24 你怎么做 一位三年级医学生到某教学医院实习 带实习生的老师告诉他在病人面前一律自称大夫 某天查房之后 一位病人对这位实习生说 今天我真幸运没有遇到实习生来实习 我决不允许一个实习生来给我检查治疗 你是实习生 隔天 恰好要给这个病人做检查 你怎么做 25 伦理分析 1 病人义务2 知情同意3 诚实4 病人自主5 自觉进取 26 第二节临床诊断伦理 诊断是治疗的前提 正确与否将直接影响到治疗的正确性与治疗效果 一 问诊伦理 27 二 体检伦理 1 尊重 体贴患者2 细致耐心 认真负责3 隐私部位检查的特殊要求 28 矛盾 病人希望尽量少受打扰青年医务人员希望多积累经验 29 三 辅助检查伦理 1 检查的必要性2 过硬的技术水平3 高度的责任心 30 矛盾 病人检查费用的多少与医院 医务人员收入的多少成正比 31 第三节临床治疗伦理 一 药物治疗伦理二 手术治疗伦理三 心理治疗伦理四 急救工作伦理 32 2 关心体贴 减少痛苦医生要关心体贴患者 减少患者的痛苦 医生检查时动作要敏捷 手法要轻柔 33 三 尊重患者 心正无私医生在体格检查时思想集中 根据专业的界限依次暴露和检查一定的部位 在检查异性 畸形患者时态度要庄重 如患者不合作或拒绝检查时也不要勉强 对异性患者体检要有第三者在场 34 三 辅助检查的道德要求1 根据病情需要 目的纯正简单检查就能解决问题的 就不要做复杂而危险的检查 少数几项检查能说明问题的 就不要做更多的检查 35 2 知情同意 尽职尽责医生一定要向患者或家属讲清楚检查的目的和意义 让其理解并表示同意再行检查 36 3 综合分析 切忌片面为了避免辅助检查的局限性 必须将辅助检查的结果同病史 体格检查的资料一起综合分析 才能作出正确的诊断 切忌片面夸大辅助检查的诊断价值 37 4 密切联系 加强合作临床医生与医技人员既要承认对方工作的独立性和重要性 又要相互协作 共同完成对患者的诊断任务 如果出现辅助检查与临床检查不一致的地方 双方应主动协商探讨 如果出现分歧 则应通过沟通达成共识 以便更好地为患者服务 38 第三节疾病治疗中的伦理 39 一 医源性疾病与临床诊疗 一 医源性疾病的定义医源性疾病 iatrogenicdisease 指在诊治或预防疾病过程中 由于医护人员各种言行 措施不当而造成不利于患者身心健康的疾病 40 四环素牙 41 反应停事件上世纪60年代前后 欧美至少15个国家的医生都在使用这种药治疗妇女妊娠反应 很多人吃药后恶心等症状得到明显改善 它成了 孕妇的理想选择 当时广告用语 仅在联邦德国就有近100万人服用过 反应停 每月销量达到1吨的水平 42 但随即而来的是 许多新出生的婴儿都是短肢畸形 形同海豹 被称为 海豹肢畸形 1961年 这种症状终于被证实是孕妇服用 反应停 所导致的 受其影响的婴儿已多达1 2万名 经过媒体的进一步披露 人们才发现 这起丑闻的产生是因为在 反应停 出售之前 有关机构并未仔细检验其可能产生的副作用 记者的发现震惊了世界 引起了公众的极大愤怒 并最终迫使销售者支付了赔偿 43 二 医源性疾病的种类1 药物性医源性疾病据WHO统计 全世界每年死亡的病例中 约25 死于药源性疾病 副作用 毒性反应 过敏性反应 二重感染 致畸 致癌 致突变 药物依赖性 44 2 手术性医源性疾病出血 伤害神经 损伤脏器 突然死亡严重的并发症 合并感染 45 3 输血性医源性疾病 46 4 感染性医源性疾病医源性感染是指在医学服务中 因病原体传播引起的感染 凡是在医疗 护理 预防过程中由于所用医疗器械 设备 药物 制剂 卫生材料 医务人员手或提供医学服务的环境污染导致的感染 均应称为医源性感染 47 48 4 医源性疾病的病因 1 医者方面医务人员医德素质差 不负责任 用错药 打错针 开错刀 医术不佳 违反操作规程 误诊误治等 49 2 患者方面患者不配合医生的诊治工作 3 社会及经济源性原因政府投入不足 医疗管理混乱 非法行医事件频发 一些医疗机构以经济利益为办院的唯一目的等 50 51 52 二 药物治疗的伦理要求 药物治疗伦理是医学伦理学原则的具体运用 也是医务人员在实施药物治疗过程中应遵循的准则 案例二战后 随着新药的不断涌现 化学药物的毒副作用日益明显 比较大的药物性灾难就发生了30多起 最严重的是镇静药 反应停 大量使用导致大量新生儿畸形 近年来 因中草药使用不当引起中毒 死亡的时间也时有所闻 这些药源性疾病被人们成为 医药进步的疾病 53 减肥药奥利司他可能引起严重肝损害2011 03 10来源 健康报 近日 国家食品药品监督管理局发布第36期药品不良反应信息通报 提醒医务工作者 药品生产经营企业以及公众警惕奥利司他可能引起严重肝损害的风险 奥利司他在我国作为非处方药管理 用于肥胖或体重超重患者的治疗 截至去年12月31日 国家药品不良反应监测中心收到有关奥利司他的不良反应报告病例120余例 主要不良反应表现为便秘 腹痛 腹泻 头晕 月经紊乱 皮疹等 其中肝胆系统损害6例 该局提醒消费者 奥利司他仅适用于肥胖或体重超重患者 服用药品时应结合低热量饮食和充分的运动 当出现说明书中描述的肝损害及其他严重不良反应的相关症状时 应及时就医 54 世界卫生组织推荐的抗生素院内使用率为30 欧美发达国家的使用率仅为22 25 但我国住院患者的抗生素使用率高达80 其中广谱抗生素和联合使用的占到58 且半数以上为多种抗生素合用 预防性用药占抗生素使用的1 3 术后预防性用药高达93 4 门诊感冒患者约有75 应用抗生素 外科手术则高达95 据调查 中国真正需要使用抗生素的病人不到20 80 以上属于滥用抗生素 凡超时 超量 不对症使用或未严格规范使用抗生素 都属于抗生素滥用 这其中既有医生用药习惯问题 也有医学知识普及不够的原因 一些医生和患者迷信抗生素 将其视为万能药 甚至很多患者认为 不给用抗生素就不算治疗 滥用抗生素催生 集体耐药族 北京日报2010 7 29 滥用抗生素 55 一 对症用药 剂量安全 了解药物的性能 诊断明确 选择适当的药物 第一 选准适应症 第二 掌握剂量和疗程 第三 把握差异 因人施治 56 二 合理配伍 细致观察医务人员首先要掌握药物的配伍禁忌 其次要限制药物种类随病情变化调整药物种类 剂量 57 三 节约费用 公正分配医生应在确保疗效的前提下尽量节约患者的药费 不开 大处方 58 四 严守法规 接受监督对于毒 麻 精神类药品的使用 严格按照国家有关规定执行 坚决抵制使用假 劣 变质 过期的药品 59 案例2 田婆婆 湿疹膏 假药弄烂幼儿全身健康活泼的孩子由于使用了田婆婆洗灸堂的 湿疹膏 而全身长脓包溃烂 这些没有厂名 厂址和药品批准文号的药却宣称能够治疗多种疾病 湿疹膏 生产厂家成都碧欧思科技发展有限公司并没有生产药品的资质 该公司总裁赵剑告诉记者 他们在药材市场买来药草 然后自己磨后制成药 每个月要为田婆婆洗灸堂生产两万包药 仅仅靠向加盟商卖药 田婆婆洗灸堂每年就净赚五六百万元 目前 当地有关部门已经调查认证这个田婆婆洗灸堂所用的产品是三无产品 田婆婆洗灸堂所销售假药 并将追究责任 60 二 手术治疗的伦理要求手术治疗的伦理要求包括术前 术中 术后三个方面 61 1 术前准备的伦理要求 1 严格掌握手术适应证 手术动机正确 保证手术确实需要 宋国宾提出手术决定原则 非必要时不做手术 无把握时不做手术 患者不承诺时不做手术 阑尾炎手术适应症是阑尾化脓 穿孔等等 单纯性阑尾炎一般可以保守治疗痊愈 62 2 要遵循知情同意原则必须得到患者及其家属的真正理解和同意 63 3 要认真制定手术方案安全可靠的手术方案 充分考虑麻醉和手术中可能发生的意外 并制定出相应的对策 最适合病情 损伤最小而疗效最好 64 例如 乳腺良性肿瘤切除 可以在局麻下进行微创旋切手术 以避免造成大的手术疤痕 如果是早期乳腺癌患者 在条件许可情况下给病人提供几种手术方案 乳腺癌经典根治术 改良根治术或保乳手术 并与患者本人讨论各种术式的利弊 鼓励患者参与手术方案的选择 65 4 帮助患者做好术前准备 66 2 术中 术后的伦理要求 1 关心患者 体贴入微 2 态度严肃 作风严谨 3 精诚团结 密切协作 4 严密观察 勤于护理 5 减轻痛苦 加速康复 67 四 心理疗法的伦理要求 心理疗法是康复方法之一 用心理学方法 通过语言或非语言因素 对患者进行训练 教育和治疗 用以减轻或消除身体症状 改善心理精神状态 适应家庭 社会和工作环境 包括 心理咨询 支持性心理治疗 领悟治疗或说理治疗 信念治疗 放松治疗 系统脱敏治疗 行为治疗 集体治疗等 68 一 要掌握和运用心理治疗的知识 技巧开导患者 二 要有同情 帮助患者的诚意 三 要以健康 稳定的心理状态去影响和帮助患者 69 四 要保守患者的秘密于隐私 五 要重视环境对患者心理的影响 70 五 康复治疗的伦理要求 康复治疗 rehabilitationtreatmen rehabilitationcare 是康复医学的重要内容 是使病 伤 残者身心健康与功能恢复的重要手段 也是病 伤残综合治疗的一个组成部分 康复治疗常与药物疗法 手术疗法等临床治疗综合进行 71 一 理解与尊重疾病会带来心理问题 如自卑 孤独 悲观 失望等 医务人员要理解和同情他们 绝不讥笑和伤害他们的自尊 72 二 关怀与帮助 三 团结与协助 73 六 饮食营养治疗的伦理要求 饮食营养治疗是根据诊疗疾病的需要 合理调配食物中所含有的营养素以及采用科学的烹调方法 使其在疾病治疗中起到辅助作用的一种疗法 74 一 保证饮食营养的科学性和安全性 二 创造良好的进餐环境和条件 三 尽量满足患者的饮食习惯和营养需求 75 第四节急诊 会诊 转诊中的伦理要求 76 一 急诊的伦理要求 一 急诊工作的特点危重 急症患者的抢救是临床工作的重要内容 1 随机性强 2 时间性强 3 变化性快 4 协作性强 77 二 医务人员急诊的伦理要求 1 常备不懈 随时应诊 2 争分夺秒 积极救治 3 技术精湛 果断处置 4 满腔热情 心理治疗 5 勇胆风险 团结协作 78 二 会诊的伦理要求 会诊是一个医学术语 指几个医生共同诊断疑难病症 79 1 热情诚恳 态度谦虚 2 相互尊重 认真负责 3 亲自主持 认真实施 4 虚心学习 善于思考 80 三 转诊的伦理要求 医疗预防机构根据病情需要 将本单位诊疗的病人转到另一个医疗预防机构诊疗或处理的一种制度 转诊包括转院 专科和医生的更替 81 一 转院中的伦理要求 1 量力而行 及时转诊 2 转运患者 确保安全 3 首诊负责 强化责任 82 二 转科中的伦理要求 1 合理确定转科 2 热情接受 83 三 医生更替中的伦理要求 1 更替医生理由正当 2 离任医生正确对待 3 接诊医生尊重前任 84 病人孙某 女 9岁 因颈部包块来院就诊 经认真检查确诊为甲状腺癌 并有颈淋巴结转移 经周密考虑 医生同孙母谈了如下内容 根据病人所患