早期干预--持久达标PPT课件.ppt

早期干预持久达标 北京协和医院内分泌科肖新华 1 23 0M36 2M 57 0 14 2M26 2M 85 48 4M58 6M 21 43 0M75 8M 79 7 1M15 0M 111 39 3M81 6M 10 M million AFR Africa NA NorthAmerica EUR Europe SACA SouthandCentralAmerica EMME EasternMediterraneanandMiddleEast SEA South EastAsia WP WesternPacificDiabetesAtlasCommittee DiabetesAtlas2ndEdition IDF2003 糖尿病全球流行状况预测 2003 2025 World2003 194M2025 333M 72 AFR NA SACA EUR SEA WP 19 2M39 4M 105 EMME 20032025 2 全球糖尿病流行状况预测 2003 2025 3 0 2 5 5 0 7 5 10 0 患者报告 百分比 糖尿病患者 普通人群 日常活动 疼痛 不适 焦虑 抑郁 与普通人群相比有意义 糖尿病患者的生活质量下降 WilliamsR etal Thetruecostsoftype2diabetesintheUK FindingsfromT2ARDISandCODE 2UK 2002 DepartmentofHealth HealthSurveyforEngland1996 London HMSO 1997 4 0 5 10 15 20 25 30 35 对照 糖尿病 2 5倍 2 2倍 2 1倍 WhitehallStudy 死亡率 死亡 1 000病人年 ParisProspectiveStudy HelsinkiPolicemenStudy 糖尿病患者中的死亡率加倍 BalkauB etal Lancet1997 350 1680 5 间接费用 直接费用 每年费用 十亿美元 0 20 40 60 80 100 120 19871 19922 19973 98 92 20 以上为对美国所进行的评估 年 20024 132 140 糖尿病带来的经济负担在不断上升 1HuseDM etal JAMA1989 262 2708 2713 2JavittJC26 917 932 6 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 5 45 无并发症 46 7 人均直接医疗成本的均数 千元 仅有微血管并发症 仅有大血管并发症 微 大血管并发症 22 3 13 3 17 7 40 35 30 25 20 15 10 5 0 患者 直接医疗成本 RMB 患者比例 3 726 11 842 15 373 38 580 2 18 3 13 9 35 与无并发症相比 成本上升的倍数 TangLetal ChinaDiabeticJournal2003 11 238 41 糖尿病并发症所引起的代价非常巨大 CODIC 1研究 7 微血管并发症 大血管并发症 HbA1C 37 14 HbA1C的下降可减少并发症的风险 疾病相关的死亡 21 1 StrattonIM etal BMJ2000 321 405 412 8 中国血糖持久控制现状不佳仅11 5 的患者HbA1C达标 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 2003年 9 IDFDiabetesAtlas2003 确诊的糖尿病 IGTIFG未诊断的糖尿病 10 IGT转变成糖尿病20031600 3100万 年20252400 4700万 年 2003 2025年全球范围内IGT患者显著上升 11 延缓2型糖尿病的发生 预防IGT向T2DM进展 生活方式干预中国大庆研究芬兰糖尿病预防研究 FDPS 美国糖尿病预防项目 DPP 降糖药物干预二甲双胍 美国糖尿病预防项目 DPP 阿卡波糖 STOP NIDDM研究曲格列酮 TRIPOD研究罗格列酮 DREAM研究 最新 12 芬兰糖尿病预防研究 干预组降低58 糖尿病发病危险 累积无糖尿病比例 13 美国糖尿病预防项目 0 1 2 3 4 0 10 20 30 40 安慰剂 n 1082 强化生活方式 n 1079 研究年数 糖尿病累积发生率 强化生活方式 安慰剂 危险性下降 58 14 安慰剂 n 1082 二甲双胍850mgbid n 1073 p 0 001vs 安慰剂 强化生活方式 n 1079 p 0 001vs 二甲双胍 p 0 001vs 安慰剂 二甲双胍 美国糖尿病预防项目 1 危险性下降二甲双胍下降31 强化生活方式干预下降58 0 1 2 3 4 0 10 20 30 40 随机化后时间 年 累积发生率 TheDPPResearchGroup NEJM346 393 403 2002 15 调整RR 0 75 0 63 0 90 糖尿病发生危险下降25 口服降糖药干预2型糖尿病发病的主要研究 阿卡波糖 STOP NIDDM研究 Jean LouisChiassonet Lancet2002 359 2072 77 16 曲格列酮在本研究中下降2型糖尿病发生危险56 且该作用在停止使用药物8月后仍存在 糖尿病发生率 0 5 0 6 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 随机后时间 月 10 0 20 30 40 50 60 安慰剂 曲格列酮 400mg day BuchananTA etal Diabetes2002 51 2796 2803 曲格列酮已下市 口服降糖药干预2型糖尿病发病的主要研究 曲格列酮 TRIPOD研究 17 胰岛素增敏剂 新发糖尿病 DPP Diabetes2005 1150 Median 0 9yrs N Trog 585HR 0 25 95 CI0 14 0 43 Median 30mo N Trog 133HR 0 45 95 CI0 25 0 83 Buchananetal Diabetes2002 2796 18 马来酸罗格列酮 文迪雅 DREAM研究 1 60 累积发生率 中国尚未批准文迪雅在IGT或IFG患者中的使用 TheDREAM DiabetesREductionAssessmentwithramiprilandrosiglitazoneMedication TrialInvestigators Lancet 2006Nov18 368 9549 1770 19 0 03 0 0002 0 009 0 0004 0 002 P值 总体数值 罗格列酮好 安慰剂好 马来酸罗格列酮 文迪雅 DREAM研究 2 主要终点在各亚组中的情况 20 HR1 83 P 0 0001 HR0 38 P 0 0001 罗格列酮 安慰剂 口服降糖药干预2型糖尿病发病的主要研究 马来酸罗格列酮 文迪雅 DREAM研究 3 中国尚未批准文迪雅在IGT或IFG患者中的使用 TheDREAM DiabetesREductionAssessmentwithramiprilandrosiglitazoneMedication TrialInvestigators Lancet 2006Nov18 368 9549 1770 HR1 71 P 0 0001 21 对血糖的影响HR1 71 P 0 0001 HR1 83 P 0 0001 HR0 38 P 0 0001 罗给列酮 安慰剂 马来酸罗格列酮 文迪雅 DREAM研究 3 中国尚未批准文迪雅在IGT或IFG患者中的使用 TheDREAM DiabetesREductionAssessmentwithramiprilandrosiglitazoneMedication TrialInvestigators Lancet 2006Nov18 368 9549 1770 22 2006ADA指南对预防2型糖尿病的建议 对于患糖尿病的高危人群应使之认识到适度减轻体重的益处并参加规律的运动锻炼 A 对心血管危险性因素 如吸烟 高血压和血脂紊乱等 密切关注并给予适当的治疗 A 对糖尿病前期的个体应每1 2年进行糖尿病监测 E 不建议常规使用药物治疗 除非了解其药物经济效益 E AMERICANDIABETESASSOCIATIONStandardsofMedicalCareinDiabetes 2006 DIABETESCARE VOLUME29 SUPPLEMENT1 JANUARY2006 23 IDFDiabetesAtlas2003 确诊的糖尿病 IGTIFG未诊断的糖尿病 24 与糖尿病相关的死亡 21 心脏病 14 截肢或致命性外周血管疾病 43 12 卒中 HbA1c 1 微血管并发症 如肾病和失明 37 降低HbA1C与降低并发症的风险密切相关 StrattonIM etal UKPDS35 BMJ 2000 321 405 12 25 2型糖尿病诊断时 50 的患者已经有并发症1超过50 的 细胞失去功能2现今的治疗 2 3的患者HbA1C不达标3 4 有必要对2型糖尿病进行早期强化治疗 1UKPDSGroup Diabetologia1991 34 877 890 2HolmanRR DiabetesResClinPrac1998 40 Suppl S21 S25 3SaydahSH etal JAMA2004 291 335 342 4LieblA etal Diabetologia2002 45 S23 S28 5TurnerRC etal JAMA1999 281 2005 2012 26 更早的治疗达标最小剂量的联合应用几种药物 而不是使用单一的药物剂量递增 将会减少副作用可以使不同的口服降糖药作用得以互补可延缓疾病的进展多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗血糖 早期联合治疗的潜在益处 UKPDS研究中 仅近25 的患者接受单药治疗9年后血糖达标 其余的均需要联合药物治疗 27 药物联合治疗的理想组成是什么 全球专家共识建议 AgentB AgentA 选用不同作用机制的口服抗糖尿病药物来进行联合治疗 改善血糖治疗 DelPratoS etal IntJClinPract2005 59 1345 1355 28 选用口服降糖药 作用机制 葡萄糖输出 胰岛素抵抗 双胍类 胰岛素分泌 磺脲类 氯茴苯酸类 碳水化合物分解 吸收 糖苷酶抑制剂 胰岛素抵抗 噻唑烷二酮 1KobayashiM DiabetesObesMetab1999 1 Suppl 1 S32 S40 2NattrassM13 309 329 29 口服降糖药的选择 以胰岛素抵抗和 细胞功能衰竭为靶点 30 胰岛素抵抗和 细胞功能衰竭是2型糖尿病的关键缺陷 胰岛素抵抗 遗传易感性 肥胖 西化的生活方式 2型糖尿病 细胞功能衰竭 RhodesCJ32 Suppl 3 3 13 31 噻唑烷二酮降低HbA1 的双重作用 HbA1c LebovitzHE etal JClinEndocrinolMetab2001 86 280 288 胰岛素抵抗 细胞功能衰竭 32 罗格列酮 二甲双胍和格列本脲单药治疗长期控制血糖的比较 33 UKPDS显示 随着2型糖尿病的进展 传统单药治疗无法持久控制HbA1C UKPDSGroup UKPDS34 Lancet1998 352 854 65 当FPG 15mmol 或出现高血糖症状即更换治疗 34 胰岛素敏感性有所降低但尚平稳 UKPDS16 Diabetes1995 44 1249 58 非超重患者 超重患者 二甲双胍 磺脲 随机化后年数 35 细胞功能进行性下降 UKPDS16 Diabetes1995 44 1249 58 非超重患者 超重患者 二甲双胍 磺脲 随机化后年数 36 在2型糖尿病中降低血糖增加胰岛素敏感性在高危人群中预防和延缓糖尿病保护 细胞功能 噻唑烷二酮类药物的特点 37 ADiabetesOutcomesProgressionTrial ADOPT研究为全球多中心 长期 双盲 随机临床试验以评价噻唑烷二酮类药物 罗格列酮 是否能比二甲双胍及磺脲类药物 格列本脲 提供更持久更安全的血糖控制 38 新诊断的2型糖尿病患者 3年 未使用过任何治疗糖尿病的药物男女不限年龄30 75岁经过4周导入期后 随机化前空腹血糖水平为126 180mg dL 7 10mmol L 研究对象的入选标准 39 基线特征 40 单药治疗失败累积发生率 FPG 180mg dl 时间 年 0 1 2 3 4 5 Percent 0 10 20 30 40 格列本脲 二甲双胍 罗格列酮 马来酸罗格列酮vs二甲双胍降低32 单药治疗失败风险 P 0 001马来酸罗格列酮vs格列本脲降低63 单药治疗失败风险 P 0 001 10781076958 120712051114 139313971337 957950781 844818617 324311218 病例数罗格列酮二甲双胍格列本脲 KahnSE HaffnerSM HeiseMA etal Glycemicdurabilityofrosiglitazone metformin orglyburidemonotherapy NEnglJMed2006 355 2427 43 41 基线FPG 140mg dl的患者FPG 140mg dl的累积发生率 时间 年 0 1 2 3 4 5 Percent 0 10 20 30 40 格列本脲 二甲双胍 罗格列酮 罗格列酮vs二甲双胍降低36 危险 P 0 002罗格列酮vs格列本脲降低62 危险 P 0 001 393403343 445456412 511520480 351348264 295296200 10711263 病例数罗格列酮二甲双胍格列本脲 42 空腹血糖控制水平 看变化趋势 罗格列酮vs二甲双胍 9 8 12 7to 7 0 P 0 001罗格列酮vs格列本脲 17 4 20 4to 14 5 P 0 001 格列本脲 二甲双胍 罗格列酮 43 0 1 2 3 4 5 时间 年 0 6 0 8 0 7 0 6 5 7 5 罗格列酮 格列本脲 二甲双胍 马来酸罗格列酮vs二甲双胍 0 13 0 22to 0 05 P 0 002马来酸罗格列酮vs格列本脲 0 42 0 50to 0 33 P 0 001 ADOPT研究显示在新诊断2型糖尿病患者中 文迪雅 单药维持血糖达标更持久 HbA1C KahnSE HaffnerSM HeiseMA etal Glycemicdurabilityofrosiglitazone metformin orglyburidemonotherapy NEnglJMed2006 355 2427 43 44 HbA1c控制水平 0 6 0 8 0 7 0 6 5 7 5 罗格列酮 格列本脲 二甲双胍 罗格列酮vs二甲双胍 0 13 0 22to 0 05 P 0 002罗格列酮vs格列本脲 0 42 0 50to 0 33 P 0 001 年 45 ADOPT研究显示在新诊断2型糖尿病患者中 文迪雅 单药维持血糖达标更持久 马来酸罗格列酮 0 20 40 60 二甲双胍 格列本脲 月 57月 45月 33月 HbA1C 7 平均时间 KahnSE HaffnerSM HeiseMA etal Glycemicdurabilityofrosiglitazone metformin orglyburidemonotherapy NEnglJMed2006 355 2427 43 46 胰岛素敏感性 罗格列酮 格列本脲 二甲双胍 时间 年 罗格列酮vs二甲双胍12 6 P 0 001罗格列酮vs格列本脲41 2 P 0 001 47 细胞功能 罗格列酮 格列本脲 二甲双胍 时间 年 罗格列酮vs二甲双胍5 8 P 0 003罗格列酮vs格列本脲 0 8 P 0 67 48 马来酸罗格列酮 文迪雅 马来酸罗格列酮 格列本脲 二甲双胍 马来酸罗格列酮vs二甲双胍12 6 P 0 001罗格列酮vs格列本脲41 2 P 0 001 KahnSE HaffnerSM HeiseMA etal Glycemicdurabilityofrosiglitazone metformin orglyburidemonotherapy NEnglJMed2006 355 2427 43 马来酸罗格列酮vs二甲双胍5 8 P 0 003罗格列酮vs格列本脲 0 8 P 0 67 ADOPT研究显示文迪雅 可显著提高胰岛素敏感性 优于二甲双胍和磺脲类药物 延缓 细胞功能减退 49 120100806040200 NGT IGT PimaIndiansb细胞功能比较 调整及不调整胰岛素抵抗 Homa b 108 100 调整前调整后 89 100 50 ADOPT研究显示文迪雅 可显著提高胰岛素敏感性 优于二甲双胍和磺脲类药物 延缓 细胞功能减退 马来酸罗格列酮 格列本脲 二甲双胍 马来酸罗格列酮vs二甲双胍12 6 P 0 001罗格列酮vs格列本脲41 2 P 0 001 KahnSE HaffnerSM HeiseMA etal Glycemicdurabilityofrosiglitazone metformin orglyburidemonotherapy NEnglJMed2006 355 2427 43 马来酸罗格列酮vs二甲双胍5 8 P 0 003罗格列酮vs格列本脲 0 8 P 0 67 51 文迪雅直击病因 因而实现长期控制血糖 文迪雅保护 细胞功能最强 年下降率 95 CI 文迪雅2 0 二甲双胍3 1 格列本脲6 1 文迪雅vs二甲双胍P 0 02文迪雅vs格列本脲P 0 001 ADOPT研究告诉我们什么 起始单用噻唑烷二酮类药物 罗格列酮 延缓高血糖状态进一步恶化的作用是否优于二甲双胍和磺脲类药物 答案当然是肯定的 53 起始单用罗格列酮延缓高血糖状态的恶化优于二甲双胍或磺脲类药物 表现在 FPG 180mg dl的患者少FPG 140mg dl的患者少HbA1c 7 的患者少 对血糖的作用 54 临床意义 2型糖尿病患者高血糖状态的进行性恶化是可以被延缓的由于罗格列酮对于胰岛素敏感和 细胞功能可能有正向的作用 因此罗格列酮是延缓高血糖状态恶化最有效的药物2型糖尿病患者应早期使用罗格列酮而非格列本脲在2型糖尿病患者中起始单用罗格列酮需要全面评价其有效性 不良事件和成本效益 55 尽早联合应用文迪雅 SU RESULT研究 意向性治疗人群 老年2型糖尿病患者 60岁 RosenstockJ etal DiabetesMetab2003 29 4S247 4S248 IDF2003 Poster2278 时间 周 磺酰脲类剂量递增 安慰剂n 110 0 0 0 24 52 76 104 6 8 7 0 7 2 7 4 7 6 7 8 平均HbA1c 磺酰脲类 马来酸罗格列酮n 115 56 RESULT 延缓疾病进展 意向性治疗人群 给予最大治疗剂量的罗格列酮和磺酰脲的患者 P 0 001vs 磺酰脲 安慰剂 RosenstockJ etal DiabetesMetab2003 29 4S247 4S248 IDF2003 Poster2278 时间 周 磺酰脲 马来酸罗格列酮 最大8mg 天 n 115n 2 FPG 180mg dl 10mmol l 磺酰脲剂量递增 安慰剂n 110n 27 FPG 180mg dl 10mmol l 57 HbA1C达标率 磺酰脲剂量递增 安慰剂n 106 磺酰脲 马来酸罗格列酮n 113 9 32 0 20 40 60 22 50 AACE IDF目标值 6 5 ADA目标值 7 0 RESULT 有效促进达标 RosenstockJ etal DiabetesMetab2003 29 4S247 4S248 IDF2003 Poster2278 58 RESULT研究 低血糖事件 RosenstockJetal DiabetesObesMetab2006 18 49 57 32 27 0 20 40 60 80 100 上调剂量SU 安慰剂 SU 马来酸罗格列酮 至少发生过一次症状性低血糖的患者 110 116 n SU 安慰剂和SU 马来酸罗格列酮组中症状性低血糖的发生相似 59 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 与基线相比HbA1c的改变 尽早联合应用文迪雅 二甲双胍 EMPIREstudy 血糖控制 8 05n 358 MET1g 天 RSG8mg 天 患者治疗24周入选使用单独MET1g 天控制不佳的患者MET 二甲双胍RSG 罗格列酮 与基线相比有意义 基线HbA1c 7 97n 351 MET1g 天 MET1g 天 误差柱 95 CI WeissmanPetal CurrMedResOpin2005 21 2029 35 0 71 0 93 60 P 0 05vs MET1g 天 MET1g 天 EMPIRE 加用文迪雅 达标率更高 28 2 0 10 20 30 40 50 60 HbA1c达标患者百分比 AACE IDF达标值 6 5 ADA达标值 7 二甲双胍n 277 二甲双胍 马来酸罗格列酮n 296 40 9 48 4 58 1 WeissmanPetal DiabetesObesMetab 2006 8 1 49 57 61 EMPIRE研究 不良事件 与基线相比DHSI评分 n 277269 肠激惹症状 腹泻1 DigestiveHealthStatusInstrument DHSI 是一种有效评估胃肠道症状的问卷 评分0 100 p 0 01与基线相比 p 0 01与MET1g 天 MET1g 天组相比 1 DiraniRetal Diabetes2004 53 Suppl2 A122 2 WeissmanPetal CurrMedResOpin2005 21 2029 35 低血糖不良事件2 0 1 2 3 4 Subjectswithatleast1event n 384382 MET1g day MET1g day MET1g day RSG8mg day 5 0 10 20 30 MET1g day MET1g day MET1g day RSG8mg day 62 时间 月 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5 9 0 HbA1C 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 马来酸罗格列酮 二甲双胍 最高剂量8mg 天 2 5g 天 尽早联合应用文迪雅 MET 延长开放性研究 JariwalaS etal DiabetMed2003 20 Suppl2 105 AdaptedfromJariwalaS etal DiabetesUK2003 Poster277 延长开放性研究 研究对象 n 222 共观察30月 63 延长开放性研究 长期保护 细胞功能 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 MeanHOMAb cellfunction 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 时间 月 JariwalaSetal DiabetMed2003 20 Suppl2 105 AdaptedfromJariwalaSetal DiabetesUK2003 Poster277 开放延长性研究 完成为期30个月研究的患者 n 218 Errorbars SE 马来酸罗格列酮 二甲双胍 最高剂量8mg 天 2 5g 天 64 延长开放性研究 长期改善胰岛素抵抗 JariwalaSetal DiabetMed2003 20 Suppl 2 105 AdaptedfromJariwalaSetal DiabetesUK2003 Poster277 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30