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常用护理文件书写规范 杨爱华2017年10月 2020 3 20 1 什么是护理文件 是指护理人员在医疗 护理活动过程中 通过问诊 查体 检查 化验 护理等临床活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理 形成的文字 符号 图表等资料的总称 是护士工作行为记录的文字材料 也是各项护理活动及病情观察的客观记录 2020 3 20 2 护理文件书写原则 1 必须符合国务院颁布的 医疗事故处理条例 国家卫计委下发的有关法律法规要求 2 符合医疗护理常规 制度 职责和规范要求 3 符合维护护患双方合法权益 防范医疗护理纠纷的原则 4 符合客观 真实 准确 及时 完整 规范记录的原则 5 符合有利于提高护理质量的原则 6 符合为医疗 护理 教学 科研提供可靠客观资料的原则 7 符合集科学性 规范性 技术性 实用性和可操作性为一体 体现现代护理专业特点和护理学科发展水平的原则 8 符合有利于科学 规范的护理管理 预防护理差错 事故及纠纷的原则 9 符合方便 快捷 提高工作效率的原则 2020 3 20 3 护理文件书写基本要求 1 记录客观 真实 准确 及时 完整 无提前或延迟记录 2 眉栏项目填写完整 正确 无漏项 页码连续编排 填写完整 3 时间 行为 位点符合要求 医学术语应用准确 4 页面清洁整齐 无涂改 修改错字划双线 5 记录使用蓝黑水笔 时间采用24小时制 具体到分钟 6 记录人签全名 清晰可辨 实习护士 试用期护士书写的内容 须经本科室执业护士审阅 修改并签全名 7 因抢救危重病人不能及时书写护理文书时 当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 8 为保持医疗及护理记录的一致性 责任护士应与主管医生多交流 避免引起不必要的误会和纠纷 2020 3 20 4 常用的护理文件有哪些 1 2 3 4 5 三测单医嘱单护理记录单输液记录单治疗明细单 2020 3 20 5 具体书写要求 2020 3 20 6 三测单 填写要点 1 入院 出院 手术 死亡等写在40 42 之间 24小时计 具体到分钟 2 入院当天须有血压 体重记录 住院期间如无医嘱 则每7天记录一次 不能称体重者 用 平车 卧床 记录 3 出入量记录 跟医嘱一致 2020 3 20 7 三测单 4 大便记录 无大便记 0 大便失禁或人工肛门以 表示 灌肠以 E 表示 如 0 E 表示灌肠一次无排便 1 E 表示灌肠一次后排便一次 1 2 E 表示灌肠前有一次排便 灌肠后有2次排便 3 2E 表示灌肠2次后排便3次 需记录大便量时 以斜线区分 斜线上表示大便次数 斜线下表示大便量 如2 500表示大便2次 大便量500克 2020 3 20 8 三测单 5 小便记录 每24小时记录一次 若留置导尿 用 ml C 表示 尿失禁以 表示 6 体温 腋温以 表示 相邻两次体温之间用蓝线相连 物理降温后 同一纵格内用 表示 并用红虚线与降温前体温相连 病人体温低于35 用蓝黑笔在35 线下顶格竖写 不升 前后体温均不升者 2次体温相连 2020 3 20 9 三测单 7 脉搏 脉搏用 表示 心率以 表示 相邻用红线连接 脉搏与体温重叠时 先绘体温 脉搏用 绘于体温外 脉搏短绌时 心率用 表示 红线相连 在心率与脉搏曲线之间用红直线相连 使用心脏起搏器的病人 心率应以 H 表示 相邻两次之间用红线相连 2020 3 20 10 三测单 8 呼吸 用红笔以阿拉伯数字填写 如每日记录两次以上应上下交错记录 第一次记录在上方 使用呼吸机患者以黑色 R 表示 相邻两次上下记录 第一次记录在上方 2020 3 20 11 医嘱单 1 临时医嘱必须在规定15分钟内执行 对急危重病人长期医嘱处置时间不超过30分钟 若对医嘱产生疑问时 应与医生确认再执行 2 护士一般不执行口头医嘱 在抢救急危重病人需要执行口头医嘱时 护士应复诵无误后方可执行 抢救结束后 要求医生据实补记 执行护士签全名 2020 3 20 12 医嘱单 3 为同一病人执行两种以上药物过敏试验 护士必须分开时间进行 不能在同一时间内记录两种药物过敏试验结果 4 执行输血医嘱时 必须由护士两人认真核对并签全名 2020 3 20 13 护理记录单 各项目的记录要求 1 意识 每页记录一次2 瞳孔 神经系统疾病按护理级别观察记录 3 T P R BP SPO2按照护理级别和医嘱记录 4 吸氧方式 按医嘱要求记录 若鼻导管吸氧和呼吸机共存 则在吸氧方式这一栏内注明 并在首次入院记录上写明时间 分别每天几小时 2020 3 20 14 护理记录单 5 入量和出量 准确记录 17 00有一次日间小结 第二天08 00进行24小时总结 6 自理能力 入院时根据评估结果填写 有病情变化时及时更改 7 皮肤 入院首次记录据实填写 每日交接班时 09 00 17 30 填写 有皮肤破损的要具体描述伤口 敷料情况 无皮损的记录序号即可 2020 3 20 15 护理记录单 8 翻身体位 长期卧床的病人每2小时 双点 记录一次 9 置管 入院时根据医嘱记录 住院期间根据医嘱更换或有变化时及时记录 10 护理安全 入院记录时填写 有变化时及时更改 11 护理措施 按医嘱 优质护理级别相关要求在 09 00 21 00 填写 12 指导 入院记录填写 住院期间健康教育 用药指导后及时填写 多写不限 2020 3 20 16 护理记录单 13 其它 根据医嘱频次填写 如Qd的在09 00写 Bid的09 00 21 00写 或者根据实际情况记录 吸痰每天记录不少于5次 2020 3 20 17 护理记录单 14 病情观察及措施 按护理级别及病情观察记录 记录客观 准确 及时 规范 完整 体现护理程序的运用及专科特点 护理措施得当 有效果评价 具体到小时 分钟 重点记录病人病情的客观动态变化 护理措施 实施效果 如主诉 生命体征 皮肤 饮食 排泄 睡眠 用药反应等情况 记录签名者必须为我院注册护士 2020 3 20 18 护理记录单 一级护理 每1小时巡视记录一次 二级护理 每2小时巡视一次 10 00记录生命体征 三级护理 每3小时巡视一次 10 00记录生命体征 注意 无论几级护理 病情变化及时记录 2020 3 20 19 输液记录单 1 患者输液时建立 2 统一挂在床旁 输液结束后收回 3 不提前或延后 所输液体与记录吻合 4 每日整理 与医嘱一致 2020 3 20 20 治疗明细单 1 遵医嘱对病人进行治疗并记录 2 记录项目频次与医嘱一致 3 记录内容符合医保要求 4 治疗结束后有病人或家属签名确认 2020 3 20 21 住院 出院病历排列顺序 住院病历 1 体温单 逆序 2 医嘱单 逆序 3 住院病历等相关医疗记录4 化验单5 检查单6 出院记录7 住院病案首页 封面 8 门诊病历9 护理文书 逆序 10 各种告知 沟通 评估 签字单11 临床路径 出院病历 1 住院病案首页 封面 2 出院记录 顺序 3 入院记录 顺序 4 住院病历等相关医疗记录 顺序 5 检查单 顺序 6 化验单7 医嘱单 顺序 8 体温单 顺序 9 护理文书 顺序 10 各种告知 沟通 评估 签字单11 临床路径12 死亡患者门诊病历 2020 3 20 22 护理文件排列顺序 1