手部手术的几项基本操作技术PPT课件.pptx

手部手术的几项基本操作技术 SurgeryoftheHand 2020 3 20 1 1 皮肤消毒及铺巾法 1 皮肤的消毒及铺盖无菌单 主要目的是防止污染手术野 单但同时也需要考虑到方便手术操作 2 手外科手术常用的方法 如手臂的常用方法 1 皮肤消毒至上臂中部 2 无菌治疗巾包至于上臂并固定 3 铺外展台 铺手术治疗 2020 3 20 2 止血带的应用 1 手部组织结构精细 末梢血运丰富 手术时出血较多 不容易辨认组织结构 手术需要在无血手术野中进行 所以止血带为手外科的必需品 2 临床上肢及下肢现常用气压止血带止血 指体常用1cm宽的弹性橡胶带或橡胶管止血 3 止血带的压力 压力范围 成人一般上肢200mmHg 6 7 10 10Kpa 下肢为400mmHg 13 3 20 0Kpa 儿童为150 200mmHg 如果压力低于动脉压 则动脉血可以流入肢体 静脉血受阻不能回流 会使肢体发生阻碍性充血 从而模糊手术视野 4 使用部位要正确 上止血带前在皮肤表面垫一个薄棉垫 宽度超过止血带的两侧各1 2厘米 止血带扎好后外层用绷带固定 2020 3 20 3 止血带的应用 5 止血带分成人 儿童 上肢 下肢等规格 应根据病人的情况 选择合适的止血带 儿童禁用橡胶止血带 止血带多使用于成人上臂及大腿中上三分之一部位 应尽可能选择宽的止血带 因为宽的止血带和皮肤接触的面积较大 能以较小的压力提供止血效果 对止血带边缘的神经所造成的压力较小 减少对神经和组织的损害 如疼痛 起水泡 拧伤和皮肤坏死等6 充气后记录时间 健康成人上肢为60分钟 下肢90分钟 儿童不超过60分钟 若时间到后须继续使用 需放气后间歇10 15分钟后可重复使用 每15 30分钟应检查压力指数并及时提醒术者 2020 3 20 4 止血带的应用 7 部位的选择 止血带选择部位一般为上肢上臂近端三分之一处 上臂远端三分之一处 避免中三分之一处 以免压迫桡神经 下肢为大腿中下三分之一处 止血带应超过肢体周径的7 15cm 并放在最大周径处 松紧适宜 止血带的输气管向上 以免接触无菌区 不得用于前臂小腿 因为此处有股间动脉的分支 止血不彻底 手指中远节手术 可在指根部用橡胶片止血 扎紧后用血管钳夹紧 但不可卷成细条状 应用宽1cm左右的橡胶片展开止血 否则易局部损伤缺血坏死 8 其他安全使用原则 1 上止血带一般需行臂丛麻醉或全身麻醉 否则局部压迫引起不适 会影响患者配合 2 止血带扎在肢体上或物体上后 方可充气 否则止血带会损坏甚至破裂 3 止血带着扎紧后用绷带固定 防治松脱 4 每次使用止血带前应预先检查是否漏气 确保完好 5 放止血带 必须有衬单或绷带垫 否则可能充气后 引起皮肤打褶 夹伤皮肤 引起水泡 6 止血带下手术时温度不能太高 禁用温热盐水 以便增加耗氧量 无影灯的照射 局部组织温度增高也必须考虑 7 松止血带前 先用生理盐水纱布盖好创面 稍加压止血数分钟 再边揭纱布边止血 因为松止血带前局部缺血 松开后血管反应性扩张 出血会比较多 8 松止血带时不应太快 不能直接拔出充气管 特别是下肢 否则大量血液快速分布到肢体 容易引起中心循环缺血 心脏低血容量休克 血压下降 9 扎止血带的部位如有损伤水肿等情况 禁止使用止血带 患肢伴有动静脉 淋巴管的疾病的病人禁用止血带 10 肿瘤 炎症性手术可用止血带 但禁止驱血 2020 3 20 5 无创技术 在外科手术中 一类是属于破坏性 如病灶清除 肿瘤切除 截肢等 另一类是属于修复性 如植皮 肌腱移植 指体再造等 而手外科手术绝大部分为修复性操作 无创技术是将不可避免的创伤减少到最小程度 而不是做到没有创伤 无创操作要求正确使用器械 如镊子 皮肤拉钩等 无创操作要求争取时间 因创面暴露在空气中 由于污染 干燥等物理性因素刺激所致的创伤是无形的 不可估量的 2020 3 20 6 皮肤切口 1 握笔式的持刀法 动作稳准 灵活 在手外科手术中常用 2 不论在任何部位做任何形状的切口 需随时注意手术刀一定要垂直皮肤切 这样皮肤的创缘小 整齐 缝合时对合精确 愈后瘢痕细小 3 在平坦的部位 做直线切口 要求垂直切开皮肤 在凹凸不平的部位 应做弧形切口 在做波浪形 半圆形或圆形切口时 应分段切开 最后连接在一起 2020 3 20 7 皮肤切口 2020 3 20 8 皮肤切口 手部的构造及功能有很多特点 在手上设计切口是 必需要考虑 避免不能后果 如瘢痕粘连等 不正确切口的影响 1 手掌侧真皮内 有大量弹力纤维和结缔组织纤维 平行于掌侧的屈曲横纹排列 手指掌侧纵行切口 或垂直跨越手掌横纹的切口 易切断弹力纤维 术后由于屈伸活动的牵拉 造成切口瘢痕增生及挛缩 妨碍手的伸直 2 手背纵行切口 正好与皮下的肌腱走向一致 切口瘢痕易与肌腱粘连 妨碍手指屈曲 3 手指末节指腹当中的切口 其瘢痕易影响触觉 4 末节背侧中央的切口 易伤及甲床 生长畸形指甲 5 平行指蹼的切口 易使指蹼挛缩 妨碍分指功能 2020 3 20 9 皮肤切口 2020 3 20 10 皮肤切口 正确切口 1 手指侧方中线上切口 既不影响手指屈伸 也远离屈伸肌腱 避免粘连 但同时应避免损失指体神经 血管束 2 平行手掌屈曲横纹的切口 可避免晚期瘢痕挛缩 3 手背侧做横行或纵弧形切口 切口先于伸肌腱垂直 4 指蹼应做垂直切口 5 前臂应做波浪式切口 即可减少与肌腱粘连范围 又可使深部组织暴露充分 2020 3 20 11 皮肤切口 2020 3 20 12 组织剥离 组织剥离是手术中很重要的步骤 组织剥离方法分两种 1 锐性剥离 既手术刀剥离 1 组织内有神经 血管等 可直接切开分离 2 疏松的皮肤下组织 肌肉间隙 可用手术刀刃边推边切的方式剥离 2 松薄的条带样组织 如筋膜 可使用剪刀剪开 2 钝性剥离 是用手指 纱布 刀柄等分离组织 但对组织创伤较大 2020 3 20 13 创面止血 术后伤口内积血 能妨碍组织的愈合 增加感染机会 发生粘连 影响修复手术的效果 因此手外科手术 止血必需重视 一般手外科手术 切口 剥离等操作 都在止血带控制下进行 切断较大血管时 当即用细线结扎 松止血带时 肢体有一段时间的缺血 血管有反应性扩张 出血点及出血量很多 此时若急于寻找出血点进行钳夹 结扎等 不但失血多 还会给伤口中留下较多的线头异物 所以松止血带前 先用温生理盐水纱布或沙垫加压包扎创面 并将患肢抬高 数分钟后 轻轻移去敷料 再寻找出血点钳夹 但不要立即结扎 等数分钟后 出血多已自行停止 创面上的血 只能用湿的盐水纱布轻压降血吸走 而不能用干纱布擦去 这样可能会使已不出血的出血点再次出血 松止血带后应先充分止血后再闭合伤口 术后适当的加压包扎 可防止伤口内渗血和避免形成血肿 2020 3 20 14 伤口的闭合 1 缝合工具与材料 手外科常用缝合器械 1 缝合针要求细 小 锐利 要有相应的小针持 如蚊式钳 松紧要适当 末端夹针面要平滑 2 4 0 5 0细线质软 打结不易滑脱 组织反映小 2 缝合伤口注意事项 1 避免在张力下缝合 张力过大 勉强拉拢伤口 创缘势必缺血 缝线反映也大 伤口即便愈合 也会造成瘢痕增生 2 创缘对合要精确 在伤口两侧皮肤下进针与出针时 针的角度应与皮面垂直 打结后创缘始终能对合平整 手背侧皮肤薄 有向内翻趋势 应采用外翻缝合法进针 3 缝合密度要适宜 创面皮肤厚而硬韧的 缝合间距需大些 创面皮肤薄而软的 且有内翻趋势的 应缝合密一些 2020 3 20 15 术后的包扎与制动 在手外科手术中 包扎及制动可直接影响手术疗效 包扎的目的 不单纯是保护伤口 防止污染 更重要的是利用其起一定的压迫作用 适当的压迫 可以防止或减少深部组织的渗血和肢体的水肿 还可以预防或矫正皮瓣移植术后的静脉充血 改进皮瓣血运 在包扎是第一层缝合线上覆盖一层凡士林纱布 防止伤口缝线与敷料粘连 相邻的皮肤面 如手指或交叉皮瓣输是 应将相邻的皮肤用纱布隔开 然后在包扎 否则因出汗或渗出物的浸泡 相接触的皮肤容易糜烂 术后制动的主要目的是为了给组织愈合创造良好的条件 如骨折整复后 神经 肌腱吻合后 皮片及皮瓣移植术后 给以适当的制动 直到该组织愈合 适当的固定还可减少组织反应 减轻组织粘连及瘢痕形成 还可有助于减轻术后疼痛 2020 3 20 16 术后的包扎与制动 术后的制动首先应该考虑将患肢制动在功能位 但应手术需要时也可采取非功能为固定 如伸直肌腱