血培养在临床中价值PPT课件.ppt

血培养在感染性疾病中的价值 病例介绍 患者男 64岁 主因 高热 腰痛1月余 入院 既往史 高血压史 心肌缺血病史 7个月前于外院诊断 结肠癌 行 横结肠切除术 术后至入院前1个月留置PICC管化疗8次 多种药物过敏史 病例介绍 现病史 患者于入院前1月余前于外院因第8次化疗行PICC置管 化疗结束冲管后半小时出现高热伴寒战 大汗 体温最高39 5 2天后患者出现腰痛 右侧为主 伴有右腿放射痛及腰部活动受限 不能弯腰 查腰椎CT示 L1 2 L5 S1椎间盘膨出 L1 2 L4 5椎间盘突出伴L1 2 L3 4脱出 腰椎退行性病变 给与外用药对症止痛治疗 病例介绍 血培养回报 阴沟肠杆菌 ESBLs 给予美罗培南抗感染治疗后患者体温正常3天停药出院 出院后患者再次发热 体温37 5 39 2 给予中药治疗15天 效果不佳患者再次住院 两次血培养仍为 ESBLs 阴沟肠杆菌 血常规白细胞升高 继续给予美罗培南抗感染治疗 5天后体温逐渐下降 但腰痛较前加重 不能坐起 翻身受限 为进一步治疗转入我院 病例介绍 查体 T 37 1 P 78次 分 Bp 152 79mmHg R 16次 分 强迫卧位 贫血貌 心肺查体正常 腹软 无压痛及反跳痛 脐上正中可见长约10cm的手术瘢痕 肝脾肋下未及 双下肢不肿 双下肢肌力肌张力正常 下肢 足底反射减弱 跟腱反射减弱 双侧直腿抬高试验 入院后化验检查 血常规 白细胞4 56 109 L N72 1 Hb 85g LESR61mm hPCT0 49ng ml CRP9 68mg dl尿常规 WBC 细菌 53 8 uL addis计数 WBC40万 h RBC 培养 阴性腰椎核磁 L3 4椎体炎性病变 椎体周围小脓肿形成 腰椎退行性变 L2 3 L4 5椎间盘突出 压迫同水平硬膜囊及L4 5双侧神经根 入院后诊断 1 血流感染 ESBLs 阴沟肠杆菌 2 腰椎椎体骨髓炎椎旁脓肿3 尿路感染4 结肠癌术后5 高血压病2级高危型 治疗经过 哌拉西林 他坐巴坦皮试阳性头孢哌酮 舒巴坦静点后面颈潮红 瘙痒亚胺培南 西司他丁1g iv q8h 7厄他培南1g iv qd 30 治疗经过 亚胺培南 厄他培南 化验 11 12尿addis计数WBC 15 6万 h 12 11血培养阴性 检查 腰椎核磁 入院时11 5 检查 腰椎核磁 治疗后12 5 椎体周围脓肿减小 左侧腰大肌水肿较前明显 腰椎棘突旁压痛阳性 检查 腰椎核磁 出院后1 17 感染性疾病的诊治 血培养的重要价值 准确评价责任病原菌确定抗感染疗效 治疗疗程评价疾病严重程度 预后 到位而不越位 血流感染的发生率 CAP菌血症发生率住院患者 4 14 重症患者 18 大多数CAP的指南推荐住院的患者进行血培养HAP菌血症发生率 10 31 所有怀疑VAP的患者均应行血培养尿路感染菌血症发生率 4 11 中心静脉导管相关血流感染 2 2 6 8 1000天 血流感染与疾病严重程度相关 腹腔感染 血培养 阳性病死率70 阴性病死率12 JohnCM MicrobesandInfection 2004 念珠菌血症的粗病死率高达40 75 骨髓炎 血流感染所致占20 85 儿童骨髓炎病因血流感染骨髓炎最常见部位为脊椎 CRBSI病原学 the4groupsofmicrobesthatmostcommonlycauseCRBSIassociatedwithpercutaneouslyinserted noncuffedcathetersareasfollows coagulasenegativestaphylococci S aureus Candidaspecies andentericgram negativebacilli ForsurgicallyimplantedcathetersandperipherallyinsertedCVCs theyarecoagulase negativestaphylococci entericgram negativebacilli S aureus andP aeruginosa IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter RelatedInfection CID2009 49 1July 15 病情危重性的判断标准 如果存在以下情况之一可按重症感染处理 中枢感染血流感染 包括败血症 重症肺炎其他部位感染合并脏器功能衰竭或血流动力学不稳定部分外周血炎症指标显著升高 如PCT CRP等 个体化药物选择 产ESBL细菌引起的重症感染首选碳青霉烯类抗生素 社区获得感染推荐厄他培南 医院获得感染推荐亚胺培南 美罗培南或帕尼培南 非重症感染患者可选择 内酰胺 内酰胺酶抑制剂复合制剂 如头孢哌酮 舒巴坦和哌拉西林 他唑巴坦 二者治疗产ESBLs细菌感染均需加大剂量 头霉素类 不作一线药物选择 可用降阶梯治疗 抗菌治疗方案应该每日评估疗效 密切观察临床症状 体征的变化 22 血培养注意事项 送检时机 体温 380C 或小于360C 寒战时最好 AEIOP建议 不必考虑体温峰值 经验治疗前15min采集标本菌血症 Sepsis时菌量少 必须血量足够 每瓶8 10ml 不能超过12mlCLSI2007 使用 配对需氧 厌氧血培养瓶 比用 两个需氧血培养瓶 复现出更多的葡萄球菌 肠杆菌科菌和厌氧菌 苛养菌 当抽得的血少于推荐血量时 应该首先接种需氧瓶 剩余血液接种厌氧瓶 只送需氧瓶时 出现CNS等菌时 难以判断临床意义厌氧瓶 报阳时间短怀疑真菌 结核时 与细菌室联系 血量1 5ml 23 不同部位感染菌血症发生情况 1 一过性 瞬时性 A 拔牙2 间歇性A 肺炎球菌性肺炎B 阴性菌败血症C 腹内疡症3 持续性A 感染性心内膜炎B 导管相关性菌血症 24 血培养阳性率 套数和抗菌药物 CMI review 2012年8月 2013年4月连续400例血培养阳性报阳情况 双瓶培养提高检出率 厌氧瓶平均报阳时间快于需氧瓶 h 少见细菌和苛养菌 自动血培养系统培养5天可支持苛养菌的生长 但不能培养的菌 如柯克斯体 立克次体 Tropheryma等 需用多种分子生物学技术检出 巴通体 Bartonella 建议用溶血 离心法培养 接种于新制备的富含营养的巧克力平皿 温育于二氧化碳环境 常需7天 布氏杆菌 最好用双相培养基 大部在3天出现阳性 有时需7天 弯曲菌 转种时需微嗜氧环境 温育至少48h才可见菌落 弗郎西丝菌 转种需用含胱氨酸的培养基 巧克力平皿或大豆 酪蛋白汤琼脂等 温育时间要长 有时需10天 HACEK菌群 有些菌株需1周出现阳性 故温育应超过5天 螺杆菌 常需5天出现阳性 转种需微嗜氧环境和营养丰富的血平皿 军团菌 常需温育5天出现阳性 转种需BCYE 缓冲碳末酵母浸液琼脂 培养基 温育48h才可见菌落 采血间隔时间 结果解读 一般超过72小时报警的往往为污染菌单纯一次的凝固酶阴性表皮葡萄球菌阳性往往为污染可能一次的肺炎链球菌或金黄色葡萄