腰椎间盘突出症外科治疗决策PPT课件.pptx

腰椎间盘突出症的外科治疗决策 福建医科大学附属协和医院骨科刘文革 1 刘文革协和医院骨科主任 教授 主任医师 医学博士 脊柱外科博士生导师 中华医学会会员 福建省医学会骨科学会常务委员 福建省显微外科学会常务委员 生物骨科材料与临床研究编委会委员 福建省引进人才 入选福建省卫生厅 百 千 万人才工程 获得省科学技术三等奖 在省内率先开展等离子刀射频消融髓核成型治疗颈 腰椎间盘突出症及MED下纤维环缝合修复 专家门诊时间 周一上午 周三下午电 mail科室24小时热线电话认识一下 2 协和医院骨科是以脊柱外科 关节外科 创伤外科为特色 集医疗 教学 科研为一体的临床科室 我科现在每年开展各种手术一千余台 在省内率先开展等离子刀射频消融髓核成型 椎间盘镜下髓核摘除术及纤维环的缝合修复以及镜下减压 固定等各种微创手术 获得良好效果 目前我科开展的主要诊疗项目各种脊柱退行性疾患的手术治疗及畸形矫正高难度的脊柱肿瘤广泛切除 重建高位颈椎寰枢椎骨折脱位的前后路手术各种方式的腰椎间盘手术人工髋 膝关节置换手术各种关节镜手术四肢骨肿瘤的治疗和四肢骨折 骨盆骨折内外固定术协和医院为著名综合性医院 各科室间通力协作 值得信赖 我们科室 3 腰椎间盘突出症概念 腰椎间盘突出症是由于椎间盘的退变 并在外力的作用下 使纤维环破裂 髓核突出 化学性刺激和机械性压迫相应的神经根而引起的以腰腿痛为主要症状的疾病 4 腰椎间盘突出症诊断标准 腰痛伴下肢放射痛下肢运动 感觉障碍马尾神经受压一侧椎旁肌痉挛Lasegue征及Bragard征阳性CT和MRI检查可明确诊断符合上述前4项任两项拟诊 CT和MRI检查可确诊 5 6 临床分型 7 手术前计划 认真复习病人的临床表现和影像学检查 要影像检查与症状 体征相符选择合适的正确的手术方法 8 手术要求 极高的成功率 极少的并发症否则 会成为无效手术或导致更严重的后果 9 后路椎板切除 髓核摘除 治疗 10 开窗 式椎间盘摘除术 治疗 11 治疗 12 治疗 13 创伤大感染风险血肿等成为新的致压因素经费负担重 治疗 14 理想的手术方法 以尽可能少的创伤摘除突出椎间盘组织 微创化 符合生理功能 15 微创手术疗法 化学髓核溶解疗法 1963年 经皮椎间盘切除术 1975年 经皮射频髓核成形术经皮臭氧髓核溶解术经皮激光椎间盘切除术 1986年 显微内窥镜下椎间盘切除术 1986 1994年 人工髓核置换术及人工椎间盘置换术 1998年 16 化学溶核术第一项现代微创技术 LymanSmith 1963年 安全 有效 费用低 优良率74 87 2 原理 木瓜凝乳蛋白酶 或胶原蛋白酶 特异性地溶解椎间盘内的纤维软骨组织 糖蛋白 对周围组织无影响 介入治疗 17 应用现状 应用渐少小剂量木瓜凝乳蛋白酶联合应用于椎间盘镜手术 减轻术后疼痛 降低复发率 介入治疗 18 经皮椎间盘切除术或 经皮椎间盘切吸术Hijikata首先应用 1975年 成功率80 左右 无严重的并发症侧后方入路 不干扰椎管 局麻 神经损伤机会降低避免因骨质和韧带切除造成的脊柱不稳需X光机术中监视 应用逐年下降 介入治疗 19 经皮激光椎间盘减压术 PercutaneousLaserDiscDecompression 简称PLDD PLDD是指在C臂X线或CT的引导下 用16G 18G穿刺针刺入病变腰椎间盘 通过穿刺针导入直径为200 800 m光纤 然后启动半导体激光治疗系统发射激光 将椎间盘汽化 从而使其局部消融 降低椎间盘内压力 修复纤维环 解除对神经根的压迫 达到对硬膜囊和神经根减压的目的 用于包容型椎间盘突出伴与椎问盘病变节段相符的根性症状 介入治疗 20 经皮激光椎间盘减压术 PercutaneousLaserDiscDecompression 简称PLDD 介入治疗 21 经皮激光椎间盘减压术 PercutaneousLaserDiscDecompression 简称PLDD 介入治疗 22 经皮激光椎间盘减压术 PercutaneousLaserDiscDecompression 简称PLDD 介入治疗 23 等离子低温椎间盘成形术利用双极射频刀头在生理盐水环境下 利用等离子体中带电粒子的能量将组织大分链瓦解 达到 低温汽化 的目的 通过对髓核高效精确的汽化融切皱缩作用 实时降低间盘内压力 有效减少突出部分对神经的压迫 消除疼痛 介入治疗 24 介入治疗 25 等离子低温椎间盘成形术 介入治疗 26 臭氧髓核消融术臭氧能使髓核水分丢失 发生变性 干涸 坏死 萎缩 从而解除对硬膜囊及神经根的压迫症状 臭氧具有抗炎 镇痛和抑制免疫反应的作用 降低了术后椎间盘感染及症状加重等并发症 反跳 现象 俞志坚等 2004年 报道 有23 的病人手术后症状和体征 反跳 少数病人重于术前 多在15 30天内缓解 介入治疗 27 臭氧髓核消融术 介入治疗 28 脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术 内窥镜 29 经后路显微椎间盘镜技术 MED 采用后路经椎板间隙入路手术过程与开放式手术相似不是最完美的微创手术神经根损伤与粘连和开放手术基本相同直接切除椎管内突出的椎间盘组织 内窥镜 30 经皮椎间孔镜技术 PTED 采用后外侧直接经椎间孔入路不切除椎板 不破坏椎旁软组织对神经及椎管内结构干扰少直接针对突出的椎间盘摘除尤其适用于极外侧型椎间盘突出 内窥镜 31 腰椎间盘突出症治疗误区拒绝有创治疗要求彻底治疗 32 显微内窥镜下椎间盘切除术 MED 为手术方法和先进科技的完美结合 结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势切口小电视下视野放大 术野清晰 扩大器的应用减少了组织牵拉和出血疗效确切可靠 95 98 并发症少手术过程同开放式手术一致 医生较易上手 33 病人体位及术前椎间盘间隙X线定位 34 建立工作通道侧椎板切除黄韧带切除 内窥镜 35 识别并切除椎间盘组织 内窥镜 36 内窥镜 37 MED下纤维环破裂口缝合修复 38 内窥镜 39 内窥镜 40 MED的适应症 1 单侧单节段椎间盘突出2 局限性椎管狭窄或中央型突出禁忌症 1 多节段椎间盘突出2 广泛椎管狭窄3 腰椎滑脱 内窥镜 41 MED小结 适应症广MED技术医生易于掌握安全 有效为传统手术方法和先进科技的完美结合 内窥镜 42 髓核摘除 非融合术人工椎间盘置换术保持椎间隙高度允许适当活动度提供椎间关节稳定性发挥减震器功能要求纤维环完整 椎间隙高度 5mm腰痛 或 腿痛假体的松动 下沉 移位 非融合技术 44 髓核摘除 非融合术椎弓根系统 Dynesys系统 弹力棒系统对手术节段起到了应有的固定作用手术节段的活动度受到了部分限制 但保持了一定程度的可活动性稳定性预期能减小对相邻节段的影响 预防相邻节段的退变作为传统融合术的替代治疗方法之一 近年来在临床广泛应用远期疗效有待进一步观察 非融合技术 45 非融合技术 46 非融合技术 47 非融合技术 48 椎间盘髓核摘除术可解除神经根性疼痛 但对腰痛往往无效成功率48 89 脊柱稳定性下降椎间隙高度丢失下腰痛复发率50 60 坐骨神经痛复发率20 30 开放手术 49 髓核摘除 融合术缓解腰痛是其优势消除手术节段失稳保持正常椎间隙高度融合节段运动功能丧失改变生物力学 邻近节段退变加速 10年内25 融合 长节段固定 脊柱运动的杀手 开放手术 50 微创融合手术 微创TLIF 经椎间孔椎体间融合术 经皮内固定系统透视辅助导航辅助MED下的椎间盘摘除 减压MED下的cage植入 51 特点 切口小不直接暴露在X光下安全 疗效确切代表了脊柱外科微创技术的趋势 52 微创通道下TLIF 53 54 典型病例 55 典型病例 56 57 58 59 60 MIS TLIF 病例分享 反复腰痛伴左下肢麻痛半年 加重1月 L3 L5压痛及叩击痛 左侧SLR 45 左大腿后外侧 小腿后侧 足背感觉减退双侧肌力未见明显异常 深反射对称 44岁男性 腰痛VAS 7分腿痛VAS 8分JOA 15分 61 MIS TLIF 正位 侧位 过伸位 过屈位 62 MIS TLIF L4 5 L5 S1 责任节段L4 5 63 MIS TLIF 体位 64 MIS TLIF 定位 65 MIS TLIF 定位 66 MIS TLIF 工作通道 67 MIS TLIF 镜下操作 清理椎板软组织 凿除下关节突 咬除部分上关节突 68 MIS TLIF 镜下操作 清除黄韧带 显露硬膜囊神经根 切开纤维环 椎间盘 69 MIS TLIF 镜下操作 绞刀 摘除髓核 处理终板 70 MIS TLIF 镜下操作 Cage植入 71 MIS TLIF 72 MIS TLIF 透视 73 切口约拇指宽 74 MIS TLIF 术后疗效 左侧SLR 70 阴性左大腿后外侧 小腿后侧 足背感觉恢复双侧肌力V级 深反射对称 腰痛VAS 3分腿痛VAS 3分JOA 25分 症状改善明显 75 病人的苦恼 同一疾病 不同医生 诊断不同同一诊断 不同医生 方法不同同一方法 不同患者 效果不同期望与现实不对等 76 腰椎间盘突出症阶梯治疗的原则保守治疗 机械牵引 推拿介入治疗 激光 射频 冷凝汽化 臭氧内窥镜手术 MED手术 PTED手术 MIS TLIF开放手术 小结 动态选择治疗方法注意症状及伴随影像学改变同样疗效微创为先 77 腰椎间盘突出症治疗策略腰痛 腿痛或腰腿痛没有合并麻木 无力没有马尾神经症状特别是初次发作分型属突出或包容性突出单纯椎间盘病变 保守治疗 机械牵引 推拿等 小结 78 腰椎间盘突出症治疗策略介入治疗无效没有合并马尾神经症状分型属椎间盘脱出 游离或非包容性突出单纯椎间盘病变 内窥镜手术 MED手术 PTED手术 小结 79 腰椎间盘突出症治疗策略出现马尾神经压迫症状非单纯椎间盘突出如 合并腰椎不稳合并滑脱合并退行性侧弯合并椎管狭窄合并椎间隙狭