脊柱退行性病变的C诊断PPT课件.ppt

脊柱退行性病变的影像诊断 2008 12 02 1 退行性改变 随着当今科学技术的发展 人均寿命的延长 以及现代医疗技术的不断提高 因退变所致的颈腰腿痛在诸多疼痛疾病中占有主要地位 因此有必要重视对本病的预防及早期诊断 早期治疗 以期降低发病率 那么 什么叫退行性疾病呢 与颈腰腿痛又有什么关系呢 当人体进入成人期的同时 发育却逐渐停止 随之而来的就是身体各组织的老化 退变 即进入退变期 但我们经常发现 尽管有人年龄相似 但退变的程度却不相同 有的人年龄仅40岁左右 但其腰椎或膝关节的X光片却显示尤如50 60岁年龄的退变程度 这些主要取决于以下几种因素 2 退行性改变 1 过度负荷如重体力搬运工 舞蹈演员 运动员 其腰部长期处于被迫体位 尽管正常人腰椎间盘可承受达600 700公斤的压力 但如果长期处于平均压力达350公斤状态时 就可以使腰椎间盘纤维环断裂 导致髓核突出压迫神经而引发一侧肢体的放射痛 从而患上了腰椎间盘突出症 2 不良体位通过医学工作者对腰椎间盘的压力测量表明 当人体直立时 第3腰椎间盘压力负荷量约70公斤 但如果将腰椎向前屈曲则可以达120公斤 如果在此情况下再负重20公斤 椎间盘内压力可骤升至340公斤 反之 躺在床上时测得的压力最低 仅是站立时的一半 由此可见 在日常工作 学习或生活中 如果长时间地使腰椎处于前屈或侧弯状态 则势必加重腰椎间关节的负荷而容易发生退变 3 慢性劳损某些职业使腰部长期处于遭受震荡的状态 如卡车 拖拉机 装甲车驾驶员 使腰椎间盘长时间遭受持续 反复的高压冲击 形成慢性劳损 可加剧髓核对周围韧带的压力而容易引起撕裂及韧带骨膜下出血 严重者可致间盘髓核突出 3 退行性改变 4 暴力 外伤暴力及外伤引起骨关节 肌肉 韧带损伤 加剧退变 还有腰椎穿刺 粗暴的推拿手法 大重量的牵引也可直接破坏腰部正常结构的完整而加速退变的可能 5 慢性炎症腰椎周围的各种炎症 可直接刺激周围的肌肉 韧带 造成该部位的肌肉紧张 韧带松弛和椎管内外平衡失调而加剧腰椎的退变 6 先天因素凡是能影响腰部正常活动及负荷功能的先天性畸形 如先天性椎体融合 腰椎骶化等均可使退变过程加剧 7 其他如全身代谢性疾病 内分泌紊乱 各种中毒以及免疫反应紊乱等均可导致腰椎和膝关节退行性变加剧这一不良后果 4 退行性改变 那么 腰椎退行性改变 肥大性脊柱炎 下腰椎失稳症 老年性驼背畸形 腰椎间盘突出症 腰椎狭窄症 退变性小关节损伤性关节炎 退变性椎崩裂和脊椎滑脱 膝关节增生症 骨性膝关炎 5 颈椎病 临床分型 1 神经根型 颈肩疼痛 上肢放射痛 手麻2 脊髓型 单或双侧肢体无力 束带感 病理反射 3 交感神经型 症状复杂 头痛 心慌 耳鸣4 椎动脉型 头转眩晕 恶心 呕吐 6 常规X线诊断颈椎病 1 颈椎曲度变直 反屈2 颈椎序列改变3 椎间隙变窄4 椎体及小关节骨质增生5 椎间孔狭窄6 小关节紊乱7 后纵韧带 项韧带钙化或骨化 7 常规X线表现 8 正常颈椎 钩椎关节 9 椎体骨质增生 10 椎管狭窄 后矢状韧带骨化 11 椎间盘突出 12 腰椎正常解剖 一 椎间孔椎间孔位于上方椎弓根至下方椎弓根之间 可分为三段 1 上1 3最大 其中含神经根 2 中部 相当于椎间盘平面 在神经根下方 3 下1 3很小 在椎间孔的最低部分 在上方小关节突之前及椎体之后 13 腰椎正常解剖 二 椎间盘正常椎间盘在腰2 4为凹陷状或扁平状 L4 5及L5 S1常为扁平或轻度凸出 椎间盘的密度比在其后方含脑脊液的硬膜囊低 鉴别二者轻度衰减值差异重要 以区分椎间盘及硬膜囊的界面 14 腰椎正常解剖 三 神经根CT可确认神经根的位置 四 硬膜外脂肪硬膜外脂肪围绕椎管内的各种结构 但在椎间盘脱出 退行性变或手术后硬膜外脂肪可消失 可见两侧前内椎静脉 在椎体后方中线可见脊椎内静脉网或椎体静脉为低密度缺损 15 腰椎正常解剖 五 黄韧带黄韧带为位于小关节及椎管后外侧方之间的窄条状软组织阴影黄韧带可增厚 凸至椎骨 形成椎管狭窄 并偶可钙化 六 小关节突在椎间孔中1 3平面可见小关节突 自下方脊椎的上方小关节突位于自上方脊椎的下关节面的前及外侧方 关节间隙在轴位CT扫描清晰可见 16 椎管正常值 椎骨内含脑脊液 脂肪及其他软组织 衰减值范围在 200 50HU 环绕椎骨周围的骨骼衰减值范围在 180 1000HU骨质与椎管内容物之交界区称为骨 软组织界面 衰减值范围为 50 180HU 进行椎管测量应注意选择窗位 窗位不同可以造成0 10mm测量差异 测量骨间距窗位选用250 300HU 17 正常椎间盘 18 正常腰椎椎体 19 脊椎狭窄症 脊椎狭窄症系由于椎骨或椎间孔狭小侵犯神经组织所致 狭窄可为骨性 软组织或两者并有 CT最适宜用于估计脊椎狭窄症 以前 由于脊椎狭窄症所致下腰痛因为椎管造影的限制常未能及时诊断 脊椎狭窄症主要可分为三种 中心型狭窄 外侧型 椎间孔 狭窄关节下 侧隐窝 狭窄 20 脊椎狭窄症 1 中心型狭窄 1 中心性狭窄系由于椎管中部狭窄所致 患者可能已有早先存在的由于增厚的椎板向内凸起的骨性狭窄 但可一直无症状 直至因合并退行性变发生的软组织增厚才发病 椎体后方退行性骨赘可导致进一步侵犯 2 由于先天性椎弓根短小 骨性狭窄可能很严重 如见于软骨发育不全性侏儒患者 这种情况 对外加的极轻微软组织成分都很敏感 21 脊椎狭窄症 3 软组织成分包括后外侧方黄韧带隆凸及前方椎间盘膨隆或脱出 4 CT可显示狭小的骨性椎管及隆凸的软组织 多有硬膜外脂肪消失 但并不经常 5 严重情况下 硬膜囊可极度受压 致使CT平扫不能区分硬膜囊及周围组织 椎管内如不注射造影剂 则不能明确了解阻塞程度 22 脊椎狭窄症 2 外侧型 椎间孔 狭窄 1 外侧型 椎间孔 狭窄累及穿出神经 因为后者在椎间孔上部 椎弓根下经过 椎盘退行性疾病所产生的改变使椎间孔上部狭窄 2 上关节突前上方的骨赘导致对穿出神经的侵犯 甚至很严重 23 脊椎狭窄症 3 椎间孔狭窄可由于骨折所致 椎体骨碎片延及后方外侧个神经孔 其他原因有还脊椎崩裂 脊椎侧弯并有椎体压力性肥大 4 穿出神经周围正常脂肪丢失及神经孔前后距狭窄是对诊断有帮助的征象 但亦非绝对可靠 24 脊椎狭窄症 3 关节下 侧隐窝 狭窄关节下狭窄症为在侧隐窝内横越神经受侵犯所致 侧隐窝的形成在前方为椎间盘及椎体 外侧方为椎弓根上缘及后方为上关节突 本型狭窄可由椎间盘直接累及 因为椎间盘为侧隐窝的前缘 25 腰椎脊椎狭窄征分类 1 先天性狭窄 特发性 软骨发育不全性2 获得性狭窄 退行性 混合性 脊椎滑脱 术后 创伤后 晚期 其他 氟中毒等 26 腰椎椎管的表现形式 正常椎管 向心性狭窄 椎弓根短小 小关节肥大 27 椎管的测量 椎弓根高度 椎管矢状径 椎弓根间距离 两关节间距离 28 如何评价椎管狭窄 AXB CXD正常在1 4 5 1 2间 分母 4 5表示腰椎椎管狭窄 侧隐窝 2mm为狭窄 5mm肯定不狭窄 29 椎管狭窄 黄韧带肥厚 30 椎间盘突出症分类 膨大 4mm 31 椎间盘突出症分类 32 椎间盘突出症分类 34 椎间盘突出症分类 35 腰椎间盘突出 腰椎间盘突出临床特点1 主要症状为腰痛伴下肢放射痛 受累肢体麻木 2 主要体征为腰平直 直腿抬高试验阳性 3 男性明显多于女性 多见于青壮年 4 好发于腰4 5及腰5 骶1 36 腰椎间盘突出 病理 按突出程度分 1 内纤维环破裂 髓核挤压外纤维环 椎体后缘骨膜和后纵韧带向外膨出 2 内外纤维环均破裂 髓核突出于上下椎体后缘的骨膜下 称骨膜下破裂 3 纤维环 骨膜及后纵韧带均破裂 突出的髓核和破碎的纤维环进入椎管内 称为椎管内破裂 37 腰椎间盘突出 按突出部位分 1 居于后方的中央型2 偏于后方一侧但未超过椎间孔内口的后外侧型3 居于椎间孔内口以外的远外侧型 38 椎间盘突出示意图 39 腰椎间盘突出症的病理类型 LDH分为退变型 膨出型 突出型 后纵韧带下 脱出型 后纵韧带后 及游离型 退变型 degeneration 多无临床症状和体征 核磁扫描可见盘内含水量减少 CT可见变形或钙化 退变型是早期改变 一般不会与突出型相混 膨出型 bulging 膨出为生理退变 纤维环松弛但完整 髓核皱缩 表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘 一般无临床症状 有时可因椎间隙狭窄 椎节不稳 关节突继发性改变 出现反复腰痛 很少出现根性症状 如同时合并发育性椎管狭窄 则表现为椎管狭窄症 应行椎管减压 40 椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低 外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度 在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起 CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1 6 2 3mm 理论上椎间盘膨出是生理退变过程 如无其他病理因素 膨出可不产生症状 资料显示 在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30 有症状的大约有2 需要手术者大约占有症状者中的10 20 LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复 41 突出型 protrusion 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出 后纵韧带未破裂 影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出 可无症状 部分患者出现典型神经根性症状 体征 此型通过牵引 卧床等保守方法可缓解 但由于纤维环裂隙愈合能力较差 复发率较高 必要时需微创介入治疗 脱出型 extrusion 纤维环 后纵韧带完全破裂 髓核突入椎管内 多有明显症状体征 脱出多难自愈 保守治疗效果相对较差 大多需要微创介入或手术治疗 游离型 seqestration 脱出髓核与相应椎间盘不连接 可游离到椎管内病变的上或下节段 椎间孔等 其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状 少数可出现马尾神经综合征 此型常需手术治疗 42 椎间盘源性痛 discogenicpain 因椎间盘退变导致下腰痛 根据其发生机制大体可分为椎间盘源性 discogenicetiology 和脊髓或神经根源性 myogenicorneurogenicetiology 两类 区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛 后者表示神经根受损 多为椎间盘突出 脱出所致 椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症 但表层没有破裂 没有神经根受损体征 以腰骶部疼痛为主 诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现 T2加权像显示椎间盘后方有高信号区 提示纤维环后方有裂隙 因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应 静脉注入碘造影剂可见相应部位信号增强 椎间盘造影可诱发相应的疼痛 并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1 3层 通常是与髓核相连的边缘性撕裂 同时 其他相邻的椎间盘无退变 造影无类似疼痛 方可诊断为椎间盘源性痛 确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法 近年多采用微创介入椎间盘内热疗法 如经皮激光椎间盘减压术 PLDD 射频椎间盘内电热凝术 intradiscalelectrothermal IDET 或椎间盘内电热纤维环成形术 intradiscalelectrothermalannuloplasty IDETA 等 IDETA的穿刺导管可环形弯曲 沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处 并逐渐加温 使胶原纤维收缩 变性 聚合 并破坏局部神经末梢 此法近来发展迅速 但远期疗效有待观察 43 北美脊柱协会对脊柱椎间盘突出命名 44 腰椎间盘突出的CT表现 1 正常时椎间盘在腰2 4为凹陷状或扁平状 L4 5及L5 S1常为扁平或轻度凸出 2 椎间盘后缘局限性软组织密度影突出2mm以上 边缘光滑 绝大多数与椎间盘相连 3 硬膜囊前方脂肪和 或侧方受压 变形和移位 45 腰椎间盘突出的CT表现 4 硬膜外脂肪变窄 模糊 消失 5 神经根受压 移位或湮没 神经根受压部分上方水肿增粗 6 进入椎管内的游离体可以在同的椎间盘平一层平面 也可以出现在椎间盘的上方或下方平面 游离体与椎间盘的密度一致 46 腰椎间盘突出的CT表现 7 远外侧型突出硬膜囊不受压 但可见脂肪及神经根受压移位 8 有时可见椎体后缘骨刺 磨角和椎间盘真空现象 9 约有10 20 的椎间盘膨隆 膨出 的病例合并突出 脱出 所以发现椎间盘膨出时 要注意其后缘或侧后是否有限局性的突出 47 腰椎间盘突出的CT表现 10 突出的椎间盘边缘可有钙化 11 椎间盘突出术后的病例 由于瘢痕组织增生与新发生的突出的密度相近不可区分 行增强扫描可见椎间盘强化或MR扫描加以鉴别 12 有时椎间盘突出的程度与症状的轻重不一致 这与椎管宽容度有关 48 腰椎间盘突出的CT表现 13 有时椎间盘突出的惟一征象是游离体 因此必要时要在椎间盘的上下的层面寻找游离体 14 联体神经根鞘是先天性畸形 神经根鞘囊性扩张为解剖变异 均表现为神经根鞘增大 易误为突出的游离体 其CT值较低 可资鉴别 49 如果考虑腰椎间盘突出症的可能性大 那么就做腰椎CT 如果CT检查结果与症状体征不相符 不能解释症状体征 那么就需要进一步检查 腰椎CT对于腰椎间盘突出症的阳性发现率不可能达到100 尤其对于一些游离型椎间盘突出症 由于脱出髓核组织可能远离椎间隙水平 那么常规腰椎CT可能对这些类型的椎间盘突出造成漏诊 而MRI检查对于这些类型的椎间盘突出的阳性发现率较高 盲目相信腰椎CT检查结果 忽视详细的病史采集与体格检查 而造成的误诊误治 对病人增加痛苦 给医生自已带来不必要的麻烦 因此 尽管新技术的发展对诊断水平的提高 起着举足轻重的作用 但是任何机器也不能代替医生详细的病史采集与体格检查和分析归纳的头脑 50 髓核游离 51