学伤寒-用经方-求发展(一).ppt

学伤寒 用经方 求发展 一 成都中医药大学郭子光 后汉张仲景撰著 伤寒论 总结了我国汉代以前的医学成就 把古代理论医学 医经家 与临床医学 经方家 结合起来 成为理法方药齐备 内容明确而系统 体现中医辨证论治最高水平的临床专著 导致中医临床医学沿着个体化治疗方向自成体系地发展 其影响和正面效应迄今无出其右者 一 伤寒理法 悉本 内经 仲景在 伤寒论 原序明言 勤求古训 博采众方 并凭脉辨证 为 伤寒杂病论 合十六卷 医经家指 汉方 艺文志 所载医经七家 即 扁鹊内经 扁鹊外经 白氏内经 白氏外经 白氏旁经 黄帝外经 黄帝内经 经方十一家 即 五脏六腑瘅十二病方 五脏六腑疝十六病方 五脏六腑瘅十二病方 风寒热十六病方 秦始黄帝扁鹊俞拊方 五藏伤中十一病方 客疾五藏狂颠病方 金创疭瘈方 妇人婴儿方 汤液经法 神农黄帝食禁 素问 至真要大论 指出的法则 内者内治 外者外治 从内之外者 调其内 从外之内者 调其外 从内之外而盛于外者 先调其内而后治其外 从外之内而盛于内者 先调其外而后治其内 中外不相及 则治主病 宋 成无己是第一位也是迄今唯一全面注释 伤寒论 22篇的医家 开注解 释义方法研究 发展伤寒的先河 他采取 以经注论 和 以经注方 的方法注释论中条文方证 使 伤寒论 第一次获得理论上的说明 是一个难度很大的研究过程 二 与时俱进 历久弥新 一直有中外学者疑惑今本 伤寒论 即宋本 伤寒论 是张仲景独创著作 认真研究其发展沿革表明 今本 伤寒论 即宋本 到宋代进行过大幅修订而定型的 往后又不断有发展 是一部古今众多医家的经验与智慧的集成 主要是通过规范 校订 注解 释义等形式 促其不断发展 与时俱进 所以历久弥新 日本学者对宋以前有关伤寒深入研究发现 针对狭义伤寒一直存在以张仲景为代表的辛甘派和以阮河南为代表的苦酸派 宋人对 伤寒论 包括方证名称 方药组成 脉症指标等 作过大幅修订 规范处处可见 仅从方名的修改即可见一斑 明清时期 研究伤寒 蔚为风尚 围绕伤寒条文方证 六经本质 研究方法等 展开了热烈论争 形成伤寒不同的派别 客观上促进了伤寒学理和应用范围不断发展 倡导寒温统一论 则又是正在酝酿的另一次推陈出新的升华 伤寒学术发展如下图 三 六经治法 方证相应 六经治疗大法 是指病在太阳宜发汗解表 忌攻下 阳明病宜清下二法 忌发汗 利小便 少阳病宜和解 忌汗吐下法 太阴病宜温中散寒 少阴病多宜急温回阳 厥阴病多宜温清并用等 而在针对某些具体病证和方证的具体应用中 又有具体的应用指标和禁忌法 六经方证 一证一方 方随证附 方证一体 诊断即是治疗 所谓 方证 是指一组能够反映病机本质的脉症组成的 证候 与一组针对 证候 进行治疗而结构严明 疗效确切的药物组成的汤方共同构成 四 示范脉案 1 桂枝汤证验案 植物神经功能紊乱引起多汗唐某某 男 54岁初诊 2012年5月30日 主诉 昼夜出汗多数年 现证 数年前开始多汗 白天及夜间入睡后均有汗出 浸湿衣衫 汗出而冷 夜晚至少要更衣一次 白天常带厚毛巾擦汗 汗出以胸部为多 且恶风 容易感冒 常着厚衣 夜间打鼾严重 口干渴 一夜至少5次起床饮水 西医诊断为 植物神经功能紊乱 服过长时间 谷维素 及中药等 效果不明显 察其形体丰盛 腠理疏松 厚衣裹身 头带棉帽 手臂扪之湿润 舌淡红苔薄白 脉细浮缓弱 辨治 营卫不和 表卫不固 处方 桂枝汤加味 桂枝15g 白芍20g 炙甘草5g 生姜15g 大枣15g 浮小麦30g 6剂 1日1剂 水煎2次 分3次服 6月6日 病者来电话称 上方服后汗出恶风明显好转 晚上可以不更衣了 但仍然怕冷不敢稍减衣被引起感冒 当调和营卫与固表实卫并举以奏全功 由于病者业余知医 于是在电话中嘱其于上方中书写玉屏风加入 北黄芪50g 炒白术20g 防风20g 1日1剂 10剂为1疗程 服3个疗程 7月8日二诊 自述上方已连续服毕25剂 自觉诸症缓解 已如常人 抵抗力增强 近来未曾感冒 此次是为治疗夜间打鼾 口干而来 准备将上方再服5剂满3个疗程后 继续服用治打鼾药 察其面色红润 精神佳良 衣被合符时令 舌正脉平 因其年过半百 脏气始衰 上方再服一疗程以巩固疗效 至于治打鼾本人无方 只有另请高明 或求诸诺奖获得者 2 黄连阿胶汤治失眠案案一 更年期综合征 Climactericsyndrome 失眠姚某某 女 58岁 干部 初诊 2012年1月8日 主诉 冲热 失眠一周 病史 患者陈述 53岁停经后 出现时时冲热 面红耳赤 汗出 失眠 省医院妇科诊断为 更年期综合征 给予雌激素类药物服用 效果很好 不冲热 睡眠好 精神爽快 但停药后即复发 患者见到有资料说 长期服用此类药物维持是反生理的 癌症的发病率会有所增加 此外 检查心电图发现ST段下移 有心肌缺血状况 故欲服用中药而前来求治 现证 患者停服西药一周 每天多次冲热 面红耳赤 心烦易怒 冲热随汗出而缓解 晚间失眠 入睡困难 口干舌燥 心累气短 饮食尚可 小便黄 大便调 察其形体中等 肤色白皙 情绪偏激 在叙述病情时有冲热面赤情况发生 舌质红苔薄黄 脉细数 辨治 更年期妇女 肝肾渐衰 冲任不调 水不涵木 虚火上亢 故有心烦 不寐 舌红 脉细数等少阴热化证象 方用黄连阿胶汤原方治之 二诊 2012年1月15日 上方照法服用 冲热 心烦明显缓解 能安然入睡 但仍然停药复发 不过复发也不似之前停止使用西药时那样严重 考虑黄连阿胶汤毕竟清火有余 滋阴不足 于是再进二剂 则转用二至丸加味 滋肝肾之阴 调冲任 治之以巩固疗效 后记 一月后因其母亲来诊 询问其病情缓解 疗效稳定 处方 黄连10g 黄芩15g 白芍20g 阿胶15g 鸡子黄1枚 前三味以水1000ml煮取400ml 趁热将阿胶烊化入药 趁大温将鸡子黄搅入药液中 上午9时 下午4时 晚上9时各服1 3剂 1日1剂 连服4剂 案二 情绪郁结致失眠袁某某 男 57岁 干部 初诊 2011年1月12日 主诉 心中烦躁 通宵失眠3天 病史 患者素有 太阴虚寒 又夹肠道湿热 经西医药久治不愈的泄泻宿疾 延余诊治 给以连梅附子理中汤加味数剂而愈 迄今两月余未复发 大便每日一次 很正常 于是体力渐增 工作很有干劲 上级特别看重 拟调邻省担任更重要的职务 但其工作与自己所学专业不对口 担心无法胜任 加之人事环境也不熟悉 于是郁郁不乐 心中烦闷殊甚 即使在其父大寿之日 亲友欢聚之时 热烈欢乐的气氛中也无法使其高兴起来 只觉心中烦躁 容易发火 夜间辗转反侧 通宵无法入睡 已连续3晚 鉴于之前治疗腹泻的中药奇效 前来求治 现证 自觉心中烦闷不乐 急躁易怒 口苦口干 但不欲饮水 食欲减退 小便淡黄 大便如常 察其面色红赤 神情抑郁而强作笑容 舌质红苔薄黄干 脉细弦略数 辨治 心中烦 不得寐 少阴热化定证已具 用黄连阿胶汤原方4剂 制法服法同前例 同时加以言语疏导安慰 后记 半月后履新来电 称上方效如桴鼓 十分感谢云云 案三 癫证 精神分裂症 schizophrenia 失眠王某 女 39岁 初诊 2012年2月29日 主诉 通宵失眠4天 病史 自诉2006年春开始出现一些思维和感情上不协调的症状 并逐渐加重 伴严重失眠 经某医科大学附属医院诊断为 精神分裂症 服用治疗精神病的西药后效果良好 一直服用 病情逐渐好转 情绪稳定 睡眠也很安稳 其间曾更换过不同种类的西药服用 一定程度上恢复了各种家务和社会活动 但近月来感到疗效越来越差 时时胸闷 心烦易怒 心跳加快 尤其晚上失眠 通宵不眠已四天了 患者认为西药已无效 故停止服用 特来求治于中医 现证 自诉胸闷 心悸 心中烦乱 彻夜无法入眠 十分苦恼 甚至对天黑又要睡觉这件事感到恐惧 胃口 二便尚可 察其形体中等 面呈红润悦色 叙述病情尚清楚有条理 神清气平 舌质红苔薄黄 脉细而略数 辨治 少阴阴虚阳亢 虚火扰心 神不安舍 投以黄连阿胶汤治之 处方及服法如案一 二诊 2月27日 上方服用4剂 效果很好 每晚能安然入睡 胸闷心悸消失 但停药后原有诸证又开始出现 察其色脉如故 仍宗上方加合欢皮解郁 枣仁安神 并百合地黄汤 4剂与服 按 本例是躯体疾病所致之失眠 3 乌梅丸证验案 先天性巨结肠术后长期腹泻张某某 男 10岁初诊 2012年7月22日主诉 腹痛腹泻6年余 病史 其母代诉 患儿出生后两个月因腹胀 不大便 在某省级医院诊断为 先天性巨结肠 于2006年先后在广东中山医院 北海 南宁做过三次手术治疗 术后出现腹痛腹泻 大便稀溏 一日数次 且排便不畅 曾经中西医多方治疗效微 经友人介绍前来求治 现证 腹痛较甚 痛即腹泻 大便稀溏 一日三四次 且排便不畅 患儿较常人畏冷 并觉胸部特别冷凉 吃冷物后腹泻次数增多 且易受凉咳嗽 受凉后腹泻次数增多 其食欲可 小便清 察其形瘦 发育稍差 面色苍黄少华 舌质红苔黄干 脉细滑 辨治 厥阴久利 寒热错杂 以乌梅丸与服 处方 乌梅20g 北细辛3g 川黄连10g 当归10g 党参20g 川椒10粒 干姜12g 制附片15g 先煎40分钟 桂枝10g 黄柏10g 6剂 1日1剂 水煎2次混匀分3次服 同年8月1日复诊 上方6剂服完 效果明显 腹不