肺血管炎PPT课件.ppt

系统性血管炎的诊断与治疗 空军总医院呼吸科张波 病例1 男性 69岁因双下肢红肿 瘀点 瘀斑溃疡伴剧烈疼痛2周于04年12月18日入院入院时胸片正常初诊 变应性血管炎治疗 强的松30 45mg d 环磷酰胺200mg d皮损好转2月后出现胸闷 气短 发热血象正常 PaO235 47mmHg PaCO247mmHg FiO25L m 病理 真皮血管内皮细胞肿胀 管壁纤维素样变性血管周围炎细胞浸润 可见嗜中性粒细胞 诊断 重症肺炎ARDS弥漫性肺泡出血急性间质性肺炎 治疗 甲强龙500mg d 3d 320mg d 2d 240mg d 2d 120mg d 3d 80mg d 3d环磷酰胺200mg d 5d 200mg 隔日1次 2周 病例2 女性 48岁 间断咳嗽 咯痰伴喘息9年 加重3月伴鼻塞于2004年9月来诊 有过敏性鼻炎病史30余年 近3年来患者经常发生肺炎 反复交替 多部位 抗炎治疗后好转 每次肺炎发生时查血常规白细胞总数均增高 10 15 109 L 血嗜酸粒细胞百分比 7 11 2003年6月家庭装修后出现咳嗽 胸闷 喘息加重 门诊间断静脉注射多种抗生素效果不佳 2003年9月咳嗽 喘息症状加重 并出现发热 体温波动在39 C左右 血常规 白细胞4 63 109 L 淋巴细胞19 4 嗜中性粒细胞56 2 嗜酸性粒细胞17 7 外周血嗜酸性粒细胞计数0 82 0 96 109 L血沉74 104mm h 胸片示双肺多发性浸润影 初步诊断 1 双侧肺炎 2 支气管哮喘 3 过敏性鼻炎 4 肺结核待排 给静脉应用头孢唑林钠联合丁胺卡那霉素治疗3d 无效 加用左氧氟沙星静脉注射 3d后仍无效继续用左氧氟沙星联合阿奇霉素治疗5d 体温仍无法控制 诊断 嗜酸性粒细胞性肺炎嗜酸性粒细胞增多症Churg Strauss综合征过敏性肺炎 病例3 男性 69岁 自2005年1月11日开始颜面部发红 局部溃烂 渗出 从前额开始 逐渐向下及头皮发展 考虑皮肤过敏 对染发剂过敏 对症治疗1周后好转皮损向下逐渐发展 躯干部明显2周后逐渐出现乏力 运动后喘息皮损再次加重 红肿 破溃 疼痛明显既往有长期吸烟历史 吸烟指数500年支 WBC10 3 109 N83 Hb154g L血沉97mm 1h胸片示双肺间质性改变 以左下肺为重加用泼尼松30mg 天口服入院4天后出现发热 体温高达39 40 CPH7 421 PCO234 7mmHg PO274 9mmHg 2天后呼吸困难继续加重再次拍胸片发现双肺部炎症继续加重CT胸部检查发现两肺弥漫性呈间质性改变并胸膜下肺大泡形成肺功能检查 显示中度阻塞性通气功能障碍 弥散功能重度下降 ANCA 阴性强的松45mg 天 环磷酰胺200mg 隔日用药后皮疹明显好转 呼吸困难减轻 诊断过程中忽略的问题 血清CPK LDH增高没有及时进行肌电图检查没有做肌肉活检肌电图示肌源性损害 最终诊断 皮肌炎继发性肺纤维化 血管炎临床现状 属于少见病 但决非罕见 国内外缺乏权威的流行病学资料临床表现复杂多样 属于跨学科 专业的疾病 医师对该类疾病认识不足 误诊 漏诊 误治多见肺脏为主要的靶器官之一 但是肺疾病的诊断治疗中的盲区ANCA促进了该类疾病的认识和发现 定义和分类 系统性坏死性血管炎累及肺脏小血管的一类疾病的统称肺血管炎病因各异 机理不明 但病理改变有共同之处肺血管炎属于病理诊断 而非确切的临床诊断本质上归属于风湿免疫性疾病分类复杂 混乱 流行病学 西方国家总体发生率15 30 10万人 年 50y ANCA相关性血管炎20 百万 年高峰年龄65 74岁大血管炎多见于东南亚国家儿童日本500 百万 5Y 具有地理和种族的差异 1993年ChappelHill会议分类 大血管炎 大动脉炎 巨细胞动脉炎 中血管炎 结节性多动脉炎 川崎病 小血管炎韦格纳肉芽肿皮肤白血球破碎血管炎Churg Strauss综合征过敏性紫癜显微镜下多血管孤立性肺毛细血管炎原发性冷球蛋白血症 其他分类方法 特发性血管炎继发性血管炎ANCA相关性血管炎 ANCA相关性血管炎 非肉芽肿性显微镜下多血管炎药物性 7 21daysafterdrugonset 青霉素 氨苄青霉素 磺胺药 别嘌呤醇 乙内酰脲 肼苯哒嗪 硫氧嘧啶肉芽肿性变应性肉芽肿性血管炎韦格氏肉芽肿 非ANCA相关性血管炎 免疫复合物介导过敏性紫癫冷球蛋白血症系统性红斑狼疮类风湿性关节炎干燥综合征药物诱导感染诱导乙型肝炎 病理改变 肺间质细胞聚集 水肿 纤维素沉着与坏死肺毛细血管通透性增加红细胞渗出肺泡出血 小血管内血栓形成肺泡上皮细胞增生 巨噬细胞增多 形成肉芽肿病程迁延发展为弥漫性肺间质纤维化或阻塞性肺气肿 临床症状特点 一 中老年人发病较多多数患者有全身非特异性症状 长期发热有时是突出的临床表现呼吸道症状无特异性 咯血有提示意义 部分患者胸片显示弥漫性浸润但可始终无咯血 BALF发现血性液体提示诊断 Dlco增高提示肺泡内出血 影象学表现多样 多变 病程迁延 后期发展为肺纤维化或阻塞性肺气肿 与IPF和COPD难以区分 临床症状特点 二 多器官 系统损害的证据肾脏 血尿 急进型肾功能衰竭皮肤 充血 出血性皮疹 皮下结节 皮肤溃疡 紫癜 黏膜溃烂 网状青斑神经 末梢神经炎 神经根炎 根性疼痛颅神经损伤 脑梗塞 脑出血胃肠道 厌食 恶心 呕吐 腹痛 便血心脏 心脏缺血 心力衰竭 心律失常 心包积液等五官 鼻窦炎 虹膜睫状体炎 巩膜炎 中耳炎 视神经炎骨关节 关节炎 关节肌肉疼痛 辅助检查特点 一 胸片表现呈多样性 弥漫性肺间质改变 弥漫性肺泡炎 间质水肿 片状浸润影 结节状影 空洞形成 胸腔积液等病变变化 迁移后期肺气肿或肺间质纤维化征象肺功能可呈阻塞或限制性通气功能障碍 弥漫性气腔实变 毛细血管炎引起的肺出血进入肺泡腔急性期大片气腔实变 充气支气管征 磨玻璃样表现 2 3天后 出血吸收进入间质 实变影逐渐演变成网状 如无再出血 1 2周 胸片可恢复正常 反复出血可导致肺间质纤维化 显微性结节性多动脉炎 系统性红斑狼疮 Goodpasture s综合征 Wegener sgranulomatosis Behcet sdisease等 Wegener sgranulomatosis 影像学表现单发或多发圆形高密度影 直径从几毫米到10厘米 结节内厚壁空洞 洞壁不规则 实变区可呈楔形 靠近胸膜 肺出血少见 支气管受累时可有肺不张 20 25 有胸腔积液 microscopicpolyarteritisnodosa磨玻璃样表现 microscopicpolyarteritisnodosa实变 少量积液 变态反应性血管炎和肉芽肿 ChurgStrausssyndrome 影像学表现周围型分布 类似过敏性肺炎或呈多发结节状分布 与WG比较 空洞少见 心脏增大 有心包积液 ChurgStrausssyndrome多发片状实变 心包积液 磨玻璃样高密度影 ChurgStrausssyndrome多发边界不清的片状结节状浸润 Goodpasture ssyndrome两肺大片致密影 活检证实为出血 含铁血黄素沉着 间质性炎症 SLEwithDPH 辅助检查特点 二 化验检查 贫血WBC增高 嗜酸性细胞分类和计数重要血沉明显增快 CRP显著增高 RF ANA部分患者呈阳性尿检查异常 蛋白尿 镜下血尿 管型尿 肌酐 尿素氮增高 内剩肌酐清除率异常等 辅助检查特点 三 pANCA MPO 液相活检cANCA PR3 病理诊断是确诊的依据 常用的活检部位是肾脏 皮肤 肌肉 肺脏 诊断思路和诊断 最关键问题是想到肺血管炎的可能坏死性血管炎的临床特点为诊断提供线索积极获得病理学证据各个疾病的诊断标准可供临床参考 体会 1 当患者出现发热 咳嗽 咳痰 咯血等呼吸道症状时 不应仅仅考虑肺感染性疾病 特别是长期抗炎无效或抗结核治疗无效 伴有咯血 肾脏损害 皮肤损害 周围神经损害等情况时更应怀疑血管炎的诊断 体会 2 难以解释的肺部体征伴有多系统损害时应考虑肺血管炎的可能 如病史不典型的肺气肿 不明原因的湿罗音等 体会 3 血沉显著增快 C反应蛋白明显增高 抗中性粒细胞胞浆抗体阳性高度提示血管炎的诊断 风湿多肽抗体及类风湿因子的检测对排除结缔组织病继发性血管炎有帮助 体会 4 皮损处及肾脏活检对确诊极有帮助 肺组织活检十分困难 孤立性肺血管炎诊断需做肺活检 肺泡灌洗液发现肺泡内出血对诊断也有很强的提示作用 相关论文目录 1 张波 高和 彭渤 发热 肺部湿罗音 皮疹 顽固性胸痛 中华医学杂志 2002 82 14 9992 张波 高和 彭渤 发热 肺部湿罗音 皮疹 顽固性胸痛 中华医学杂志 2002 82 15 1070 10713 张波 高和 于红 小血管炎的肺脏表现 6例报告并文献复习 中国呼吸与危重病监护杂志 2004 3 4 219 2224 张波 高和 彭渤 血管炎3例报告并文献复习 中华实用医药杂志 2003 3 15 1413 14145 张波 王蓉美 王东 发热 咯血 急性呼吸衰竭 弥漫性肺泡出血 世界急危重病医学杂志 2005 2 2 637 6396 张波 王蓉美 王东 顽固性喘息 反复游走性肺炎 血嗜酸性粒细胞增高 Chrug Strauss综合征 世界急危重病医学杂志 2005 2 2 733 7357 张波 Chrug Strauss综合征1例报告 临床肺科杂志 2004 9 4 4338 伦立德 黄志芳 张波 急性肾功能衰竭伴双肺磨玻璃和蜂窝肺一例 中华结核和呼吸杂志 2005 28 2 1019 张波 彭渤 王肇原 血管炎致肺纤维化2例报道 空军总医院学报 2005 21 2 10810 张波 肺血管炎的诊断和治疗 临床肺科杂志 2004 9 4 374 37611 北京医学会呼吸疾病专业委员会 通讯作者 纪树国 肺小血管炎座谈会纪要 中华结核和呼吸杂志 2003 25 7 431 43312 纪树国 张波 肺小血管炎的诊治 心肺血管病杂志 2003 22 1 59 6113 张波 纪树国 肺血管炎 见 蔡后荣 张湘燕 周贤梅主编 弥漫性肺疾病 影像学 病理 临床 贵州科技出版社 2004 P261 治疗 糖皮质激素 冲击与维持剂量 免疫抑制剂 环磷酰胺 环孢素A 硫唑嘌呤 甲氨碟令 血浆置换 严重肺泡出血者 大剂量免疫球蛋白 短期效果好 其他治疗 预后 长期预后差糖皮质激素相关副作用大免疫抑制剂起关键作用注意泌尿系统毒性和血液 消化系统毒性 典型病例介绍 男性 77岁2004年12月起全身肌肉酸痛 乏力 伴双下肢水肿5月以双下肢及髋周围肌肉疼痛为主食欲明显下降 消瘦 间断低热活动后气短 咳嗽经常出现一过性皮疹 四肢多见有甲状腺次切历史 慢支病史16年 肺结核史2002年诊断为甲减 长期口服甲状腺素片体检 双肺湿罗音 辅助检查 04年12月 WBC10 109 N66 4 L20 E3 8 Hb115g尿常规 WBC Pr 潜血200cells ul 尿沉渣RBC3 6 5 9E ul 140mm h CRP83 3mg L RF114IU ml 0 25 ANA弱阳性 抗ENA抗体系列 抗DNAs IgG26 9g L IgA5 06g L IgM1 11g L C30 73g L C40 1g L 结核抗体 支原体 军团菌抗体阴性 初步诊断 慢性支气管炎 肺气肿肺纤维化 结缔组织病类风湿性关节炎 甲状腺功能低下下一步应做哪些检查 进一步检查 心脏超声 左心室舒张功能减退腹部超声 肝脏非均质改变 右肾囊肿气钡双重灌肛未发生异常胸部CT示双肺慢性间质性炎症心电图正常听力检查 神经性耳聋肌电图 周围神经损害 2004年2月 2月7日 WBC7 6 109 N76 4 L20 Hb92g L2月16日 ESR125mm h Cr177 GOT50 GPT80 尿潜血200cell RBC17 8E ul2月21日 BUN22 9 Cr254 GOT98 GPT612月24日 尿三杯试验 全程血尿 管型2 3个24小时尿蛋白1140mg 24h3月1日 Hb81g L Cr478 下一步检查重点 ANA1 80 弱阳性 ANCA IIF法 P ANCA1 640阳性 300RU ml 20 RF ENA 意向诊断 风湿性多肌痛 显微镜下多血管炎 肺肾综合征 慢性肾功能不全 下一步如何处理 治疗 3月18日起强的松40mg d临床症状明显好转肌肉症状消失 水肿好转 食欲增加听力恢复血沉恢复正常4月5日Cr102umol L BUN15 9umol L TP70g L ALB33g L GOT30 GPT29 血像正常4月6日出院 临床诊断 显微镜下多血管炎 MPA 病情演变 4月12日出现精神症状烦躁胡言乱语答步切题妄想间断低热激素诱发精神病 处理 氯丙嗪和氟哌啶醇 激素减量头孢塞肟 左氧氟沙星 病情演变 4月18日WBC5 2 109 N69 8 L25 E3 8 Hb117ESR28mm h尿常规 WBC Pr微量肝功能正常Cr135umol L BUN12 1umol L LDH294呼吸急促 紫绀 间断无创通气 病情演变 4月23日WBC8 2 109 N92 5 L6 3 Hb97肝肾功能正常LDH449 CK1089PH7 390 PaO242 3 PaCO223 1 P A a O278 3 4月23日 病情判断 急性低氧血症性呼吸衰竭肺部感染 系统性疾病肺损害 如何经验性应用抗生素痰培养结果 粪肠球菌 木糖氧化产碱杆菌美洛培南 万古霉素 大氟康间断应用激素240mgX3d 120mg 3d 5月3日 5月14日 痰细菌学检查 痰涂片多次查到真菌多次培养出克柔念珠菌肺炎克雷伯菌嗜麦芽窄食假单胞菌WBC25 1 32 4 109 N92 94 病情判断 呼吸机相关性肺炎真菌与细菌混合感染泰能 莫西沙星 伊曲康唑 5月19日 死亡 两肺质实 各叶胀大 各叶间无粘连 肺的切面变浅红色 有黑斑散在 挤压时 切面见粉红色液体流出 左肺下叶及右肺中下叶呈弥漫性小结节状隆起 色灰白 切开有脓性分泌物 气管旁及气管分支淋巴结变黑色 稍肿大 肺脏 包膜完整 未见炎性渗出物披覆 肺泡壁血管扩张充血 肺泡间隔增厚 炎细胞浸润 部分肺泡扩张 间隔断裂 肺泡融合 肺泡内可见浆液 左下叶及右中 下叶支气管结构破坏 细支气管管腔及肺泡腔内充满急性炎性渗出物 左肾及右肾 肾包膜完整 未见增厚 肾间质血管充血 肾小动脉管壁增厚 管腔狭窄 肾小球内毛细血管充血 部分肾小球纤维化 玻璃样变 近曲小管上皮细胞颗粒变性 远曲小管被覆立方上皮 部分管腔内可见蛋白管型 甲状腺弥漫性淋巴细胞浸润 病理诊断 小叶性化脓性肺炎肾小球硬化 肾小管坏死甲状腺炎症 各论 DAH病因和分类 伴肺毛细血管炎原发性血管炎ANCA相关血管炎WG MPA CSS白塞氏病风湿性紫癜孤立性肺毛细血管炎继发性血管炎结缔组织病SLE RA PM APS药物诱发血管炎 不伴肺毛细血管炎吸入有毒物质二尖瓣狭窄应用抗凝药物血小板减少感染 心内膜炎 AIDS 肿瘤肺静脉阻塞性疾病弥漫性肺泡损伤抗肾小球基底膜病特发性肺含铁血黄素沉着症骨髓移植药物诱发 发生机理 肺毛细血管炎症或损伤ANCA相关性抗GMB抗体相关性细胞相关性其它机理肺毛细血管通透性增加大量红细胞渗透到肺泡腔内 主要临床表现 急性起病症状无特征性咯血 约1 3以上患者无咯血 贫血24h血红蛋白降低2g dl以上失血程度与贫血不一致呼吸困难 紫绀 缺氧发热胸片 双肺弥漫性或局限性浸润影HRCT 毛玻璃样弥漫浸润影亚急性起病症状和影像更缺乏特征性 诊断标准 弥漫性肺泡损伤的证据多个肺叶浸润影肺炎的症状和体征P A a O2增加 限制性通气功能障碍排除感染BAL来自3个不同的支气管亚段的回收液逐渐加重的血性液体或是20 以上灌洗液的细胞为含铁血黄素的巨噬细胞 肺组织活检至少30 的肺泡表面可见到血液成分存在DAH诊断不提倡做肺活检 鉴别诊断 大面积肺炎 结核 支扩等肺水肿肺栓塞其他 临床诊断思路 尽快确定是否存在DAH进一步寻找DAH的诱因ANCA 抗GMB抗体 APA ENA积极治疗 治疗方案 诱导缓解甲强龙1g 24h 3 5d环磷酰胺1g m2IV or分3 5d给药血浆置换 GMB病 IVIG长期维持治疗口服激素免疫抑制剂 Aza MTX 显微镜下多血管炎 累及小血管得坏死性血管炎主要病理特征为局灶坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎ANCA相关性血管炎 pANCA 敏感性75 特异性99 MPA主要临床特征 全身症状发热45 体重下降35 60 肌痛40 关节痛30 60 症状出现到明确诊断平均达1 2年皮肤症状紫癜性皮疹 30 肾脏受累90 以上的患者典型病理改变为局灶和节段性肾小球肾炎伴纤维素样坏死 新月体形成最常见的改变为间质纤维化 肾小管萎缩和硬化蛋白尿 血尿 管型尿和急进性肾衰 MPA主要临床特征 肺脏受累肺泡出血 30 肺纤维化可以为首发症状或主要表现与慢性肺泡出血相关胸膜炎 胸腔积液肺气肿可以为突出表现 MPA主要临床特征 胃肠道受累 30 40 腹痛 腹泻 厌食 消化道出血 口腔溃疡等神经系统受累 30 单神经炎 周围神经 颅神经 脑血管炎导致脑出血 脑梗塞 痉挛 头痛心脏受累心包炎 心衰 心律失常等眼睛受累 巩膜炎 虹膜睫状体炎 视网膜炎耳受累 听力下降 鼻窦炎等 MPA诊断线索 多系统受累的证据尿液分析 血尿 蛋白尿 红细胞或颗粒管型血液分析 贫血 WBC增高 Plt增高生化检查 肌酐 尿素氮增高 CRP ALP增高白蛋白降低ANCA化验 pANCA阳性 抗MPO抗体滴度增高ANA dsDNA RF anti GMP 通常阴性 5 GMP血气分析 低氧血症 酸中毒 MPA诊断线索 胸片或CT 斑片状浸润影 肺水肿 肺纤维化或肺气肿肾脏超声检查 大小正常 回声增强肺功能检查 肺出血时Dlco增高阻塞或限制性通气障碍支气管肺泡灌洗 新鲜血液或含铁血黄素细胞增多肾活检或皮肤活检 典型的病理改变 治疗 诱导期0 3月环磷酰胺2mg kg dPO 老年减量 强的松1mg kg d每1 2W 快速减量至20mg d辅助治疗1 2周血浆置换7 10次 每次60ml kg 2W甲强龙10 15mg kg IV 3d维持治疗3月后硫唑嘌呤2mg kg d 逐渐减量强的松20mg kg 缓慢减量主要副作用 白细胞减少 感染 致癌 预后 264例ANCA相关性血管炎49 为MPA1年生存率84 5年生存率76 肾功能衰竭终末期患者1年生存率64 肾功能衰竭终末期患者5年生存率为53 Wegener肉芽肿临床特征 上呼吸道受累 90 鼻窦 耳 鼻咽部 口咽部E N T检查具有特殊意义病理活检往往无特征性改变气管 支气管受累 10 30 声门下狭窄 大气道狭窄呼吸困难 喘息 喘鸣流速 容量环变化 Wegener肉芽肿临床特征 肺受累 55 90 单发或多发结节影伴或不伴空洞形成弥漫性肺泡渗出或肺泡 间质浸润提示肺泡出血或肉芽肿性炎症局限性浸润或实变纵隔淋巴结肿大胸膜受累肾脏受累 节段性局灶肾小球肾炎 70 85 血尿 蛋白尿 管型 急性肾衰 Wegener肉芽肿肺表现 Wegener肉芽肿临床特征 眼受累 20 50 结合膜炎 巩膜炎 视神经炎 视网膜炎神经系统受累 10 54 中枢神经受累 脑梗塞或出血 颅神经麻痹周围神经受累 单神经炎或多神经炎皮肤受累 14 50 紫癜 皮下结节 丘疹 瘀点 瘀斑 溃疡非特异性斑疹 斑丘疹 Wegener肉芽肿临床特征 消化道受累 4 10 腹痛 腹泻 消化道出血 穿孔心脏受累 8