肺结核的诊断与治疗2.ppt

肺结核的诊断与治疗 浦东新区肺科医院龚惠莉2013 06 15 病原学 结核分枝杆菌复合群MTC结核分枝杆菌牛分枝杆菌非洲分枝杆菌田鼠分枝杆菌 结核分枝杆菌特点 结核分枝杆菌对外界抵抗力较强 在阴湿处能生存5个月以上 但在阳光下暴晒2小时 5 12 甲酚皂 来苏儿 溶液接触2 12小时 70 酒精接触2分钟 或煮沸1分钟 即可被杀灭 最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的容器 病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群 A群 生长繁殖旺盛 存在于细胞外 致病力强 传染性大 多在疾病的早期活动性病灶内 空洞壁内或空洞内 易被抗结核药物所杀灭 尤以异烟肼效果最好 起主要杀菌作用 链霉素及利福平亦有效 但不及前者 病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群 群 为细胞内菌 存在于巨噬细胞内 细菌得到酸性细胞质的保护能够生长 但繁殖缓慢 吡嗪酰胺在PH 5 5时 杀菌效果较好 病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群 C群 为偶尔繁殖菌 存在于干酪坏死灶内 生长环境对细菌不利 结核杆菌常呈休眠状态 偶尔发生短暂的生长繁殖 仅对少数药物如利福平敏感 B群与C群为顽固菌 暂时休眠 可能存活数月 数年 亦称 持续存活菌 常为日后复发的根源 病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群 D群 休眠菌 病灶内有少量结核杆菌完全处于休眠状态 无致病力及传染性 对人体无害 任何药物对其无作用 多数自然死亡或被吞噬杀灭 很少复发 上述按细菌生长繁殖分组对药物选择有重要指导意义 流行病学 痰菌阳性者 呼吸道 糖尿病 矽肺免疫抑制者 传染源接触者的结核发病自然史 传染源 细菌繁殖 飞沫形成 接触者暴露 强度 持续时间 接触者 先天抵抗力 免疫防御 感染25 50 CMI 不感染50 发病10 15 不发病85 90 潜伏感染者 我国结核病疫情特点 高感染率 高患病率 传染源居高不下 高耐药率 高死亡率 高农村疫情 高青壮年患病率 高病源流动性 高地区差异性 人体的反应性 免疫反应 先天性免疫力 后天性免疫力 炎症介质 皮肤反应因子 淋巴毒素 变态反应 CMI DTH 病理 结核病的基本病理变化 渗出 增殖 干酪 转归特点 转归 吸收 纤维化 钙化 恶化 诊断病原学 抗酸染色抗酸染色阴性 未发现抗酸杆菌 300视野抗酸染色可疑 1 2条抗酸杆菌 300视野抗酸染色阳性 1 3 9条抗酸杆菌 100视野抗酸染色阳性 2 1 9条抗酸杆菌 10视野 诊断病原学 抗酸染色阳性 3 1 9条抗酸杆菌 每个视野抗酸染色阳性 4 10条抗酸杆菌 每个视野 诊断病原学 荧光染色法阴性 0条 50视野可疑 1 3条 50视野阳性 1 10 99条 50视野 2 1 9条 每视野 3 10 99条 每视野 4 100条 每视野 结核病诊断面临的情况 老年结核病相对或绝对的增多 肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用 引起非AIDS的免疫损害 HIV AIDS与TB的双重感染 糖尿病发病率增长 糖尿病病人是结核病的易感者 在结核病及其它肺部疾病中 非结核分支杆菌分离率有所增多 肺部条件致病菌感染增多 结核病诊断面临的情况 肺癌发病率在许多国家明显增长 我国肺癌的发病率亦如此 许多全身性疾病可有肺部表现 如SLE RA等 一些原因不明的疾病 如胸内结节病 多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题 具有确诊意义的细菌学检查方法欠敏感 涂片法30 50 培养法50 70 HIV AIDS的猖獗 涂片法AFB 的特异性从95 降至50 SARS 人禽流感等传染性非典型肺炎的爆发流行 结核病诊断存在的 困难 1 痰涂片及 或培养阳性率低 30 50 2 痰涂片AFB 对肺结核诊断特异性降低3 结核菌培养生长缓慢需与NTM鉴别4 肺结核与肺外结核的临床表现无特征性 易与其它疾病混淆 肺结核的诊断 临床表现 诊断 肺结核诊断流程图发现肺结核可疑者留取晨痰3份涂片找AFB菌阳性肺内有可疑结核病灶拍摄X线胸片阴性涂阳肺结核抗炎两周病灶明显吸收或消散排除肺结核病灶无明显吸收留取晨痰3份涂片找AFB菌阳性涂阳肺结核阴性诊断性抗痨有效涂阴肺结核无效进一步查找原因 报卡 影像学 肺结核的影像学特征普通X线检查数值化成像技术对x线胸片有补充诊断价值 肺结核的胸部CT表现可归纳为 三多三少 即多形态 多部位 多钙化和少肿块 少堆CTMRI聚 少增强 各型肺结核的影像学特征 肺结核分型I型原发型肺结核II型血行播散型肺结核III型继发性肺结核IV型结核性胸膜炎V型肺外结核 原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征 原发病灶 引流淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结 气管旁 气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结 单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙 少有融合现象 密度较均匀 可见钙化增强扫描呈环形强化 原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影 淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核亚急性或慢性粟粒型肺结核 急性粟粒型肺结核 细小结节影 广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁 小叶间隔旁 叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变 双肺弥漫性粟粒样改变 呈毛玻璃样 亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变 继发型肺结核 多位于两肺上叶尖后段或下叶背段包括浸润性肺结核 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核等 浸润性肺结核 渗出性病变呈小斑片状 密度不均 边缘模糊不清 或为毛玻璃样渗出 周边有小的播散性结节 沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚 支气管血管束增粗和支气管管壁增厚 增生性病变病变可为一个或几个 密度增高 清楚多数与肺内渗出性病变 空洞性病变同时存在 浸润性肺结核 特殊类型 干酪样肺炎大或小的斑片状阴影 可占据一个肺大叶 其内密度不均 有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围 一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶 呈小结节状或密度不均的斑片状影像 沿支气管血管束分布 结核球通常边缘光滑 或不太光滑 有小的棘状突起多数密度均匀 中心可见钙化周围可有或无卫星病灶 右上肺结核球 左上肺结核球钙化 慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲 还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖 纤维化灶严重者可见主肺动脉 左右肺动脉明显扩张 四 结核性胸膜炎IV型 鉴别诊断 一 肺炎浸润型干酪性肺炎 二 肺癌中央型与肺门淋巴结结核周围型与结核球 三 肺脓肿慢纤洞型 四 支扩 慢支 五 纵隔和肺门疾病 六 其他发热性疾病 右上肺肺炎 抗结核药物治疗目的 1 杀灭病灶中的结核菌 2 防止血行播撒 抗结核药的化学治疗原则 早期 联合 适量 全程 规律 联合治疗的意义 联合用药杀灭不同代谢的菌群联合用药根据不同药物作用靶位全方杀灭结核菌联合用药阻止耐药性产生 HRZ联合 联合用药发挥药物间的协同作用HRZ是一线抗结核药物核心方案 化学治疗的理论基础 INH RFP SM PZA RFP hinh24hh PZAINH 机体免疫功能 B菌群C菌群 A菌群 D菌群 第一线抗结核药 全效杀菌剂异烟肼利福平链霉素半效杀菌剂吡嗪酰胺乙胺丁醇抑菌剂氨硫脲 化学治疗可分为三个阶段 第一阶段 治疗1 2周 A菌群 PH7 0供氧良好 传染性 HRS第二阶段 治疗1 2月 B菌群 巨噬细胞内及炎症组织 ZRC菌群 致密的低氧的干酪组织 第三阶段 治疗3 6月或8 9月 杀灭极少数持续菌 统一标准化学治疗方案 I类病人 2EHRZ 6HE 2EHRZ 4HR 2EHRZ 4H3R3 2SHP 10HP 统一标准化学治疗方案 II类病人 2SEHRZ 1HREZ 5H3R3E3 2SEHRZ 1HREZ 5HRE 2SEHRZ 6H3R3E3 2S3H3R3Z3E3 6H3R3E3 抗结核治疗疗程较长的原因 病理及细菌学特征 干酪灶 空洞 大量细菌对药物欠敏感的持留菌的存在宿主的免疫系统不能有效杀灭病灶内的非复制菌群 6个月短程化疗方案的复发危险因素 治疗前肺内有空洞性病变 病变广泛治疗前大量排菌强化治疗2个月末痰培养仍阳性化疗方案中未含PZA或RFP未接受督导治疗 DOTs 直接观察下短程化疗 并发肺外结核原发耐药病例合并糖尿病 HIV AIDS 矽肺等每周一次间歇治疗 BIW TIW 对复治方案的异议 2HRZES 6HRE2HRZES 6H3R3E33H3R3Z3E3S3 5H3R3E3对初治耐药或获得性耐药而导致治疗失败或复发的复治病例疗效是不满意的 应根据药敏结果加用3种敏感药物 化疗失败的原因 不合理用药 Patient snoncompliance 不合理方案 Doctor snoncompliance 药物毒副反应原发耐药与起始耐药免疫缺陷药物吸收差 胃肠功能差 药物不能充分进入病灶组织 药物毒副反应 结核病化疗过程中 药物引起的不良反应比较常见 可累及各个器官系统 表现形式多样 可以是比较轻微的不需要处理但可导致化疗终止甚至危及生命 我们要高度重视 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 抗结核药物毒副反应的处理原则 1 用药前 要了解病人的疾病史 过敏史 要作肝肾功能 血常规等检查 2 向病人说明用抗结核药物可能出现的副反应及其处理方法 抗结核药物毒副反应的处理原则 3 毒副反应轻微的病人应在医生的观察指导下继续用药 同时给予对症处理 4 口服抗结核药物应晨间空腹 顿服 如病人对药物耐受性较差 可由结防医生决定将空腹 顿服药改为饭后服用或分次服用 抗结核药物毒副反应的处理原则 5 如毒副反应较重 应嘱病人到结防机构就诊 经临床观察停用副反应的药物 但不得自行任意改变化疗方案 抗结核药物毒副反应的处理原则 对以下病人抗结核药物应慎用 1 如有肝脏疾病 包括乙肝表面抗原阳性者 长期酗酒者 对利福平 异烟肼 乙胺丁醇 吡嗪酰胺都应慎用 2 对有肾脏疾病者 链霉素 卡那霉素 卷曲霉素应慎用 吡嗪酰胺也应慎用 抗结核药物毒副反应的处理原则 3 对有精神史或癫痫病人 异烟肼最好不用 4 对老人病人药物量取成人量的2 3较合适 5 儿童最好不用乙胺丁醇 6 孕妇不用利福平 7 肥胖者不能完全按公斤体重用药 肝功能损害及处理 轻度肝损害 即ALT 2 ULN 又无症状者 可在保肝治疗下 继续原治疗药 密切观察 及时复查肝功 如果症状明显 或复查后ALT持续升高 或出现黄疸 均应停药 予以保肝治疗 待肝功恢复正常后 可继续用药 重症肝损害的处理 1 去除病因 立即停用一切可导致肝损害的药物 2 促进黄疸消退 早期应用糖皮质激素 可减轻过敏反应 可防止因胆汁淤积造成的肝细胞缺氧性坏死 有并存病 如乙肝 糖尿病等 权衡利弊后使用 后者需要时 可加大胰岛素剂量 重症肝损害的处理 加速肝细胞解毒 促进肝细胞恢复 易善福 肝得健 可提供高剂量容易吸收利用的高能 必需 磷脂 用法 易善福5ml 5 GS5ml 静注1 2次 d 2 甘利欣 为甘草有效成分的第三代提取物 具有很强的抗炎 保护肝细胞膜及改善肝功能的作用 用法 甘利欣150mg 10 GS500ml 静滴1次 d 重症肝损害的处理 3 谷光甘肽 阿拓莫兰 可作为肝脏解毒药用于多种肝脏疾病的辅助治疗 用法 阿拓莫兰1 2 5 GS500ml 静滴1次 d 以上三种药物可酌情选用1 2种 新药开发是结核病治疗未来的主体 微生物的耐药性往往伴随着抗生素的应用而不断增强 尤其是在抗生素应用不当时更易发生 预防 世卫指出 对于年感染率较高的发展中国家 在儿童结核病的预防方面以及早进行卡介苗接种为宜 认为卡介苗接种仍然是结核病控制措施之一 并纳入扩大计划免疫规划 EPI 之中 使之成为常规预防接种的四苗之一 但趋向于不再复种卡介苗 由于卡介苗预防效果的有限性 科学家们也一直在寻找新的 高效疫苗 最近的研究结果表明 基因疫苗有望取得关键性突破 展望 当前肺结核的诊断 治疗和预防尚有六大发展空间 1 传染源的快速发现 菌 涂 阳肺结核的诊断手段落后 尤其是涂片技术原始 不利于传染源的快速发现 2 减少菌 涂 阴肺结核的过诊和漏诊的发生几率 目前尚缺乏特异性强的菌 涂 阴肺结核的诊断手段 3 研发超短程少药联合的初治肺结核化疗方案 标准初治化疗方案用药时间较长 药物联合较多 因此而引发的药物不良反应的概率较高 患者的依从性较低 4 标准复治肺结核化疗方案存在较明显的缺陷 现有的标准复治肺结核化疗方案并不能覆盖所有类型的复治肺结核 其后果将加剧耐药的产生 因此 加强对复治化疗方案的研究 不失为事半功倍的良策 5 慢性排菌性肺结核的处理乏术 慢性排菌性肺结核尤其是其中的XDR PTB 处理上难度极大 一是要从源头上阻止其发生 二要加紧开发新型抗结核药物 三是迫切需要加强对这类病人的管理 以减少对社会的危害 6 研发新型疫苗 BCG不能有效的预防肺结核的发生 相信随着分子生物学的发展 比较基因组学一定能找出既不影响免疫学判断 又优于BCG的结核菌候选抗原基因 并人工合成用于制备疫苗 对于预防结核病 实现一次免疫 终生受益的愿望不会太遥远了 谢谢 是非题 结核分枝杆菌菌群中D菌群是休眠菌 是日后复发的根源 肺结核病的化学治疗基本原则 早期 联合 适量 全程 规律 牛型结核杆菌对人体没有治病性 结核分枝杆菌对外界抵抗力较强 但不耐热 肺结核诊断的金标准是胸片有结核病灶 选择题 1对结核分枝杆菌菌群中A菌群起早期杀菌作