肺结核一PPT课件.ppt

肺结核pulmonarytuberculosis 内科教研室 肺结核pulmonarytuberculosis 一 流行病学1 最古老的传染病之一2 耐药菌的出现及扩展 HIV 控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升 3 化学药物是治疗结核最有效方法 4 肺结核病因明确 防有措施 治有办法 病因和发病机理 一 结核菌 公元1882年德国微生物学家罗伯特 科赫 RobertKoch 首先发现结核杆菌 至今已一个多世纪 结核病在某些发达国管已得到基本控制 但在第三世界国家 它仍是一个常见病 多发病 结核杆菌特征 生长缓慢 人工培养4 6周才能繁殖成明显菌落 染色具有抗酸性 故又叫抗酸杆菌 对外界抵抗力较强 怕湿热70 10分钟 95 1分钟 可将细菌杀死 夏天阳光下直接暴晒2小时即可杀灭 也可用化学消毒剂将其杀灭 3 按生长速度不同 结核菌分群A B C D4 结核菌分型 人型 牛型 鼠型5 耐药性概念 固体培养基中 INH1ug ml SM10ug ml RFP50ug ml 仍能生长的结核菌称该药耐药菌 耐INH菌致病力 天然耐药继发耐药原始耐药继发耐药6 非分核分支杆菌 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 二 感染途径呼吸道 消化道 皮肤 泌尿生殖系统 三 人体的反应性1 免疫与变态反应细胞免疫 IV型变态反应2 初感染与再感染Koch现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 4 6周后 再次 2至3天后 局部红肿溃疡 播至全身 死亡 初次 10至14天后 局部红肿溃疡 然后愈合结痂 Koch现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 同样也见于人体 渗出 早期 加重或浆膜感染时增生 菌量少 细胞免疫力强时 典型者形成结核结节 成团类上皮细胞 中央有多核巨细胞 Langhans细胞 外围有较多淋巴细胞 变质 菌量多 变态反应强时 结核病的基本病变 1 痊愈 好转 消散 吸收 纤维化 钙化 2 恶化 进展 干酪样坏死 液化 播散 一 转归 二 结核病灶的播散直接蔓延 淋巴道 血道 气道 消化道 肺结核病 结核结节 肺结核病自然过程示意图 1 原发型肺结核多见于儿童 症状多轻微而短暂 类似感冒 病灶通常位于肺上叶底部 中叶或下叶上部等肺通气较大部位 引起淋巴结炎及淋巴管炎 肺部的原发病灶 淋巴管炎及局部淋巴结炎 统称原发综合征 大多数病灶可自行吸收或钙化 2 血行播散型肺结核是各型肺结核中较严重者 成人更多是由肺结核或肺外结核病灶破溃 大量结核菌进入血液循环所引起 急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分 起病急 有全身毒血症状 常伴发结核性脑膜炎 X线显示双肺满布粟粒状阴影 大小及密度均匀 双肺弥漫性栗粒样改变 呈毛玻璃样 3 浸润型肺结核是肺结核中最常见的一种类型 多见于成年病人 当人体免疫力降低时 潜伏在肺部病灶内的结核菌重新繁殖 形成以渗出与细胞浸润为主 伴有程度不同的干酪样病灶 称为浸润型肺结核 原发病灶亦可直接进展成浸润型肺结核 少数是与排菌病人密切接触再感染而发生浸润型肺结核 早期及病灶较小者 往往无明显症状及体征 X线显示为片状 絮状阴影 边缘模糊 当人体处于过敏状态 肺内结核菌量大 病灶可呈干酪样坏死 液化 进而形成空洞和病灶的支气管播散 浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时 病情呈急性进展 出现高热 呼吸困难等严重毒性症状 临床上称为干酪性肺炎 干酪样坏死灶部分消散后 周围形成纤维包膜 或空洞的引流支气管阻塞 空洞内干酪物质不能排出 凝成球形病灶 称 结核球 右上肺结核球 4 慢性纤维空洞型肺结核肺结核未及时发现或治疗不当 空洞长期不愈 空洞壁增厚 病灶出现广泛纤维化 随机体免疫力的高低起伏 病灶吸收 修复与恶化 进展交替发生 成为慢性纤维空洞型肺结核 为结核病的重要传染源 X线胸片可见肺一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞 多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚 肺门向上牵拉 肺纹呈垂柳状阴影 纵隔向患侧移位 5 结核性胸膜炎当机体处于高敏状态时 结核杆菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎 有胸痛和呼吸困难 早期出现局限性胸膜摩擦音 随着积液增多 出现胸腔积液体征 X线显示 少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝 中等量积液时中 下肺野呈现一片均匀致密阴影 上缘呈弧形向上 外侧升高 积液可随体位变动 胸水为渗出液 呈草黄色 有时为血性 蛋白含量高 在体外易凝固 胸水细菌培养可找到结核菌 但阳性率较低 临床表现 一 症状 肺结核的症状可分为全身症状和呼吸系症状 两类症状都无特异性 全身症状 缓慢起病 病程经过较长 有低热 盗汗 乏力 消瘦 食欲减退 月经不规则等 呼吸系统症状 咳嗽 一般为干咳或只有少量粘液痰 伴继发感染时痰呈粘液脓性或脓性 咯血 约有1 3的病人有不同程度的咯血 咯血量不等 可分为三种情况 少量咯血 痰中带血丝 病灶炎症使毛细血管通透性增加 中等量咯血 一次咯数口鲜血 结核病灶侵蚀小血管 大咯血 空洞壁上较大血管瘤破裂 呼吸困难 一般无 呼吸功能障碍严重或并发胸腔积液可发生呼吸困难 突然发作的严重的呼吸困难和胸痛要想到自发性气胸 胸痛 当肺部病变波及壁层胸膜时 可有局限性胸痛 二 体征有相当一部分病人无体征 应仔细检查有无罗音 令患者先咳嗽一 二声 紧接吸气 若在吸气初期听到细小罗音 在锁骨上下区或肩胛间区出现 为肺内存在早期病变体征 辅助检查 一 结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核的最重要依据 痰菌阳性说明病灶是开放的 查痰极为重要 如患者无痰 可用高渗盐水加热到46 50 作雾化吸入 引起咯痰 直接涂片 方法简便 得结果快 但菌量少时不易查出 痰集菌 可查出1万条 ml以下细菌 痰结核菌培养 确可靠特异性高 并可作药敏及菌型鉴定 PCR 快速简便 2天可出报告 但有时有假阳性和假阴性 一 X线平片 纤维钙化的硬结病灶 浸润性病灶 干酪性病灶 密度较高 浓密不一 空洞 环形边界的透光区 肺结核病灶特点 一般在肺的上部 单侧或双侧 存在时间较长 二 影像学检查 常见征象 硬结斑点条索 结节 密度高 边缘清楚浸润云雾 密度淡 边缘模糊干酪片状密度高 浓密不一空洞环形边界透亮区 多在上肺 二 CT 胸部CT有助于发现隐敝区病变和孤立性结节的鉴别诊断 尤其是对早期粟粒性阴影的显示优于平片 三 结核菌素试验旧结素 oldtuberculin OT 结素的纯蛋白衍化物 purifiedproteinderivativePPD 方法 左前臂屈侧皮内注射0 1ml 5IU 48 72h结果判断 硬结直径 5mm阴性 5 9mm弱阳性 10 19mm阳性 20mm或水泡坏死强阳性 四 其它检查 ESR 活动期时加快 但正常不能排除TB 白细胞 急性粟粒性肺结核时降低或类白 纤支镜检查 淋巴结活检 六 诊断 症状 痰菌 X片 一 类型五型 二 病变范围及空洞部位 三 痰菌检查 阳性 阴性 四 活动及转归1 进展期 新病灶 新空洞或增大 病灶增多 痰菌阳性 2 好转期 病灶有所吸收 空洞闭合或缩小 痰菌转阴 七 鉴别诊断 一 肺癌中央型与肺门淋巴结结核周围型与结核球 二 肺炎浸润型干酪性肺炎 三 肺脓肿慢纤洞型 四 支扩 慢支 五 其他发热性疾病 八 并发症脓气胸 肺气肿 肺心病 支气管扩张 其他部位结核 九 治疗 一 化疗1 化疗原则早期 联合 适量 规律 全程 2 化疗方法a 标准化疗与短程化疗b 间歇用药 两阶段用药 3 抗结核药物一线药物 二线药物a 异烟肼 isoniazidH b 利福平 rifampinR c 链霉素 streptomycinS d 吡嗪酰胺 pyrazinamideZ e 乙胺丁醇 ethambutolE f 对氨基水杨酸钠 PAS 常用抗结核药物成人剂量 不良反应和注意事项异烟肼肝功能损害 周围神经炎 利福平肝功能损害 过敏反应监测肝脏毒性及过敏反应链霉素听力障碍 眩晕 肾注意听力变化及有无平衡失调 药前和用药后1 2个月进行听力检查 了解尿常规及肾功能的变化 吡嗪酰胺胃肠道不适 肝功能警惕肝脏毒性反应 监测肝功能损害 高尿酸血症 乙胺丁醇球后视神经炎检查视觉灵敏度和颜色的鉴别力 用药前 用药后每1 2个月一次 对氨基水杨酸钠胃肠道反应 过敏反应 二 对症治疗1 毒性症状在有效抗结核治疗1 2周内 毒性症状多可消失 常不需特殊处理 高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结核药物同时 加用糖皮质激素如泼尼松 以减轻炎症和过敏反应 促进渗出液吸收 减少纤维组织形成及胸膜粘连 毒性症状消退后 泼尼松剂量递减直至停药 2 咯血若仅痰中带血或小量咯血 以休息 止咳 镇静等对症治疗为主 常用药物有喷托维林 可待因等 年老体衰 肺功能不全者 慎用强镇咳药 以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢 使血块不能排出而发生窒