老高血压的诊断和治疗PPT课件.ppt

老年高血压的诊断和治疗 1 一引言 我国已步入老龄社会 60岁人口占13 26 65岁人口占8 87 随着人口老龄化的进展 我国老年人群高血压的患病率将增加 高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素 是全球范围内的重大公共卫生问题 高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病 脑卒中 肾功能衰竭 主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险 是老年人群致死和致残的主要原因之一 2 二老年高血压的定义 年龄 60岁连续三次非同日坐位血压测定 SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg排除假性和继发性高血压若收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 则定义为老年单纯收缩期高血压 ISH 3 三老年高血压的流行病学与防治现状 Framingham心脏研究显示 随着年龄增长 高血压 特别是ISH 的患病率增加 在年龄 60岁的人群中 27 的人患有高血压 其中20 为2级高血压 在80岁左右的人群中 75 患有高血压 其中60 为2级高血压 在年龄 80岁的人群中 高血压的患病率 90 2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示 我国 60岁人群高血压的患病率为49 显著高于中青年人群的患病率 4 三老年高血压的流行病学与防治现状 全球范围内老年高血压治疗率及控制率均较低 Framingham心脏研究显示 随着年龄增长 接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降 在年龄 60岁 60 79岁和 80岁的人群中 血压控制达标率分别为男性 38 36 和38 女性 38 28 和23 在我国 仅32 2 的老年高血压患者接受治疗 控制率仅为7 6 5 四发病学特点 大动脉的粥样硬化当左心室收缩射血时主动脉不能有效地扩张 心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔 导致收缩压升高 心室舒张时又无足够的弹性回缩 舒张压正常或降低 6 四发病学特点 外周血管阻力显著增高器质性原因 增龄性改变 小动脉粥样硬化程度加重 管腔缩小甚至闭塞 血管阻力升高 功能性原因 衰老过程中 血管平滑肌对 受体的反应性下降 而对 受体的反应性却无明显变化 导致血管收缩占优势 7 四发病学特点 血压调节机制障碍老年人动脉粥样硬化使主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的敏感性降低和窦房结功能减退 对体内血压突然升降不能迅速作出反应 8 四发病学特点 细胞外容量增加多数老年人高血压为低肾素型 由于味觉问题 常进高钠盐饮食 导致容量负荷增加 9 五分型特点 1 SBP升高型 高血管阻力型 脉压大 达80mmHg SBP 160mmHg DBP 90mmHg 此型约占65 以上 治疗上以血管扩张剂为主 一般不用利尿剂 2 DBP升高型 高血容量型 DBP 90mmHg SBP升高不明显 脉压较小 多见于肥胖体型者 此型较少见 治疗上以钙拮抗剂和利尿剂为主 3 混合型 SBP和DBP均升高 占1 4 治疗上宜联合用药 10 六临床特点 单纯收缩期高血压多见脉压增大 DBP越低 危险性越大 与老年人大动脉弹性减退 顺应性下降有关 单纯收缩压升高也是心血管病致死的重要危险因素 血压波动大易产生体位性低血压 昼夜节律异常 可随季节变化 冬季高 夏季低 11 六临床特点 靶器官并发症多与高血压本身有关的并发症 心衰 脑出血 高血压脑病 肾小动脉硬化 肾衰 主动脉夹层与加速动脉粥样硬化有关的并发症 冠心病 TIA 脑梗死 肾动脉狭窄 周围血管病 12 六临床特点 4 诊室高血压多见又称为白大衣高血压 与中青年患者相比 老年人诊室高血压更为多见 易导致过度降压治疗 因此 对于诊室血压增高者应加强监测血压 鼓励患者家庭自测血压 必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压 13 六临床特点 5 隐匿性高血压不容忽视是指患者在诊室内血压正常 动态血压或家中自测血压升高 其心血管疾病和卒中的发病率和病死率与持续性高血压患者相近 其中 夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害 14 六临床特点 6 警惕假性高血压是指老年人动脉粥样硬化明显 变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流 用间接测压法所获得的血压明显高于动脉内实际压力 一般可高于30 80mmHg Osler试验 将袖带充气超过收缩压20mmHg以上 此时能摸及桡动脉的搏动 即为Osler试验阳性 提示假性高血压 确诊需动脉内直接测压 16 六临床特点 7 需要排除继发性高血压如肾血管性高血压 肾性高血压 嗜铬细胞瘤以及原发性醛固酮增多症 如果老年人血压在短时内突然升高 原有高血压突然加重或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制 应注意除外继发性高血压 呼吸睡眠暂停综合征可导致或加重老年人的高血压 表现为夜间睡眠及晨起血压升高 血压昼夜节律改变 非甾体类抗炎药 糖皮质激素等药物因素也可导致继发性高血压 17 七治疗要点 需要积极治疗针对80岁以下的几组高血压大型临床试验均表明 降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益 针对80岁以上的高血压采用降压药物治疗后 脑卒中 心肌梗死 心衰的发生率明显下降 但心血管总死亡率未能降低 18 七治疗要点 降压目标老年患者降压治疗应强调收缩压达标 不应过分关注或强调舒张压变化的意义 收缩压 150 90mmHg作为老年高血压患者的目标值 若能耐受可将血压进一步降低至140 90mmHg以下 应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大 而舒张压降低较少 因此 不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人ISH的治疗 19 七治疗要点 降压目标对于高血压合并心 脑 肾等靶器官损害的老年患者 建议采取个体化治疗 分级达标的治疗策略 首先将血压降低至 150 90mmHg 如耐受性良好 可继续降到 140 90mmHg 对于年龄 80岁且一般状况良好 能耐受降压的老年患者 可将血压进一步降低到130 80mmHg 对于 80岁合并靶器官损害的高龄患者 建议将 140 90mmHg作为血压 20 七治疗要点 非药物治疗更有效单纯的限盐 戒酒 运动 减肥是各级高血压病患者的基本治疗方法基础治疗可减少降压药物的用量 减轻药物的不良反应 21 七治疗要点 药物治疗的特殊性不宜使用的药物大剂量利尿剂 受体阻滞剂 神经节阻滞剂甲基多巴 可乐宁 利血平 22 七治疗要点 药物治疗的特殊性小剂量开始 逐步增加到有效剂量 平稳降压 多药联合 逐步达标 因人而异 个体化治疗 监测立位血压 避免低血压 重视家庭自测血压及24小时动态血压测量 23 七治疗要点 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 24 七治疗要点 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 25 八心血管病危险因素的综合管理 老年高血压患者的血脂 血糖管理以及抗血小板治疗特殊点 通常常规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标 一般无需服用大剂量他汀 此外 老年人常服用多种药物 在应用他汀过程中需注意药物之间的相互作用并监测不良反应 26 八心血管病危险因素的综合管理 与一般成年患者相比 低血糖对老年人危害更大 因此 应尽量避免使用容易发生低血糖的降糖药物 在应用降糖药物过程中应加强血糖监测 一般糖尿病患者糖化血红蛋白的目标值为 7 0 但对于老年患者 特