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肺炎 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所 何梦璋 关于肺炎的一些基本知识 基本概念肺炎 Pneumonia 终末气道 肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症 社区获得性肺炎指在医院外所患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 主要致病菌为肺炎球菌 约40 革兰 阴性杆菌平均占20 最常见为肺炎克雷白杆菌 军团菌肺炎发病率有所增加 医院内获得性肺炎入院48小时后或在病原体潜伏期后发生的肺炎 也包括出院后在病原体潜伏期内发生的肺炎 肺炎球菌约占30 金葡菌占10 需氧革兰阴性杆菌约50 其余为耐青霉素G的金葡菌 真菌及病毒 肺炎的病因 细菌性肺炎 最常见 病毒性肺炎 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 冠状病毒等 支原体肺炎 肺炎支原体 真菌性肺炎 念珠菌 新型隐球菌 曲菌等 其它病原体 立克次体 衣原体 弓形体 原虫 寄生虫 非感染性因素 放射线 化学 过敏 细菌性肺炎 一 肺炎球菌肺炎 临床特点 急性起病 寒战 高热 胸痛 咳嗽和血痰 典型者咳铁锈色痰 肺实变体征 血白细胞计数或中性粒细胞比例明显升高 核左移 胸片可呈大叶性肺炎表现 抗菌治疗 首选PG 对PG过敏者可用红霉素 林可霉素 头孢 第一 二代 氟喹诺酮类 疗程5 7天 或退热后3天停药 肺炎球菌肺炎 右上肺渗出实变 大叶性肺炎 二 葡萄球菌肺炎 临床特点 全身毒血症状 咳嗽 脓血痰 血白细胞计数增高 中性粒细胞比例升高 核左移并有中毒颗粒 X线表现片状阴影伴有空洞和液平 阴影有易变性 抗菌治疗 1 院外感染可用PG 常用大于常规剂量2 耐PG菌株 可选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 甲氧西林 苯唑西林 头孢呋辛等 合并使用氨基糖甙类 丁胺卡那 3 MRSA使用万古霉素 4 重度混合感染可用第三代头孢或氟喹诺酮类5 疗程至少10 14天 并发空洞或脓胸需4 6周三 常见的革兰阴性杆菌肺炎 共同特点 肺实变或病变融合 组织坏死后容易形成多发性脓肿 一般双侧肺下叶均受累 若波及胸膜 可引起胸膜渗出或脓胸 抗菌治疗 绿脓杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎 有效药物包括 内酰胺类 氨基糖甙类 氟喹诺酮类 经验性治疗主张 内酰胺类与氨基糖甙类联合用药 肺炎克雷白杆菌肺炎 原则为第二 三代头孢或哌拉西林联合氨基糖甙类 部分病例可选用氟喹诺酮类 氯霉素等 疗程需10 14天 并发空洞或脓胸需4 6周 流感嗜血杆菌肺炎 首选氨卞西林 或先与氯霉素联用 后改为单用氨卞西林 可氨基糖甙类与红霉素联用 严重感染可使用第三代头孢肠杆菌科细菌肺炎 常用羧卞西林或哌拉西林与氨基糖甙类联用 可选用第三代头孢 如头孢噻圬 头孢他定等 四 军团菌肺炎 临床特点 中老年人及免疫功能低下者易患本病 亚急性起病 寒战 发热 咳嗽 胸痛 早期消化道症状明显 神经系统症状也常见 严重者出现呼吸衰竭 胸部X线表现缺乏特异性 肺部病变的吸收常较一般肺炎慢 在临床治疗有效时 其X线表现病变仍呈进展状态 诊断方法 1 痰 胸液作GIEMSA染色2 PCR快速诊断 3 直接荧光抗体试验 特异性较高 4 间接免疫荧光法 血清微量凝集试验 血清试管沉集试验 国内常用 5 尿液抗原检测6 培养阳性率低 治疗原则 1 首选红霉素 可加用利福平2 强力霉素 新大环内酯类 氟喹诺酮类也可3 疗程7 14天 免疫功能低下者不少于3周4 青霉素 头孢菌素 氨基糖甙类无效 五 厌氧菌肺炎 临床特点 大多有原发疾病及诱发因素 痰液或胸液有恶臭 感染病灶带有坏死性倾向 标本涂片可见多量细菌但普通细菌培养为阴性 治疗原则 1 PG对革兰阳性厌氧菌有效2 克林霉素对大多数厌氧菌感染有效3 甲硝唑等对兼性厌氧菌无效4 重症患者可选用头霉素类和碳清霉烯类5 院内感染多为混合感染 应联用氨基糖甙类6 疗程一般为2 4周 肺炎支原体肺炎 临床特点 以上呼吸道感染起病 刺激性干咳为突出症状 肺部有明显浸润阴影而体征较少 白细胞计数不高 全身毒血症状较轻 诊断方法 痰液培养到支原体为确诊 血清学试验有参考价值 冷凝集试验 传统方法 酶联免疫吸附试验 最敏感 免疫荧光法 特异性强 治疗原则 首选红霉素 或其它大环内酯类 青霉素类或头孢菌素类无效 病毒性肺炎 临床特点 小儿多见 好发于流行季节 发病前多有上呼吸道感染 周身不适等前驱表现 临床症状与支原体肺炎相似 但起病较急 血白细胞总数 中性粒细胞正常或偏低 X线表现以间质性肺炎为主 肺纹理增粗 治疗原则 1 以对症治疗为主2 抗病毒药物 病毒唑 无环鸟苷 阿糖胞苷 金刚烷胺3 中草药 板蓝根 金银花 连翘 菊花等4 生物制剂 胸腺素 转移因子等 传染性非典型肺炎 简介 历史背景自2002年11月以来 先后在中国 东南亚 北美 欧洲等地报道发现有病例 广东是此次疫情最早发现的地区 2003年1月底卫生系统内部称 不明原因肺炎 2月上旬公布 非典型肺炎 随后卫生部命名 传染性非典型肺炎 简称非典 世界卫生组织命名 严重急性呼吸综合征 SARS 流行病学传染性强的呼吸系统疾病 目前认为其由一 种冠状病毒的亚型变种引起 诊断1 与发病者有密切接触史 或有明确传染他人的证据 2 流感样症状 持续发热 干咳少痰 严重者出现呼吸困难 肺部体征多不明显 3 外周血白细胞计数一般不升高或降低 4 胸部X线有不同程度的片状 斑片状浸润性阴影或呈网状改变 部分病人进展迅速 5 抗菌药物治疗无效 SARS胸片 病情严重者 SARS胸片 病情较轻者 医务人员 治疗1 密切监测病情变化 尤其是胸片 血象 2 对症支持治疗 3 吸氧 无创通气治疗 严重者及时予有创正压机械通气 4 早期可试用抗病毒药 5 糖皮质激素的使用时机 剂量 疗程 6 中药的疗效有待证实 肺部真菌感染 国内引起肺部感染的真菌念珠菌 曲霉菌 新型隐球菌 放线菌 奴卡菌 毛霉菌 着色芽生菌 组织胞浆菌等 前三种为条件致病菌一 肺念珠菌病 临床分型1 支气管炎 咳嗽 咯粘白痰 X线见两肺中下纹理增粗2 肺炎型 起病急 畏寒 发热 剧咳 白色胶 冻样痰 有时咯血 气促 X线见两肺中下野斑片状阴影或大片致密影 粟粒状阴影 诊断要求连续三次以上痰培养有白色念珠菌生长 涂片查见菌丝 或经动物接种证明有致病力 治疗轻症 消除诱因 治疗原发病 增强免疫力病情严重者 可选用氟康唑 两性霉素B等 肺部念珠菌感染 患者基础病 哮喘 二 肺曲菌病 临床分型1 侵袭性曲菌病2 曲菌球3 变应性支气管肺曲菌病 诊断职业史 接触霉烂谷草植物