粘连性肠梗阻病例分析.pptVIP

病例分析 讲解者 李仁杰 患者基本资料 姓名 谢丽丽性别 女年龄 39岁职业 农民入院日期 2011年07月09日病史陈述者 患者本人 患者主诉 阵发性腹痛2天 现病史 患者于2天前无明显诱因出现上腹部疼痛 呈阵发性 疼痛无向腰背部放射 伴有腹胀 恶心 呕吐 为胃内容物 肛门停止排气排便2天 无腹泻 粘液脓血便 黑便 就诊于当地诊所 于消炎解痉等处理 症状无明显改善 今为求进一步治疗来我院 门诊予以查胸腹透视示 肠梗阻 门诊拟 腹痛待查 收入院 既往史 18年前有剖宫产史 家族史 否认家族中有类似的遗传性疾病 个人史和月经史无特殊 专科查体 神志清楚 急性病容 上腹部稍篷隆 右上腹为主 未见胃肠型及蠕动波 未见腹壁静脉曲张 肠鸣音活跃 腹部叩诊鼓音 肝肾区无扣痛 肝浊音界限位于右锁骨中线第五肋间 移动性浊音阴性 腹肌软 全腹压痛 中上为主 无反跳痛 未扪及腹部肿物 肝脾肋下未触及 莫非氏征阴性 肛门指诊未触及肿物 溃疡 指套退出无染血迹 辅助检查 腹部透视 本院 双膈下未见游离气体 中腹部见数个气液平面 并肩弓状扩张肠管影 B超 本院 提示 肝内未见明显占位 胆胰脾大小正常 腹腔未见明显积液 血液检查 血白细胞 11 3 109 L K 3 05mmol L Na 134 3mmol L 诊断及诊断依据 诊断 粘连性肠梗阻诊断依据 根据病史症状体征及辅助检查所见可以初步诊断 鉴别诊断 1 急性阑尾炎 一般为转移性右下腹疼痛 麦氏点压痛明显 2 幽门管狭窄 呕吐物为胃内容物 腹部透视没有气液平面 并且一般有胃溃疡病或 和 手术史 3 右输尿管结石 疼痛常呈阵发性 性质较剧烈 可放射至会阴部 大腿内侧 有时可见血尿 肾区叩击痛阳性 4 肝脓肿 患者常有寒战高热等表现 右上方肝区疼痛 没有呕吐表现 肝区B超可见肝内有低回声区 血液检查常提示 白细胞明显升高 诊疗经过 1 完善血尿粪常规 生化全套 凝血 输血前免疫全套等检查 2 禁食 胃肠解痉 抗感染 头孢米洛 替硝唑 制酸 补液 解痉 奥曲肽抑制肠液分泌等处理3 于2011 07 11送手术室行腹部肠粘连松解术 诊疗经过 术中将肠茧袋送病理活检 提示为纤维脂肪组织 患者术后正规治疗 于术后第五天出现腹部胀感 恶心 呕吐 无明显腹痛 进食不能 听诊肠鸣音1 2次 分 急查血生化检查提示 谷丙 70 2Iu L 谷草 60 4iu L K 3 32mmol L Na 134 7mmol L继续予以抗炎补液 抑酸 抑制肠液分泌 保肝等对症支持治疗 并于2011 07 18请中医科会诊 予以调理胃肠道功能 患者症状未见明显改善 2011 07 21行盆腔CT检查 提示 1 盆腔致密影 考虑为术后改变2 左侧盆腔低密度影 包裹性积液或术后改变 2011 07 22加用乳糖红霉素1 0口服 Qd及双歧杆菌四联活菌片3 Bid 开塞露通便 格拉斯琼止吐等对症支持治疗 2011 07 25感觉症状好转 少量大便 2011 07 25予以行胃肠道造影 提示慢性胃炎 胃腔排空缓慢 造影后两小时胃肠道透视示 回肠末端及结肠腔可见多量造影剂 2011 07 27患者腹胀感消失 可以进食 停用红霉素 病情分析 手术后早期炎性肠梗阻 机理 腹膜受到医源性损伤后 加之炎症和其它刺激时 导致肠管循环障碍 缺血 再灌注 小血管扩张及渗透性增强 腹腔内产生液性渗出 并凝固形成纤维蛋白膜而形成梗阻 多数在几天内消失 术后近期的梗阻多以保守治疗而缓解 术后早期炎性肠梗阻 重在预防 是指腹腔内因炎症 广泛黏连所致的炎症性肠梗阻 其特点 1 发生在腹部手术后早期 肠蠕动曾一度恢复 2 7d左右开始出现梗阻症状 2 症状以腹胀为主 无腹痛或轻度胀痛 腹胀症状大于腹痛 3 腹部肠梗阻症状 体征十分典型 多于术后3 7一般不发生肠绞窄症状 虽有机械性因素 但大多数都是腹腔内炎症所致广泛黏连引起 4 本病常见于腹腔内手术操作创面范围广 创伤 污染严 年龄大 体质差的患者 5 X线摄片发现多个液气平面 并有肠腔内积液的现象 腹部CT扫描可见肠壁增厚 肠袢成团 肠腔内无显影剂等 6 保守治疗大多可取得满意效果 但肠功能恢复时间长 病情恢复的药物因素 1 红霉素的促胃肠动力作用 红霉素作为胃动素激动剂 通过与胃动素受体结合而产生促胃肠动力作用 可诱发胃肠道平滑肌收缩 2 生长抑素的作用生长抑素降低胃肠液分泌 减少肠腔内潴留 减轻肠壁水肿 改善肠壁血液循环 加速炎症消退 3 有效广谱抗生素 头孢类 和抗厌氧菌 替硝唑 药 防止肠道菌群移位 出现毒血症 4 维持水 电解质平衡及其他对症支持治疗 术后并发症需要鉴别的疾病 1 术后胃瘫综合征 postsurgicalgastroparesissyndrome PGS 指在手术后出现 以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种功能性疾病 其特征为胃排空迟缓 胃瘫诊断标准 根据复旦大学附属中山医院外科制定的诊断标准 I 胃引流量超过800ml d 持续时问超过l0d 2 经I项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻 3 无明显水电解质酸碱失衡 4 无引起胃瘫的基础疾病 如糖尿病 硬皮病 甲状腺功能减退等 5 未应用影响平滑肌收缩的药物如吗啡 阿托品等 2 假性肠梗阻CIP的特点是 1 患者有较长时间 数月至数年 的腹胀 呕吐 体重减轻 腹泻 多数为脂肪泻 或腹泻和便秘交替症状 2 可能有吞咽困难 疼痛 反胃症状 3 合并有膀胱和输尿管扩张 17 4 可合并有巨十二指肠 部分病例有食管 胃 小肠 结肠的扩张和运动节律失常 14 5 处于低营养状态 可能有神经智力发育迟缓 特别是植物神经系统功能不全 6 有系统性红斑狼疮 淀粉样变性等疾病史或有因肠梗阻手术探查阴性史 有CIP家族史 其X线表现有以下特点 1 肠道液平面小而分散或局部 但无重叠排列成梯样的影像