结核病的防治PPT课件.ppt

1 结核病的诊断和治疗 北京市结核病胸部肿瘤研究所高孟秋 2 结核病的发展史 在公元前5 000 10 000新石器时代的考古资料中 发现了脊柱结核的证据在埃及24王朝的木乃伊中发现了脊柱结核病结核病曾经肆虐全球 被视为 白色瘟疫 3 结核病的发展史 18世纪中叶随着工业革命的兴起 劳动力迅速集中于城市 增加了结核病的传染机会 当时伦敦结核病患者死亡率高达900 10万 4 结核病的发展史 1869年法国的Villemin通过动物实验证明结核病为传染性疾病1882年科赫发现了结核菌 明确了结核菌是结核病的致病菌 为结核病的预防 诊断 治疗的进一步研究奠定了基础 5 结核病的发展史 1944年发现链霉素1951年发现异烟肼1965年发现利福平在联合化疗原则指导下 新发现结核病的治愈率达到95 6 目前形势 全球恶化 20世纪80年代中期以后 结核病出现了全球恶化趋势 世界卫生组织 WHO 于1993年宣布结核病处于 全球紧急状态 7 结核病再次流行的原因 一 人类免疫缺陷病毒 HIV 感染的流行多重耐药结核分枝杆菌感染的增多贫穷人口增长移民增加 8 结核病再次流行的原因 二 盲目乐观政府忽视 9 全球疫情 全球约有三分之一的人 约20亿 曾受到结核分枝杆菌的感染结核病的流行状况与经济水平大致相关 即结核病的高流行与国民生产总值 GDP 的低水平相对应全球80 以上的结核病集中在印度 中国 俄罗斯 南非 秘鲁等22个国家 10 11 我国疫情 1 高感染率 年感染率为0 72 约5 5亿人曾受到感染 2 高肺结核患病率活动性肺结核患病率367 10万 500万涂阳肺结核患病率为122 10万 150万菌阳肺结核患病率为160 10万 200万 12 我国疫情 3 高耐药率初始耐药率为18 6 耐多药率7 6 获得性耐药率为46 5 耐多药率17 1 4 死亡人数多每年约有13万人死于结核病 13 我国疫情 5 递减率低 1990 2000年间涂阳肺结核患病率和菌阳肺结核患病率平均年递降率仅为3 2 和3 6 6 中青年患病多 15 59岁年龄段的涂阳肺结核患者数占全部涂片阳性的61 6 14 我国疫情 7 地区患病率差异大西部的患病率水平明显高于全国平均水平 而东部地区低于平均水平8 实施DOTS项目的地区患病率低DOTS直接督导下的短程化疗 directlyobservedtreatment short course 15 结核病的病原学 1 结核分枝杆菌 Mycobacteriumtuberculosis 是结核病的病原菌 在分类学上属于原核生物界 厚壁菌门 放线菌纲 放线菌目 分枝杆菌科 分枝杆菌属 16 结核病的病原学 2 一般将结核分枝杆菌分为人型 牛型 非洲型和鼠型四类 人类肺结核的致病菌90 以上为人型结核分枝杆菌 少数为牛型和非洲型分枝杆菌 17 病原学 生物学特性 1 1 多形性 典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲 两端圆形的杆菌 痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为T V Y字形以及丝状 球状 棒状等多种形态 18 病原学 生物学特性 2 2 抗酸性 结核分枝杆菌耐酸染色呈红色 可抵抗盐酸酒精的脱色作用 故称为为抗酸杆菌 一些非结核分枝杆菌也呈现抗酸性 二者的鉴别需要通过特殊的菌种鉴定方法 一般细菌无抗酸性 因此抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一 19 病原学 生物学特性 3 3 生长缓慢 结核分枝杆菌的增代时间为14 20小时 结核分枝杆菌对营养有特殊要求 为需氧菌 但5 10 的CO2能刺激其生长 适宜生长温度为37 培养时间耗时长 一般2 4周 20 病原学 生物学特性 4 4 抵抗力强 结核分枝杆菌对干燥 冷 酸 碱等抵抗力强 湿热80 5分钟 95 1分钟或煮沸100 5分钟可 5 石炭酸或1 5 煤酚皂溶液需要24小时70 酒精2分钟内太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经2 7小时即可被杀死 10W紫外线灯距照射物0 5 1m 照射30分钟具有明显杀菌作用 21 病原学 生物学特性 5 5 菌体结构复杂类脂质 组织坏死 干酪液化 空洞发生以及结核变态反应蛋白质 结核菌素的主要成份多糖类 免疫应答有关 22 结核菌耐药性的产生 在自然菌群中 天然存在少量耐药变异菌 治疗过程中如单用一种药物或药物搭配不当 致使菌群中大量敏感菌被杀死 但少量自然耐药变异菌仍存活 并不断繁殖 最后完全替代敏感菌而成为病灶中的优势菌群 23 结核病在人群中的传播 1 1 传染源 结核病的主要传染源是涂阳培阳的继发性肺结核患者 未经治疗的排菌结核病患者的传染性最大 24 结核病在人群中的传播 2 2 传播途径 飞沫传播消化道皮肤等其他途径传播现已少见 25 结核病在人群中的传播 3 3 易感人群 机体抵抗力低下的人群均是结核病的易感人群 婴幼儿 老年人 HIV感染者 免疫抑制剂使用者 慢性疾病患者 血糖控制不理想的糖尿病患者 生活贫穷 居住拥挤 营养不良人群 新移民 26 结核病的发生与发展 1 结核分枝杆菌 肺泡巨噬细胞 生长繁殖 肺组织 炎性病变称为原发病灶 原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结 引起淋巴结肿大 原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征或原发性结核 27 结核病的发生与发展 2 28 结核病的病理 1 基本病理变化是炎性渗出 增生和干酪样坏死 病理过程特点是破坏与修复常同时进行 29 结核病的病理 2 渗出为主的病变 表现为局部中性粒细胞浸润 继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时X线 云絮状 30 结核病的病理 3 增生为主的病变表现为典型的结核结节 直径约为0 1mm 数个融合后肉眼能见到 由淋巴细胞 上皮样细胞 朗汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成 增生为主的病变发生在机体抵抗力较强 病变恢复阶段 X线 密度高 纤维索条 结节 结核球 31 结核病的病理 4 干酪坏死病变镜检为红染无结构的颗粒状物 含脂质多 肉眼观察呈淡黄色 状似奶酪 故称干酪样坏死干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强 感染菌量多 机体超敏反应增强 抵抗力低下的情况 X线 32 33 临床症状 1 全身症状 发热为最常见症状 多为长期午后潮热 倦怠乏力盗汗食欲减退和体重减轻等育龄女性患者可以有月经不调 34 临床症状 2 呼吸系统症状 1 咳嗽咳痰 是肺结核最常见症状 2 咯血 约1 3 1 2的患者有咯血 3 胸痛 结核累及胸膜时可表现胸痛 为胸膜样胸痛 随呼吸运动和咳嗽加重 4 呼吸困难 多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者 35 临床症状 3 肺外结核症状 结脑结腹肠结核淋巴结核 36 体征 慢性消耗病容 营养不良贫血肺部体征视病变性质和范围 结核性胸膜炎出现胸水时可出现胸腔积液的相应体征 少数患者可以有类似风湿热样表现 多见于青少年女性 常累及四肢大关节 在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑 间歇出现 称为结核性风湿热 肺外结核的相应体征 结脑 结腹 肠结核 37 结核病的诊断 结核病的临床诊断 结核病影象学诊断 结核病的实验室检查 38 结核病的临床诊断 病史特点 临床表现 体征 39 下列情况警惕结核病存在 近期有结核病接触史 尤其是与排菌肺结核病人密切接触者 近期反复感冒迁延不愈者 或出现咳嗽两周以上及 或痰中带血以及咯血者 40 警惕下列情况结核病存在 患有与结核病相关疾病 出现结核中毒症状者 有肺外结核史 出现呼吸道症状者 做过胃大部切除术 近期有迁延不愈的呼吸道症状者 41 警惕下列情况结核病存在 长期激素治疗或用免疫抑制剂 近期内生活不规律 过劳 精神创伤 营养不良 妊娠 分娩伴持续呼吸道症状者 42 警惕下列情况结核病存在 4 疱疹性结膜角膜炎结节性红斑全身风湿性疼痛 应警惕发生结核病 43 结核病的发现 健康体检发现 自行就诊 相关科室转诊 44 肺结核的影象学诊断 1 X线诊断 胸片及胸透 胸部CT诊断 超声诊断 45 肺结核的影象学诊断 2 病变好发于双肺上叶尖段 后段 下叶尖段及后基底段 结核病多呈慢性经过 因此经常渗出 增殖 硬结 钙化多种性质病变并存病变进展 吸收缓慢病变干酪液化经支气管排出后形成空洞病变 并伴有引流支气管像 病变沿支气管播散是结核病恶化的常见表现 46 肺结核的影象学诊断 3 渗出病变 云絮状 增殖病变 结节 斑点 47 肺结核的影象学诊断 4 干酪病变 颗粒 结节 团块 大片实变 直径5mm颗粒 1cm结节 2 4cm结核球 一个段 叶实变 纤维条索 钙化灶 空洞 48 49 50 肺结核的影象学诊断 5 原发性肺结核 原发综合征原发病灶 引流淋巴管炎 肿大肺门淋巴结 血播性肺结核 弥漫分布结节状阴影急性 三均匀 大小 密度 分布 慢性 三不均匀 51 肺结核的影象学诊断 6 继发性肺结核 浸润性 有可逆病变纤维空洞 基本无可逆病变干酪肺炎 大片浓密的阴影 52 肺结核的影象学诊断 7 结核性胸膜炎 密度均匀一致 边界清楚典型形态 外高内低反抛物线不典型 膈肌抬高 D型 梭形 53 54 55 56 57 58 59 60 61 胸部CT诊断 CT检查在结核诊断中的作用 发现胸部隐蔽部位病变 有利于发现胸片尚不能明确的空洞 62 胸部CT诊断 CT值测定有助于明确病灶的性质 CT引导下肺穿刺有助肺部疾病的鉴别 63 胸部CT诊断 3 渗出病变 中央密度稍高 周边密度略低的特点 且纵膈窗往往阴影消失 CT值10 20Hu 64 胸部CT诊断 4 干酪病变 干酪性肺炎 密度增高且不均匀 其内可有融解区 钙化点 CT值范围较大一般20 30Hu 低密度区可达 300H以下 65 胸部CT诊断 5 增殖病变点片状 纤维条索状阴影 显示密度较高且不均匀 CT值10 30Hu 66 胸部CT诊断 6 结核球因形成纤维包膜 CT片可见周边密度稍高的球形阴影 亦可见钙化灶沉积 中心可有溶解或空洞 CT值 10 90Hu 67 胸部CT诊断 7 空洞 低密度区 CT值可在 800Hu以上 洞壁厚薄不均 洞壁可不规则 密度不均 其内有时可见液面 68 胸部CT诊断 8 血播性肺结核显示大小一致 分布和密度均匀的粟粒影 慢血播性形态不一 密度不均 可有融合 纵膈窗可有部分阴影存在 69 胸部CT诊断 9 结核性胸膜炎时100毫升的液量即可显示 积液区显示弧形水样密度阴影 CT值 10 10Hu 叶间积液显示较好 有助于胸膜肥厚与少量胸水的鉴别 70 实验室诊断 细菌学检查涂片集菌培养 药敏试验 菌种鉴定 71 实验室诊断 2 涂片或集菌判断标准 阴性 300个视野以上未发现抗酸杆菌可疑 300个视野内仅见1 2条抗酸杆菌阳性 100个视野内有3 9条抗酸杆菌 平均10个视野内有1 9条抗酸杆菌 平均每视野内有1 9条抗酸杆菌 每视野内抗酸杆菌 10条 72 实验室诊断 3 结核菌培养及菌种鉴定快速培养 罗氏培养 菌种鉴定 药敏试验 73 实验室诊断 4 涂阳培阳S C 涂阴培阳S C 涂阳培阴S C 涂阴培阴S C 74 实验室诊断 5 PCR是一种特定的DNA片段体外扩增技术 即利用DNA片段技术 检测结核菌DNA的方法 特点 快速 敏感 特异 缺点 无法区分死菌 活菌 仍存在假阳性 假阴性的现象 75 实验室诊断 6 免疫学诊断方法一般是以结核菌菌体特异性蛋白作为抗原 检测其特异性抗体的存在而对结核病做出诊断 特点是简便快速 但受患者免疫状态等因素的限制 其敏感性及特异性均未达到理想水平 76 实验室诊断 7 腺苷脱氨酶 AdenosinDeaminase ADA 结核病时T淋巴细胞受到刺激 向母细胞方向转化ADA活性升高 故测定ADA活性对结核病的诊断有重要意义 77 实验室诊断 8 ADA检测是诊断结核性胸 腹膜炎 鉴别良 恶性胸腹水的有效方法 本所采用比色法测定胸水ADA 显示胸水ADA 45u L提示为结核性 且结核性胸水与血清ADA比值大于1 78 结核菌素试验 1 纯蛋白衍生物 纯结核菌素 从结核菌培养液中提取结核蛋白 制成纯蛋白衍生物即PPD PurifiedProteinDerirative PPD 选择左侧前臂屈侧中上部1 3处 0 1ml 5IU 皮内注射 48 72小时观察和记录结果 手指轻触硬结边缘 测量硬结的横径和纵径 得出平均直径 横径 纵径 2 而不是测量红晕直径 硬结为特异性变态反应 而红晕为非特异性反应 79 结核菌素试验 2 硬结直径 4mm为阴性5 9mm为弱阳性10 19mm为阳性 20mm或虽 20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应 80 结核菌素试验 2 流行病学调查 结核病的诊断和鉴别诊断 健康儿童 3岁以下者为接种卡介苗可做结核菌素试验 81 结核菌素试验 3 阳性的意义 结核菌素强阳性伴有肺部病灶时 则支持结核病的诊断 但胸部X线正常者表示对结核菌感染反应强烈 可予以结核病预防化疗 82 结核菌素试验 4 阳性的意义 结核菌素试验呈一般阳性反应仅表示有结核菌感染勿需治疗 对结核菌素试验新近阳性者 应视为结核菌新感染者 83 结核菌素试验 5 阴性的意义 未感染结核菌 结核菌素皮试液失效 结核菌感染4 8周内 变态反应尚未形成 急性传染病 病危 免疫功能低下疾病或正在应用免疫抑制剂 结节病 肿瘤 老人反应 84 内窥镜检查 纤维支气管镜 1 X线检查有可疑支气管结核或支气管阻塞征象 有助于发现支气管内膜结核和肉芽肿 并可直接确定支气管内膜结核的部位 性质和严重程度及有否淋巴结支气管瘘 食道气管瘘 85 内窥镜 纤维支气管镜 2 帮助X胸部线检查无异常发现而痰菌阳性者寻找结核病灶 留取各种标本进行组织学 细菌学检查 寻找咯血原因和出血部位 镜下对支气管内膜结核的溃疡 肉芽肿瘘孔直接用药 86 内窥镜 胸腔镜 直接观察胸膜腔病变和诊断胸膜疾病 可查明复发性自发性气胸及 或结核性脓胸的病因 观察肺 胸膜破口的部位 范围 选择治疗的方法 确定引流管最佳部位 有助于胸膜腔病变诊断和治疗 87 活体组织检查 淋巴结的穿刺或活检 肺活检和胸膜活检进行病理检查均有助于结核病及疑难病例的诊断 88 结核病的诊断程序 1 初筛确诊病变性质的判定分类 89 结核病的诊断程序 2 中华医学会结核病学会制定了诊断菌阴肺结核的8条依据 典型肺结核临床症状和胸部X线表现 抗结核治疗有效 临床可排除其它非结核性肺部疾患 PPD 5IU 强阳性 血清抗结核抗体阳性 痰结核菌PCR 探针检测呈阳性 肺外组织病理证实结核病变 BALF检出抗酸分枝杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备 中的3项或 中的任何1项可确诊 90 结核病的诊断程序 3 病变性质的判定 临床确诊为结核病后 要对病变性质进行估计 为进一步的治疗提供依据 病变性质的判定主要依据痰菌检查和影像学检查 痰菌阳性的患者 肯定有活动性病变 一定要强化治疗 菌阴患者要结合影像学资料分析 91 X线病变活动程度判断 渗出为主病变 活动 干酪为主病变 以颗粒 小结节病变组成密集影 密度高 边清为稳定病变 干酪病变 境界模糊示病变活动 92 X线病变活动程度判断 结核球 周边清晰 内无融解示稳定 周围有渗出或内有融解示病变活动 干酪性肺炎或实变内有融解为病变活动 93 X线病变活动程度判断 以增殖为主的病变表示病变在好转 稳定中 纤维硬结 钙化 病变稳定 静止 空洞 除净化空洞外 均为活动 94 分类及各型特点 1 我国于1999制订了结核病新分类方法 并于2002年1月1日执行 原发性肺结核 原发性肺结核为原发结核菌感染所致的临床病征 包括原发综合征及胸内淋巴结核 血行播散性肺结核包括急性血行播散性肺结核 急性粟粒型肺结核 及亚急性 慢性血行播散性肺结核 95 分类及各型特点 2 继发性肺结核继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型 包括浸润性 纤维空洞及干酪性肺炎等 结核性胸膜炎临床上已排除其它原因引起的胸膜炎 包括结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 96 分类及各型特点 3 其它肺外结核 其它肺外结核 按部位及脏器命名 如 骨关节结核 结核性脑膜炎 肾结核 肠结核等 97 结核病的鉴别诊断 1 1 肺炎病史 起病急骤 寒战 高热 患者一般状态较肺结核差 常伴有咳嗽 咯痰 痰有特征性 如肺炎双球菌肺炎为铁锈色痰 克雷伯杆菌肺炎为砖红色稠胶样痰 绿脓杆菌肺炎为黄脓痰或翠绿色脓痰 厌氧菌性肺炎常咯恶臭脓性痰 体征 体温38 40 呈稽留热 病变部位可闻及湿罗音 多以双下肺及背部为主 实验室 98 结核病的鉴别诊断 2 2 肺癌病史 有长期吸烟史 病程中多无发热 刺激性干咳 反复发作的同一部位的肺炎 痰中反复带血较多见 伴有胸痛 胸闷 发病多无明显诱因 体征 体温多正常 肿瘤压迫支气管时可闻及干鸣音 引起阻塞性肺炎时远端可闻及湿罗音 晚期常伴有锁骨上淋巴结转移 上腔静脉压迫综合征 99 结核病的鉴别诊断 3 3 非结核分枝杆菌病非结核分枝杆菌与结核杆菌同属于抗酸杆菌 其引起肺部感染的症状及影像表现极其相似 但其在常规抗结核治疗下无效 与耐药结核病很难鉴别 其影像学特