纤维支气管镜检查PPT课件.ppt

肺炎 pneumonia 定义 包括终末气道 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 可由多种病原体引起 如细菌 病毒 真菌 寄生虫等 其他如放射性 化学 过敏因素等亦能引起肺炎 发病率与病死率相关因素 病原体的变迁易感人群结构改变医院获得性肺炎发病率 病原学诊断困难滥用抗生素 细菌耐药性 贫困 易感因素 老年或机体免疫力低下者 用免疫抑制剂 器官移植 肿瘤 糖尿病 尿毒症 嗜酒 药瘾 艾滋病 或久病体衰者 伴发肺炎时 病死率尤高 病理生理过程 多种因素 免疫防御功能 病原菌 下呼吸道 肺泡毛细血管充血 水肿肺泡内纤维蛋白渗出细胞浸润 发热 咳嗽 气促肺浸润 炎症体征X线改变 明确病原体的方法 痰液镜检 培养经纤支镜刷取物镜检 培养支气管灌洗液的镜检 培养肺组织活检找病原体血清学检查 病因分类 根据感染场所分类 社区获得性肺炎 community acquiredpneumonia 医院获得性肺炎 hospital acquiredpneumonia 社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的特点 医院获得性肺炎的诊断标准 入院48小时后发病 出现咳嗽 咯痰或咯痰性状改变 并符合下列标准之一者 发热 肺部罗音或与入院时X线检查比较显示新的炎性病变 经筛选的痰液 涂片镜检鳞状上皮细胞25个 低倍视野 或二者比例 1 2 5 连续2次分离出相同的病原菌 有条件者标本应尽快在10分钟内送实验室作痰液洗涤和定量培养 分离到的病原菌浓度 107cFu ml 血培养阳性 或肺炎并发胸腔积液经穿刺分离到病原体 医院获得性肺炎的诊断标准 下列任何一种方法获得的培养结果可以为非污染菌属 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度 105cFu ml的病原菌 或经环甲膜穿刺吸引物 TTA 或防污染标本毛刷 PSB 经纤维支气管镜或人工气道采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌 对慢性阻塞性肺疾患患者其细菌浓度必须 103cFu ml 呼吸道分泌物中检查到特殊病原体 包括军团菌 或呼吸分泌物 血清及其他液体经免疫学方法检测证明 如IFA 或有组织病理学证据 社区与医院获得性肺炎病原学分布 医院获得性肺炎的危险因素 物理 化学和过敏性肺炎 放射性肺炎剂量 20Gy肺广泛纤维化化学性肺炎呼吸衰竭或ARDS 嗜酸性粒细胞性肺炎过敏原外界侵入感染性自身免疫性变态反应或异常免疫反应EOS浸润症 可为斑片 云雾状散在或游走性病灶 血EOS 伴有轻或重的呼吸系统症状 解剖分类 大叶性 肺泡性 肺炎小叶性 支气管性 肺炎间质性肺炎 大叶性肺炎 肺段的一部分或整个肺段 肺叶发生炎变 典型病例表现为肺实变 而支气管一般未被累及 致病菌多为肺炎球菌 以及葡萄球菌 结核菌 G 小叶性肺炎 病原体通过支气管侵入 引起细支气管 终末细支气管和肺泡的炎症 常见于支气管炎 支气管扩张 上呼吸道病毒感染 重危病人 病原体有肺炎球菌 葡萄球菌 腺病毒 流感病毒以及肺炎支原体等 X线显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影 边缘密度浅而模糊 间质性肺炎 肺间质为主的炎症细菌或病毒引起多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎 呼吸道症状轻 异常体征少 X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影 从肺门向外伸展 可呈网状 其间有许多小片肺不张阴影 肺炎球菌肺炎 pneumococcalpneumonia 定义 由肺炎链球菌引起 占院外感染肺炎中半数 肺段或肺叶呈急性炎性实变 患者有寒战 高热 胸痛 咳嗽和血痰等症状 近年来由于抗菌药物的广泛应用 临床上轻症或不典型病例较多见 病因 发病机制 呼吸道正常菌群 免疫力下降时致病 冬春季节好发 与呼吸道病毒感染有关 常为健康人 男性多见 机理 寒冷 醉酒或全麻 机体防御功能 细菌 下呼吸道 肺泡壁水肿 红细胞 白细胞渗出 细菌经Cohn氏孔扩散 蔓延至整个肺段或肺叶 病理 充血期红肝变期灰肝变期消散期多数病人病变消散后肺组织结构无损坏 不留疤痕 少数形成机化性肺炎 病理 临床表现 症状上感先驱症状起病急骤 高热 可呈稽留热 寒战 肌肉酸痛 患侧胸痛 可向肩部 腹部放射 咳嗽 深呼吸时加剧 痰少 可带血丝或铁锈色 纳差 偶有恶心 呕吐 腹痛 腹泻 临床表现 体征急性病容 口周疱疹 若病变广泛可出现低氧血症 V Q比例失调 败血症者可见皮下出血点 可累及脑膜 出现心肌炎者可有心律不齐 心率加快 早期肺实变征 消散期可出现湿性罗音 严重感染可伴发休克 DIC ARDS和神经症状 并发症 败血症毒血症感染性休克心肌炎胸膜炎 X线检查 可见纹理增粗或受累的肺段或肺叶稍模糊 实变影中可见支气管管道症 消散期可见 假空洞 征 实验室检查 WBC N升高 核左移 应用抗菌药物前血培养20 呈阳性 痰涂片可见G 成对或短链状球菌 痰培养 鉴别诊断 干酪性肺炎其他病原菌引起的肺炎急性肺脓肿肺癌其他疾病 胸痛时与胸膜炎 肺梗塞鉴别 腹部症状时与膈下脓肿 胆囊炎 胰腺炎和阑尾炎鉴别 治疗 抗菌药物治疗 首选青霉素类 过敏者选林可霉素 好转后用磺胺类 重症者用头孢类 还可选用喹喏酮类 支持治疗 热量 蛋白质 维生素 给氧 止痛镇咳 补液对症治疗 并发症处理 感染性休克的处理 补充血容量 低右或平衡盐 注意观察血压 脉压差 心率 尿量等 血管活性药物 多巴胺 间羟胺肾上腺素 控制感染糖皮质激素纠正水 电解质和酸碱紊乱心衰时强心 葡萄球菌肺炎 staphyoococcalpneumonia 定义 由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染 病情较重 常发生于免疫功能已经受损的病人 如糖尿病 血液病 艾滋病 肝病 静脉毒瘾者 营养不良 酒精中毒以及原已患有支气管 肺病者 儿童患流感或麻疹时 葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎 若未予恰当治疗 病死率较高 病原学 G 性球菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌细菌毒力与血浆凝固酶 溶血素有关院内感染中MRSA 病理 临床表现与诊断 全身毒血症状 咳嗽 脓血痰 WBC 50 109 L GRAN 核左移并有毒性颗粒 X线表现片状阴影伴有空洞和液平痰血细菌培养证实胞壁酸抗体测定 治疗 早期清除引流原发病灶敏感抗菌药物院外感染 青霉素G 1000万 2000U 日院内感染 耐酶的 内酰胺类抗生素 苯唑西林 头孢唑啉 头孢噻酚 MRSA 万古霉素 利福平 SMZ TMP 磷霉素 氟喹诺酮类 丁胺卡那霉素 阿莫西林 克拉维酸 革兰阴性杆菌肺炎 克雷白杆菌肺炎 多见于老年 营养不良 慢性酒精中毒 COPD 全身衰竭 医院获得性肺炎的主要致病菌 症状 起病急 高热 寒战 咳嗽 痰多及胸痛 痰粘稠脓性 量多 带血 灰绿色或砖红色 胶胨状 胸部X线 多样性 大叶实变 多发性蜂窝状肺脓肿 叶间隙下坠 克雷白杆菌肺炎 诊断 痰细菌培养治疗 头孢三代 氨基糖苷类抗生素 其他常见革兰阴性杆菌肺炎 医院获得性肺炎 常见肺炎杆菌 绿脓杆菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌等 临床表现X线表现 肺实变或病变融合 多发性脓肿 一般双侧肺下叶多受累 若波及胸膜 则可引起胸膜渗液或脓胸 诊断 痰血培养 药敏治疗 氨基糖苷类 内酰胺类 军团菌肺炎 legionairesdisease 定义 由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病 存在于水和土壤中 常经供水系统 空调和雾化吸入而被吸入 引起呼吸道感染 亦可呈小的暴发流行 中老年人以及有慢性心 肺 肾病 糖尿病 血液病 恶性肿瘤 艾滋病或接受免疫抑制剂者易发本病 与大肠杆菌 肺炎杆菌 绿脓杆菌 念珠菌 卡氏肺孢子虫 新型隐球菌等感染混合 形成 难治性肺炎 临床表现 起病缓慢 也可急骤发病 呈暴发流行有乏力 肌痛 头痛和高热寒颤 相对缓脉 痰量少 粘性 可带血 但一般不呈脓性 恶心 呕吐和水样腹泻严重者有神经精神症状呼吸衰竭和休克 辅助检查 肺炎早期为外周性斑片状肺泡内浸润 继而肺实变 下叶较多见 单侧或双侧 病变进展迅速 还可伴有胸腔积液 临床治疗有效 X线表现仍呈进展状态 支气管抽吸物 胸液 支气管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查见细胞内的军团杆菌 血白细胞多超过10 109 L 中性粒细胞核左移 有时伴有肾功能损害 动脉血气分析可提示低氧血症 治疗 治疗首选红霉素 每日1 2g 分4次口服 重症以静脉给药 用药2 3周 加用利福平 每日10mg kg一次口服 氨基甙类和青霉素 头孢菌类抗生素对本病无效 肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体所引起的呼吸道感染 有咽炎 支气管炎和肺炎 支原体经口 鼻的分泌物在空气中传播 引起散发的呼吸道感染或者小流行 本病约占非细菌性肺炎的1 3以上 或各种原因引的肺炎的10 常于秋季发病 病人中儿童和青年人居多 临床表现 一般起病缓渐 有乏力 咽痛 咳嗽 发热 纳差 肌痛等 半数病例无症状 X线显示肺部多种形态的浸润影 呈节段性分布 以肺下野为多见 有的从肺门附近向外伸展 支气体肺炎可在3 4周自行消散 周围血白细胞总数正常或稍增多 以中性粒细胞为主 冷凝集试验阳性 滴定效价大于1 32 治疗 治疗首选红霉素 0 3g 每日4次 阿齐霉素 0 5g d 1 日 亦可用四环素 厌氧菌所致肺炎 消化链球菌 产黑色素拟杆菌 梭形杆菌和产气荚膜梭状芽孢杆菌 厌氧菌多与其他病原体在肺部形成混合感染 致病的厌氧球菌革兰染色阳性 厌氧杆菌和梭形杆菌革兰染色阴性 在熟睡 昏迷或麻醉情况下能被吸入下呼吸道而引起肺炎 临床表现与治疗 有高热 软弱 消瘦 贫血和杵状指 痰奇臭 似臭蛋味有肺实变和胸腔积液体征 血白细胞总数及中性粒细胞增多 X线显示支气管肺炎或同时伴有脓胸 胸腔积液青霉素G对革兰染色阳性厌氧菌有效 克林霉素对各种厌氧均有效 甲硝唑每日400mg分2次口服 或静脉滴注 5 7d为一疗程 院内感染病人多为混合感染 应与氨基甙类抗生素联用 肺部真菌感染 当机体免疫力 抗生素 激素 细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用 念珠菌为口腔 皮肤 肠道和阴道的寄生菌 放线菌为口腔龋齿寄生菌 静脉高营养中央静脉插管保留时间长 高浓度葡萄糖 白色念珠菌能生长 念珠菌败血症 X线表现 多种多样 无特征性 可为支气管肺炎 大叶性肺炎或弥慢性小结节 乃至肿块状阴影 诊断 依靠培养结果的真菌形态学辨认 治疗 两性霉素B 氟胞嘧啶 米康唑 酮康唑 制霉素 肺脓肿 lungabscess 定义 是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染 早期为肺组织的感染性炎症 继而坏死 液化 外周有肉芽组织包围形成脓肿 临床特征 症状 高热 咳嗽 咳大量脓臭痰X线 含气液平的空腔多发生于青壮年 男 女 肺脓肿病原学 病因 分类 专性厌氧菌厌氧菌与需氧菌一起的混合感染 根据感染途径分类 吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿 吸入性肺脓肿 病原体扁桃体炎 鼻窦炎 凿槽溢脓等脓性分泌物口腔 鼻 咽手术后的血块齿垢呕吐物 诱因神志昏迷 麻醉机体抵抗力下降 全身 呼吸道 深睡时吸入性肺脓肿最多见 多为单侧 右侧多于左侧 原发性肺脓肿病原体在各种诱因的影响下经口鼻咽腔吸入至肺引起肺化脓病灶 继发性肺脓肿 原有肺部疾患如肺炎 支扩 支气管囊肿 肺癌 肺结核空洞等 继发感染所致的肺脓肿 肺部邻近器官化脓 穿破至肺肝阿米巴脓肿 穿破膈至右下肺 阿米巴肺脓肿 血源性肺脓肿 皮肤外伤感染 痈疖 骨髓炎所致的菌血症脓毒菌栓经血行播散致肺 引起化脓 特点 多为双侧 多发病原菌 金黄色葡萄球菌 病理 肺组织炎症 坏死 液化 肉芽组织包绕 脓液破溃至支气管被咳出 形成有液平的空洞 经治疗脓液排出 吸收 空洞消失 咯血基础 坏死的肺组织内有残存的血管失去肺组织的支持 形成血管瘤 破裂肉芽组织的血管较丰富慢性肺脓肿 临床上对3 6月或更长不能愈合的肺脓肿 临床表现 急性起病诱因及原有口 咽 齿感染畏寒 高热 咳嗽 咳痰 先痰量不多 后大量脓臭痰 胸痛 咯血 1 3 全身毒性症状 精神不振 全身乏力 纳差慢性肺脓肿 伴有贫血 消瘦 杵状指血源性 先有全身脓毒血症的表现 经数日或数周后才出现咳嗽 咳痰 痰量不多 极少咯血 体征 与肺脓肿的大小 部位有关可有叩浊音 实音 呼吸音下降 闻及湿性罗音 少数可触及胸膜摩擦感 闻及胸膜摩擦音 实验室检查 血常规 白细胞 20 30 109 L中性 90 核左移 出现中毒颗粒慢性可贫血痰涂片 查细菌及培养 需氧菌及厌氧菌 X线检查 早期 大片浓密模糊浸润影脓肿形成后 出现圆形透亮区 液平面 其四周被浓密炎症浸润所环绕 吸收恢复期 浓密炎症浸润影变性 圆形透亮区缩小 液平面消失 最后仅残留纤维条索影 血源性 病灶分布在一侧或两侧 散在的多个边缘整齐的球形病灶 中央有小脓腔和液平 纤支镜检查 作用1 明确病因2 引流脓液3 局部给药 诊断 吸入病原菌的病人 突发畏寒 高热 咳嗽 咯大量脓臭痰 其血WBC 中性 X线示浓密的炎症阴影中有空洞 液平 急性肺脓肿的诊断 皮肤创伤感染 疖 痈等 伴高热不退 咳嗽 咳痰 X线示双肺有多个小脓肿 血源性肺脓肿 再做痰培养和血培养及药敏试验 鉴别 细菌性肺炎多伴有口唇疱疹 铁锈痰 而无咳大量脓臭痰空洞性肺结核继发感染 既往有结核病史 原有的X线表现不同 治疗后不同 鉴别 支气管肺癌肺囊肿继发感染空洞周围炎症反应轻 无明显中毒症状 无咳大量脓臭 治疗后呈光结整齐的囊肿壁 前后X线对照 治疗 原则 抗菌 痰液引流 一 抗菌 原则 大剂量 长疗程 全身