糖尿病管理路径PPT课件.pptx

李茵茵教授 山东省立医院保健科主任山东省立医院保健内分泌科主任山东大学教授硕士研究生导师山东省骨质疏松学会副主委山东省老年学会副主委山东省糖尿病学会委员山东省女医师协会理事 从事内分泌工作30余年 对甲状腺疾病 甲状旁腺疾病 糖尿病及其并发症 垂体及肾上腺疾病 骨质疏松 肥胖症等疾病的诊治积累了丰富经验 聚焦 2013AACE糖尿病管理路径 深度解析胰岛素治疗流程 山东省立医院李茵茵教授 AACE引领全球内分泌领域发展 始于1991年 由全球一流的临床内分泌学领导者创建 现已覆86个国家和地区 吸引全世界最好的临床内分泌医师成为会员自建立之初制定并发布了内分泌领域众多疾病指南 指导全球内分泌疾病的规范化治疗 引领全球内分泌领域最新潮的治疗理念协会取得了飞速发展 某种程度上使得美国内科学成果在世界上占有领先地位 AACE制定众多内分泌疾病的临床专科指南 ClinicalPracticeGuidelinesforthePerioperativeNutritional Metabolic andNonsurgicalSupportoftheBariatricPatient 2013Update CosponsoredbyAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists TheObesitySociety andAmericanSocietyforMetabolic BariatricSurgery 2013ClinicalPracticeGuidelinesforHypothyroidisminAdults CosponsoredbytheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandtheAmericanThyroidAssociation 2012AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists GuidelinesforManagementofDyslipidemiaandPreventionofAtherosclerosis 2012AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofMenopause 2011AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandTreatmentofAcromegaly 2011HyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis ManagementGuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists 2011AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforDevelopingaDiabetesMellitusComprehensiveCarePlan 2011AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandTreatmentofPostmenopausalOsteoporosis 2010AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists AssociazioneMediciEndocrinologi andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandManagementofThyroidNodules 2010AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsProtocolforStandardizedProductionofClinicalPracticeGuidelines 2010UpdateAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforGrowthHormoneUseinGrowthHormone deficientAdultsandTransitionPatients 2009UpdateAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanAssociationofEndocrineSurgeonsMedicalGuidelinesfortheManagementofAdrenalIncidentalomas 2009AmericanAssociationOfClinicalEndocrinologists TheObesitySociety andAmericanSocietyForMetabolic BariatricSurgeryMedicalGuidelinesForClinicalPracticeForThePerioperativeNutritional Metabolic AndNonSurgicalSupportOfTheBariatricSurgeryPatient 2008AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofHypertension 2006AACEMedicalGuidelinesfortheClinicalUseofDietarySupplementsandNutraceuticals 2003AACEMedicalGuidelinesfortheClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofMaleSexualDysfunction ACouple sProblem 2003UpdateAACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofHypogonadisminAdultMalePatients 2002UpdateAACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofHyperthyroidismandHypothyroidism 2002AACE AAESMedical SurgicalGuidelinesforClinicalPracticeforManagementofThyroidCarcinoma 2001AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofHyperandrogenicDisorders 2001 AACE糖尿病管理路径 更被专科医师所推崇 美国第22届AACE年会于2013年5月1日 5日在凤凰城召开备受瞩目的 糖尿病管理路径 在会议期间隆重颁布 GarberAJ etal EndocrPract 2013Mar Apr 19 2 327 36 考来维仑 糖苷酶抑制剂 胰岛素 其他药物 较少的不良事件或可能获益 单药治疗 就诊时A1c 7 5 就诊时A1c 7 5 就诊时A1c 9 0 无症状 有症状 疾病的进展 所列药物顺序为用药推荐等级次序 基于临床3期试验的数据 图例 二甲双胍GLP 1受体激动剂DPP4 抑制剂 糖苷酶抑制剂SGLT 2 TZDSU GLN若治疗3个月后A1c 6 5 加用第二种药物 两药联合治疗 两药联合治疗 GLP 1受体激动剂 若3个月未能达标 则胰岛素强化治疗 三药联合治疗 血糖控制流程图 生活方式干预 包括医疗干预减轻体重 DPP4 抑制剂 TZD SGLT 2基础胰岛素 二甲双胍或其他一线药物 SU GLN 快速释放型溴隐亭 若3个月后仍未能达标 则三药联合治疗 二甲双胍或其他一线药物 考来维仑 糖苷酶抑制 GLP 1受体激动剂 TZD SGLT 2基础胰岛素 快速释放型溴隐亭 二线药物 DPP4 抑制剂 SU GLN 两药联合治疗 三药联合治疗 或 加药或胰岛素强化治疗 谨慎使用 胰岛素起始及强化治疗方案 基础胰岛素起始治疗 长效 TDD0 1 0 2U kg TDD0 2 0 3U kg 每2 3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标 固定方案 TDD增加2U根据FPG调整方案 FBG 10mmol L 增加4UFBG7 8 10mmol L 增加2UFBG6 1 7 7mmol L 增加1U如发生低血糖 TDD BG 3 9mmol L 减少10 20 BG 2 2mmol L 减少20 40 血糖控制不达标 血糖目标大部分T2D患者 A1c 7 空腹及餐前血糖 6 1mmol L 且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄 糖尿病病程 合并症 糖尿病并发症及低血糖风险进行调整 基础胰岛素起始治疗后可考虑停止或减少磺脲类药物 基础胰岛素类似物优于NPH 加用GLP 1RA或DPP4 i 加餐时胰岛素 TDD 0 3 0 5U kg50 基础胰岛素类似物50 餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择 Lessdesirable 每2 3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标 增加基础胰岛素剂量 固定方案 TDD增加2U根据FPG调整方案 FBG 10mmol L 增加4UFBG7 8 10mmol L 增加2UFBG5 6 7 7mmol L 增加1U餐时胰岛素 当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖 10mmol L 餐时胰岛素剂量增加10 预混胰岛素剂量 当空腹或餐前血糖 10mmol L 预混胰岛素剂量增加10 如发生晨间低血糖 减少基础胰岛素用量如发生夜间低血糖 减少基础和 或晚餐前或临睡餐前的短效 速效胰岛素用量如两餐间发生低血糖 减少上一餐的餐前短效 速效胰岛素用量 强化治疗 餐时控制 2013AACE糖尿病管理路径 胰岛素治疗流程三大启示 启示一 基础胰岛素 地位提升 启示一 基础胰岛素 地位提升 生活方式干预是前提血糖管理需分层 若单药治疗3个月A1c 6 5 可选择联合应用基础胰岛素治疗方案若就诊时A1c 7 5 可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案 三药联合仅推荐 基础胰岛素 A1c 9 明确推荐 基础胰岛素 启示一 基础胰岛素 地位提升 基础胰岛素地位提升 若单药治疗3个月A1c 6 5 可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案若就诊时A1c 7 5 可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案胰岛素类型推荐明确 两联及三联治疗方案中 基础胰岛素 作为唯一起始推荐A1c 9 的患者 起始胰岛素治疗仍然明确推荐 基础胰岛素 AACE2013vs AACE2009 AACE2009 KEYPOINTS 除HbA1c 9 0 的患者 其它分层患者的胰岛素位于三线甚至四线治疗药物未进行明确的胰岛素类型推荐 RodbardHW etal EndocrPract 2009Sep Oct 15 6 540 59 GarberAJ etal EndocrPract 2013Mar Apr 19 2 327 36 AACE2013vs ADA EASD2012 ADA EASD2012 KEYPOINTS 未提及血糖分层管理的概念已将胰岛素作为二线治疗药物 明确指出通常选用基础胰岛素 InzucchiSE etal DiabetesCare 2012Jun 35 6 1364 79 GarberAJ etal EndocrPract 2013Mar Apr 19 2 327 36 AACE2013vs CDS2010 CDS2010 KEYPOINTS 推荐传统的阶梯治疗路径推荐胰岛素作为三线 四线治疗药物预混胰岛素作为胰岛素起始治疗的选择之一 中国2型糖尿病防治指南 GarberAJ etal EndocrPract 2013Mar Apr 19 2 327 36 胰岛素地位变革及类型推荐演变 基础胰岛素治疗地位提升若单药治疗3个月A1c 6 5 可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案若就诊时A1c 7 5 可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案胰岛素类型推荐明确两联及三联方案中 基础胰岛素 作为唯一起始推荐A1c 9 的患者 起始胰岛素治疗仍然明确推荐 基础胰岛素 启示二 管理步骤遵循 先空腹再餐后 启示二 管理步骤遵循 先空腹再餐后 基础胰岛素起始剂量需分层 多种餐后血糖管理方案 基础 餐时 治疗方案较其他胰岛素方案更被推崇 先基础胰岛素起始积极调整基础胰岛素剂量血糖仍不达标 再餐时强化治疗 先基础胰岛素起始再餐时强化起始胰岛素唯一推荐基础胰岛素 胰岛素治疗遵循管理步骤 先空腹 剂量调整仍不达标 再餐后 剂量调整 基础胰岛素须剂量调整 先空腹 再餐后 胰岛素起始治疗唯一推荐基础胰岛素 起始基础胰岛素且积极剂量调整仍不达标再对餐后血糖进行干预 值得我们思考的是 先空腹再餐后 的管理步骤备受推崇 为什么 首先控制空腹血糖有什么重要意义 空腹血糖是全天血糖的背景 全天血糖变化的起点 若以曲线下面积来表示各部分血糖正常基础血糖 正常空腹血糖值以下的面积空腹高血糖 正常空腹血糖以上 测得的空腹血糖之下的面积餐后高血糖 测得的空腹血糖以上的面积 即在基础高血糖基础上进一步增加的部分 RiddleM etal DiabetesCare 2011Dec 34 12 2508 14 空腹血糖的增高受单因素影响餐后血糖是在空腹高血糖基础上的增高且受多因素影响 DeFronzoRA Diabetes 1988Jun 37 6 667 87 LANMET研究充分体现 水落船低 控制空腹血糖餐后血糖将会随之下降 LANMET研究 一项多中心 随机开放 平行对照研究 110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者 分别给予来得时 二甲双胍或NPH 二甲双胍治疗 比较2组的疗效和安全性 并探讨FPG与HbA1c间的关系 Yki J rvinenH etal Diabetologia 2006Mar 49 3 442 51 更长时间的研究结果更具临床指导价值 糖尿病患者需要给予长期治疗更长时间的研究能更加充分反映药物及治疗方案的疗效及安全性 4T研究 3年研究结果远比1年研究结果更有参考性 4 T研究 三种方案疗效与安全性对比 3年研究终点 如在第一年发生不可接受的高血糖 进入胰岛素联用方案 708例联用2种口服药的T2DM 增加一天2次的预混胰岛素类似物 增加一天3次的餐时胰岛素类似物 第1年比较在口服药基础上增加的三种单独胰岛素方案 增加一天1 2次的基础胰岛素类似物 增加睡前的基础胰岛素 第2 3年如果HbA1c 6 5 停止磺脲类 增加第二种胰岛素 增加1天3次的餐时胰岛素 增加中午的餐时胰岛素 预混起始 餐时 餐时起始 基础 基础起始 餐时 HolmanRR etal NEnglJMed 2009Oct29 361 18 1736 47 R 基础起始方案的达标率高于预混起始 3年治疗 A1C 7 HolmanRR etal NEnglJMed 2009Oct29 361 18 1736 47 3年治疗后 基础起始方案安全性最佳 HolmanRR etal NEnglJMed 2009Oct29 361 18 1736 47 先空腹再餐后 的血糖管理步骤以 3F 理念为基础 具备多重优势 3F FixFastingFirst 启示三 积极调整剂量安全达标 达标是硬道理安全作前提 GarberAJ etal EndocrPract 2013Mar Apr 19 2 327 36 糖尿病药物安全性整体评价一览表 GarberAJ etal EndocrPract 2013Mar Apr 19 2 327 36 考来维仑 糖苷酶抑制剂 胰岛素 其他药物 较少的不良事件或可能获益 单药治疗 就诊时A1c 7 5 就诊时A1c 7 5 就诊时A1c 9 0 无症状 有症状 疾病的进展 所列药物顺序为用药推荐等级次序 基于临床3期试验的数据 图例 二甲双胍GLP 1受体激动剂DPP4 抑制剂 糖苷酶抑制剂SGLT 2 TZDSU GLN若治疗3个月后A1c 6 5 加用第二种药物 两药联合治疗 两药联合治疗 GLP 1受体