重症脑血管病患者院内感染病例分析.ppt

重症脑血管病患者感染病例分析 二炮总医院神经内科王磊2009年10月29日 内容介绍 NICU特点和常见感染状况SAP概念病例介绍治疗体会 1 NICU收治重症神经系统疾病患者 包括脑血管病 癫痫持续状态 肌无力危象等 此类患者继发感染的发生率非常高 2 患者特点 住院时间长 病情危重 年龄较大 意识障碍深 既往有多种慢性基础疾病以及建立人工气道 应用呼吸机辅助呼吸 咳嗽及吞咽功能障碍 呕吐物误吸 长期鼻饲和应用抗生素 3 呼吸道感染为主 4 肺炎的发病特点不完全等同于院内获得性肺炎 有自己特有的发病规律 5 SAP的发生时间多在卒中住院后72h内 系早发性肺炎 NICU的特点 国际资料 国内NICU致病菌分布以天坛医院为例 G 菌占59 51 G 菌39 88 真菌仅占0 61 在G 菌中以铜绿假单胞菌为最多 22 70 在G 菌中 以金黄色葡萄球菌为最多 39 20 出现率位居前4位的菌株依次为金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌 2007 2009我院NICU痰培养常见致病菌 重症脑血管患者院内感染的相关因素 急性脑卒中患者入住NICU需要符合以下条件之一 血流动力学不稳定 急性呼吸功能不全或需要行人工气道维持呼吸功能 急性神经功能异常尚不稳定 GCS评分 1O分 肺炎是急性脑卒中患者最常见的并发症 也是病情加重和死亡的主要原因之一 2003年德国科隆大学Hilker等称这种肺炎为卒中相关性肺炎 SAP SAP概念 SAP的诊断标准出现下列 2项临床症状或实验室资料 发热 体温 38 呼吸道脓性分泌物 新出现低氧血症 PaO1O 0 1012 L 影像学发现肺部有新的渗出病变 胸部CT或X线 入院后72h内发生的SAP称为早发性肺炎 EOP 入院后72h后发生的SAP称为晚发性肺炎 LOP 病例分析1 男性 72岁 主因突发意识障碍2小时于2009 6 22入院 入院时查体 体温36 脉搏80次 分 呼吸16次 分 血压140 86 Hg 双肺未闻及干 湿罗音 急诊留置气管插管 浅昏迷 双侧瞳孔对光反射存在 左侧肢体活动少 肌张力偏低 右侧可见肢体活动 双侧腱反射对称 右侧Hoffmann 双侧Babinski Chaddock NIHSS评分 27分 Glasgow昏迷评分 6分 病例分析1 最后诊断 1 脑干梗塞 2 肺部感染 3 冠心病陈旧心梗 4 2型糖尿病等 5 高血压3级高危 影像学 MRI MRA 右侧大脑中动脉血流速度明显增快 涡流信号 右椎动脉血流速度减低 PI指数增高 脑动脉硬化血流改变 诊疗经过 2009 06 23 昏迷 双肺未闻及干湿罗音 无发热 咳嗽 咳痰 入院查血常规血常规 白细胞10 60 109 L 中性粒细胞百分比68 2 查胸片肺部未见明显异常 2009 06 25 昏睡 发热 37 6 双肺未闻及干湿罗音 无咳嗽 咳痰 血常规 白细胞11 32 109 L 中性粒细胞百分比75 3 给予莫西沙星治疗3天效果不佳 改用哌拉西林钠 三唑巴坦抗感染治疗 2009 07 03 昏睡 心率82次 分 血压138 82 Hg 体温最高37 9 间断发热 双肺呼吸音粗 可闻及散在痰鸣音 痰培养结果示类白喉杆菌感染 加用克林霉素抗感染治疗 2009 07 12 嗜睡 心率88次 分 血压146 88 Hg 体温最高37 9 血常规 17 48 109 L 中性粒细胞百分比78 8 间断发热 体温最高37 9 双肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 痰培养检出肺炎克雷伯杆菌 给予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗14天 诊疗经过 2009 08 16 嗜睡 心率81次 分 血压140 80 Hg 体温36 7 痰培养检出鲍曼不动杆菌 无咳嗽 咳痰 双肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 复查胸片无明显异常 继续硫酸异帕米星抗感染治疗 2009 09 02 嗜睡 心率89次 分 血压135 83 Hg 体温36 7 无咳嗽 咳痰 双肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 血常规 白细胞14 78 109 L 中性粒细胞百分比64 9 继续目前抗菌治疗 2009 09 03 嗜睡 体温36 5 无咳嗽 咳痰 双肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 复查血常规 11 93 109 L 中性粒细胞百分比62 1 痰培养检出肺炎克雷伯杆菌 患者无感染症状 转归 患者意识状态逐渐好转 出院时查体 神志清 左侧肢体可见自主活动 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 复查胸片 血常规 肝肾功未见异常 病例分析2 男性 75岁 主因突发意识不清4小时于2009 3 7入院 后二次入院 入院时情况 浅昏迷 体温36 5 脉搏72次 分 呼吸16次 分 血压142 80 Hg 双肺可闻及哮鸣音 左上肢肌力0级 四肢肌张力偏高 腱反射双侧对称 双侧Bbinski Chaddock 入院后给予溶栓治疗 留置气管插管 NIHSS评分 15分 Glasgow昏迷评分 9分 病例分析2 最后诊断 1 脑干梗塞 2 肺部感染 3 高血压病3级极高危 4 高脂血症等 影像学 MRI MRA 颈部受检动脉血流频谱高阻力 PI指数增高 动脉硬化血流改变 左侧大脑中动脉血流速度增快 湍流频谱 基底动脉血流速度明显增快 异常波 1 各导联阵发性短至长程中至高波幅1 5 2 5c s 活动 伴少量尖慢复合波发放 右半球偏胜 右额区明显 2 脑电背景活动 各导联广泛性中波幅6 7c s 活动及少量2 5 3 5c s 活动 印象 1 各导联阵发性慢波活动伴少量癫痫样放电 右半球偏胜 右额区明显 2 脑电背景活动 各导联广泛性慢波活动 诊疗经过 2009 3 09 中度昏迷 体温36 5 心率98次 分 血压139 85 Hg 呼吸20次 分 双肺呼吸音粗 可闻及少量哮鸣音 血常规 白细胞10 64 109 L 中性粒细胞百分比70 0 痰培养检出金黄色葡萄球菌 胸片示 右下肺片状密度增高影 边缘模糊 给予哌拉西林钠 三唑巴坦钠 头孢哌酮舒巴坦钠联合抗感染治疗 2009 3 23 中度昏迷 体温36 3 38 1 心率95次 分 血压142 88 Hg 呼吸20次 分 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿罗音 呼吸机辅助呼吸为SIMV模式 血常规 白细胞13 22 109 L 中性粒细胞百分比72 2 痰培养检出铜绿假单胞菌 胸片示 右肺感染性病变 给予泰能 替考拉宁联合抗感染治疗 诊疗经过 2009 9 16 植物状态 体温36 5 心率90次 分 血压145 79 Hg 呼吸20次 分 无发热 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿罗音血常规 白细胞9 81 109 L 中性粒细胞百分比71 5 检出鲍曼不动杆菌 给予硫酸异帕米星抗感染治疗 2009 09 27 植物状态 无发热 心率90次 分 血压145 79 Hg 呼吸20次 分 有少量粘痰 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿罗音 血常规 白细胞11 00 109 L 中性粒细胞百分比73 4 痰培养检出唐菖蒲伯克霍尔德氏杆菌 给予美罗培南抗感染治疗 2009 10 06 植物状态 无发热 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿罗音检出铜绿假单胞菌 给予硫酸异帕米星抗感染治疗 患者呈植物状态 无发热 无明显粘痰 双肺呼吸音稍粗 未闻及明显干湿罗音 血常规 白细胞6 81 109 L 中性粒细胞百分比58 7 多次复查痰及尿细菌培养提示铜绿假单胞菌已定植 转归 治疗体会 一 国内外ICU院内感染病原菌多为耐药菌株 均以G 菌为主 且条件致病菌已成为重要致病菌 我NICU患者院内感染的主要致病菌以G 菌为主 包括肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌和非发酵菌属的鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌鲍曼不动杆菌符合NICU报道的常见铜绿假单胞菌病菌感染金黄色葡萄球菌 二 感染的相关因素分析 1 NICU患者为中老年急性脑血管病患者 常合并慢性呼吸道疾病 心血管病 糖尿病等基础疾病 机体防御能力下降 2 患者病情重 生命体征不稳定 多有意识障碍 吞咽困难 瘫痪卧床等易继发感染 3 患者常合并应激状态 继发高血糖 急性肺损伤等 导致机体免疫功能障碍 易继发感染 4 气管插管或气管切开 机械通气 吸痰 留置导尿 深静脉置管等侵袭性操作 增加了感染的机会 感染部位最常见为呼吸道 其次为泌尿道 其他部位如血液 浆膜腔则较少见 5 治疗应激性溃疡常用H2受体拮抗剂或抗酸药 也增加了胃内细菌定植的危险 部分患者肠道功能紊乱 屏障功能减弱 可造成肠道细菌移位而成为潜在的感染危险因素 6 患者因疾病使用多种抗生素 激素 导致体内菌群失调 条件致病菌增生等 三 防范对策1 加强防染工作 严格执行病