重症肺部感染患者一例可编辑版.pptx

老年重症肺部感染患者一例 主要内容 背景知识 肺炎的诊断 具备下述4项中任何一项加上第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 肺感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等即可诊断 1 新近出现的咳嗽 咯痰或原有呼吸道症状加重 出现脓性痰 伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和 或 湿性哕音 4 外周血白细胞计数 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 5 胸部影像学检查显示新出现片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 重症肺炎定义 因不同病因 不同病原菌 在不同场合所导致的肺组织 细支气管 肺泡 间质 炎症 有着相似或相同的病理生理过程 发展到一定疾病阶段 均可恶化加重成为重症肺炎 severepneumonia SP 引起器官功能障碍甚至危及生命 社区获得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 医院获得性肺炎 hospital acquiredpneumonia HAP 健康护理 医疗 相关性肺炎 healthcare associatedpneumonia HCAP 和呼吸机相关性肺炎 ventilatorassociatedpneumonia VAP 均可引起重症肺炎 诊断标准 美国IDSA ATS制订的重症肺炎判定标准 包括2项主要标准和9项次要标准 符合下列1项主要标准或 3项次要标准者即可诊断 LimWS BandouinSV GeorgeRC eta1 BTSguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults update2009 J Thorax 2009 64 Suppl3 iiil一55 诊断标准 中国2015年成人CAP指南采用新的简化诊断标准 符合下列1项主要标准或 3项次要标准者可诊断为重症肺炎 需密切观察 积极救治 并建议收住监护病房治疗 常用评分系统 重症肺炎评估包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面 临床中多采用评分系统进行 最常使用的是CURB评分 LimWS vanderEerdenMM LaingR eta1 Definingcominu nityacquiredpneumoniaseverityonpresentationtohospital aninternationalderivationandvalidationstudy J Thorax 2003 58 5 377 382 常用评分系统 治疗原则 由于SP患者病情相对危重 建议采用综合的治疗措施控制感染改善通气功能对症治疗防止和治疗并发症 治疗及预后评估内容 1 临床表现 包括全身症状 体征和呼吸道症SAILS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病 2 生命体征 一般情况 意识 体温 呼吸 心率和血压等 3 血液生化指标 对于重症患者 血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡 其他包括反映感染严重程度的生物标志如WBC CRP PCT等指标 建议住院患者72h后复查 ICU患者必要时每日复查 4 微生物学评价 该评价可对能采集到的各种样本进行重复常规微生物学检查 必要时采用分子生物学和血清学方法 积极获取病原学证据 5 胸部影像学 胸部影像学改变通常滞后 临床表现恢复好的患者不推荐行胸部影像学复查 症状或体征持续或恶化的患者 应复查胸片或胸部CT确定肺部病灶变化 病例介绍 患者基本情况 姓名 王X性别 女年龄 94岁体重 65kg身高 165cmBMI 23 9kg m2入院时间 2018年5月17日出院时间 2018年6月14日 现病史 患者20天前无明显诱因出现意识障碍 急查头颅CT未见出血征象 不能除外急性缺血性梗死灶 予拜瑞妥抗凝 必存对症治疗 患者19天前出现体温升高 双肺可闻及湿啰音 间断出现咳嗽 咳痰 血象 CRP明显升高 考虑肺部感染 先后予舒普深 安信抗感染治疗10天后 患者症状缓解 炎症指标下降 患者心室率偏快 心肌酶升高 予地高辛 康忻及合心爽控制心室率 间断予利尿 扩冠对症治疗 现患者一般状况较前改善 意识状态较前好转 患者自发病来 嗜睡状态 无法经口进食 尿量较少400m1左右 大便如常 体重未测 既往史 患者高血压病20余年 血压最高200 110mg 目前服用络活喜5mg控制血压 平时监测血压140 150 60 80mlg 近期血压波动如前述 发现 心率慢 50余年 监测心率多为40 50次 分 3年前考虑病态窦房结综合征阵发性心房颤动 行永久起搏器植入术 骨关节病 腰间盘突出20余年 间断服用布洛芬等药物镇痛 血脂异常10余年 曾服用立普妥20mgqn 后患者自行停用 3年前头颅MRA示右侧大脑中动脉粥样硬化改变伴管腔狭窄 右侧椎动脉颅内段纤细 考虑先天发育所致 头颅MRI 双侧额顶叶皮层下 放冠 双侧脑室旁 左侧基底节区多发缺血灶 曾发现尿中红细胞增多 具体不详 未予进一步诊治 否认冠心病 糖尿病病史 50年前患肺结核 否认肝炎病史 3年余前行永久起搏器植入术 无输血史 对磺胺过敏 具体不详 其他 个人史 生于山西 久居北京 否认疫区 疫水接触史 否认毒物 放射性物质接触史 否认烟酒嗜好 月经婚育史 已婚已育 绝经多年 育有2子2女 已丧偶 家族史 否认家族遗传病史及类似疾病史 体格检查 T36 8 P100次 分R20次 分BP150 85mmHg发育正常 营养中等 无力体型 表情安静 被动体位 平车推入病房 神志嗜睡 查体不合作 心界扩大 心率100次 分 心律不齐 P2 A2 各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音 腹部膨隆 未见胃 肠型及螺动波 未见腹壁静脉曲张 腹软 压之表情痛苦 无肌紧张 未及包块 Murphy征 肝脾肋下未及 肝区肾区无叩痛 腹部叩诊鼓音 移动性浊音 肠鸣音3次 分 入院诊断 1 意识障碍原因待查感染可能大2 呼吸道感染3 慢性心功能不全急性加重心功能 级 NYHA 分级4 病态窦房结综合征双腔永久起搏器置入5 肺栓塞6 高血压病3级7 结肠肝曲肠壁增厚肿瘤待除外8 陈旧性脑腔梗9 外周动脉粥样硬化10 血脂异常11 右侧大脑中动脉粥样硬化伴管腔狭窄12 痔疮13 结节性甲状腺肿14 陈旧性肺结核 诊疗过程 治疗用药 治疗用药 2018 5 17DAY1 S 患者老年女性 主因意识障碍入院 18天前就诊我院急诊 O 入院查体 T36 8 P100次 分 R20次 分 BP150 850mHg 头颅CT 双侧放射冠 基底节区 右膝丘脑 右侧小脑半球多发腔梗 A 患者就诊于急诊 意识障碍 感染方面 体温升高 炎症指标升高 抗炎治疗有效 考虑感染可能大 间断有咳嗽 咳痰 及尿液性状改变 考虑感染灶于肺部或泌尿系 心率及心功能方面 急诊入院期间BNP明显升高 既往有病态窦房结综合征 起搏器植入术后 房颤 心室率偏快 营养方面 患者鼻饲营养 血钠出现升高 喂水后下降 血钾偏高 其他 患者为肿瘤高危人群 既往有肺栓塞 具有血栓高危倾向 P 感染方面 患者转入前已经使用抗生素12天 舒普深抗感染3 0gqth 5d 注射用比阿培南 安信 0 6gqth 7d 暂不使用抗生素 监测体温及炎症指标 完善病原学检查 根据检查结果调整治疗 必要时加用抗生素 心率及心功能方面 患者CHA2DS2 VASc评分为分 HAS BELD评分为2分 同时合并双肺多发肺栓塞 存在明确抗凝指征 继续波利特75mgqd 拜瑞妥2 5mgBid抗凝治疗 心室率偏快 查地高辛浓度1 09ng ml 暂停地高辛使用 明日复查地高辛浓度 维持既往康忻及合心爽用量 营养方面 暂停螺内酯 予葡萄糖250ml 高糖 胰岛素补液 呋塞米利尿 降血钾治疗 其他 监测出入量及炎症指标及肝 肾 心功能 2018 5 18DAY2 S 患者卧位休息中 意识障碍O 心电监护示 P83次 分 R17次 分 BP135 77mmHg 双肺呼吸音右下肺豇闻及散在湿啰音 双肺未闻及明显干性啰音及胸膜摩擦音 心界扩大 腹部膨隆 腹软 压之表情痛苦 A 全血细胞五分类 白细胞计数8 30 10 9 L 血红蛋白浓度125g L 血小板计数163 10 9 L 中性粒细胞计数7 10 10 9 L 药物浓度测定 地高辛地高辛1 24ng ml 生化 白蛋白29 4g L 谷氨酰转肽酶60IU L 直接胆红素6 76umol L 尿酸452umol L 尿素8 01mmol L 心肌肌钙蛋白0 083ng ml 钠尿肽1742 00pg ml 超敏C反应蛋白38 68mg LP 患者基础房颤 病窦综合征 起搏器植入术后 间断心室律较快 加用地高辛0 125mgqod控制心室率 监测地高辛浓度 患者出量较少 加用螺内酯20mgqod 监测血钾及出入量 2018 5 21DAY5 S 患者卧位休息中 意识障碍 护工代诉患者夜间躁动 白天精神较差 昨日小便较少 O 心电监护示 P110 135次 分 R28次 分 BP111 85mmHg 双上肢轻度水肿 腰骶部轻度水肿 双下肢不肿 实验室指标 A 患者昨日尿量较少 水肿较前加重 白蛋白下降趋势 炎症指标 血象明显上升 尿中可见白细胞 考虑感染加重 患者血钠 血氯偏低 血钾偏高 考虑电解质欠佳 P 予白蛋白10g静点 20mg呋塞米蛋白后强化利尿 监测出入量变化 予舒普深3gqth抗感染 监测炎症指标 警惕感染性休克 将鼻饲瑞代改为瑞高500ml 监测电解质浓度 2018 5 24DAY8 S 患者间断咳嗽 咳痰 痰不易咳出O 心电监护示 BP117 84mmHgHR90 120次 分房颤心律 RR24次 分SP0298 鼻导管吸氧1L min 心界扩大 二尖瓣听诊区可闻及收缩期4 6级喷射样杂音 A 患者炎症指标明显上升趋势 尿中可见真菌孢子及菌丝 结合患者之前长时间使用广谱抗生素 考虑不除外真菌感染 完善G GM试验 复查尿常规及病原学 2018 5 18尿培养 肺炎克雷伯菌肺炎亚种10万CFU ml 2018 5 22痰涂片 找见革兰阳性球菌 找见革兰阴性杆菌患者双肺可闻及啰音 痰量较前增加 考虑不除外呼吸道感染加重 患者昨日尿量较少 原因考虑 1 患者泌尿系可见真菌孢子及菌丝 不除外泌尿系梗阻 必要时完善泌尿系超声 2 患者BUN上涨趋势 患者不显性失水较多 考虑利尿效果不佳与入量不足相关可能 P 患者尿培养中可见肺炎克雷伯菌亚群 对头孢哌酮敏感 暂不调整抗生素 明日复查炎症指标 必要时更换碳青霉烯类 增加鼻饲液体入量 监测出入量变化 2018 5 28DAY12 S 患者卧位休息中 间断呻吟 O 心电监护示 P111次 分 BP105 78mlHg Sp0297 鼻导管吸氧2L min 查体 双肺未闻及明显干湿性啰音 心律不齐 二尖瓣听诊区可闻及收缩期4 6级喷射样杂音 腹部膨隆 腹软 双下肢轻度水肿 生化 谷丙转氨酶23IU L 白蛋白33 5g L 谷氨酰转肽酶76IU L 尿素15 87mmol L 镁1 17mmol L 心肌肌钙蛋白0 042ng ml 钠尿肽1296 00pg ml 超敏C反应蛋白14 80ng L全血细胞五分类 白细胞计数10 10 10 9 L 血红蛋白浓度126g L 血小板计数152 10 9 L 中性粒细胞计数8 30 10 9 L 单核细胞计数0 80 10 9 L 尿液全项 蛋白质 隐血或红细胞 白细胞 红细胞4 7 HP 白细胞40 50 HP 痰涂片 找见革兰阳性球菌 找见革兰阳性杆菌 找见革兰阴性杆菌A 患者老年女性 考虑泌尿系及肺部感染 已使用舒普深1周 现CRP较前下降趋势 反复查PCT阴性 患者近日尿量不多 BUN偏高 考虑不除外肾前性灌注 适当增加入量 间断予静脉利尿 患者血磷恢复正常 血镁偏高 暂停瑞高改为瑞代鼻饲 2天后可停用静脉补充电解质 监测电解质变化 患者长期卧床 右侧水肿仍较重 完善双上肢超声 警惕静脉血栓 P 降级抗生素为美士灵1gqth加用呋塞米20mg口服 监测患者出入量变化及BNP水平 2018 6 6DAY20 S 未诉特殊不适O 心电监护 BP119 63mHg HR8090bpm 房颤心律 查体 神志可 双下肺未闻及湿罗音 腰骶部及双下肢低垂部水肿 右下肢为著 较前略加重 全血细胞五分类 白细胞计数 10 44 10 9 L 血红蛋白浓度126g L 血小板计数159 10 9 L 中性粒细胞百分比81 5 降钙素原 生化降钙素原 0 09ng ml 急诊生化 心肌损伤及心功能2 血糖1 肝2 离子1 白蛋白32 8g L 谷氨酰转肽酶57IU L 肌酐94 40mo1 L 估算肾小球滤过率44 65lml min 1 73m3 尿素17 34mno1 L 葡萄糖6 93mmol L 磷0 83mmo1 L 镁1 15 mmol L 二氧化碳30 40mmol L 乳酸脱氢酶297IU L 羟丁酸脱氢酶237IU L 心肌肌钙蛋白0 056ng ml 钠尿肽1105 00pg ml 超敏C反应蛋白7 68mg LA 患者老年女性 感染方面 患者泌尿系感染诊断明确 多次查尿常规仍可见尿中有红 白细胞 但患者目前无发热 检查hsCRP较前变化不大 患者近期尿量略少 监测BNP较前下降 但双下肢水肿较前略加重 双侧胸腔积液较前增加 可与心功能不全及低蛋白血症有关 P 降级抗生素为头孢地尼0 1gtid 2018 6 12DAY26 S 患者卧位休息中 O 心电监护 BP127 84mlHg HR80 110bpm RR24次 分 Sp0295 99 鼻导管吸氧1 5L min 查体 神志差 精神差 双肺呼吸音粗 可闻及吸气相湿罗音及呼气相哮鸣音 心音略低 心律不齐 瓣膜听诊区未闻及明显杂音 腹部膨隆 腹软 可疑压痛 腰骶部及四肢低垂部水肿 较前加重 2018 06 1207 57全血细胞五分类白细胞计数 11 20 10 9 L 血红蛋白浓度126g L 血小板计数155 10 9 L小性粒细胞百分比83 0 2018 06 1208 01透析检查 心肌损伤及心功能2 肝2白蛋白34 6g L 谷氨酰转肽酶55IU L 总胆红素23 5umol L 直接胆红素9 00umo1 L 肌酐88 70 mol 估算肾小球滤过率48 143ml min 1 73m3 尿酸534umo1 L 尿素13 32mmol L 钾4 36mmol L 钠133 09mmol L 氯91 8mmol L 二氧化碳32 20mol L 心肌肌钙蛋白0 052ng ml 钠尿肽1958 00pg m1 超敏C反应蛋白5 44mg L动脉血气分析 pH7 47 pCO244mmHg p0264mlg尿培养 白假丝酵母1千CFU ml2018 6 11床旁胸片 双肺纹理增多 模糊 肺野透过度减低 双肺野可见片状密度增高影 右侧水平裂显影 双膈面及肋膈角被遮盖 心影增大 主动脉钙化 对比2018 6 4本院床旁胸片 右侧胸腔积液 右肺渗出较前有所吸收 余大致同前 2018 6 12DAY26 A 患者老年女性 今日仍有呼吸急促 病因方面 1 患者既往心功能不全 近期出入量正平衡 全身水肿较前加重 今日查BNP仍较高 考虑容量负荷重 有慢性心功能不全急性加重 继续白蛋白扩容 加强利尿 注意出入量变化 2 患者今日血象较前升高 复阅2018 6 11胸片可见左肺可疑支气管充气征 考虑肺感染不能除外 P 监测血象及炎症指标变化 继续雾化 加强排痰 升级抗生素为头孢他啶1gqth 2018 6 13DAY27 S 患者卧位休息中 O 心电监护 BP134 82mmHg HR90 110bpm 房颤心律 RR25次 分 Sp028991 未吸氧 A 查体 精神可 双肺呼吸音粗 可闻及吸气相湿罗音 心律不齐 瓣膜听诊区未闻及明显杂音 腹部膨隆 腹软 可疑压痛 P 患者既往肺栓塞诊断明确 需警惕PTE加重 继续目前拜瑞妥2 50mgbid抗凝 复查Xa因子活性 调整抗凝治疗 于6 14出院周转 何时停用抗生素 出院诊断 1 意识障碍原因待查感染可能大2 肺感染感染3 泌尿系感染4 慢性心功能不全急性加重心功能 级 NYHA 分级5 病态窦房结综合征双腔永久起搏器植入6 肺栓塞7 高血压病3级很高危8 结肠肝曲肠壁增厚9 陈旧性脑腔梗10 外周动脉粥样硬化11 血脂异常12 右侧大脑中动脉粥样硬化伴管腔狭窄13 痔疮14 结节性甲状腺肿15 陈旧性肺结核16 低蛋白血症17 头晕原因未明 出院小结 1 意识障碍方面患者入院前于急诊行头颅CT未见明确急性脑血管事件 5 30再次行头颅CT示双侧额叶 基底节区腔梗 对比2018 3 13头颅CT未见明显变化 予舒普深 安信等抗感染 补液治疗后 逐渐好转 2 感染方面 患者入院前出现体温升高 炎症指标 血象偏高 双肺可闻及湿啰音 间断出现咳嗽 咳痰 予舒普深 安信抗感染后好转 2018 5 21监测WBC8 3 11 2 109 L hsCRP38 69mg L 均较前升高 查尿常规示镜下大量红白细胞 尿培养示肺炎克雷伯菌肺炎亚种 痰涂片找见革兰阳性球菌 找见真菌 考虑存在泌尿系感染及呼吸道感染 抗感染治疗 6 12复阅6 11胸片可见左肺支气管充气征 不能除外肺感染加重 重症肺炎诊断明确 维持抗生素为头孢他啶1ggth治疗 3 心脏方面 1 心律失常方面 患者基础存在房颤 病态窦房结综合征 起搏器植入术后 维持康忻 合心爽及地高辛控制心率 2 心功能方面 患者间断憋气 四肢及腰骶部低垂部位水肿 监测BNP最高1954pg ml 胸片 超声心动提示存在心功能不全 积极扩容 利尿治疗 监测出入量及电解质 4 肺栓塞方面 患者既往行肺通气灌注扫描 肺栓塞诊斷明确 继续拜瑞妥2 5mgbid治疗 监测Xa因子活性谷浓度0 05iu ml 峰浓度0 23iu ml 病例讨论 Q1 重症肺炎常见病原菌 SCAP 如肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 军团菌 G一杆菌 对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史 旅行史的患者需注意病毒 真菌及特殊致病菌感染 HCAP HAP 迟发型 多为多重耐药菌株 如铜绿假单胞菌 不动杆菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯 大肠杆菌 及金黄色葡萄球菌 我国流行病学的特征 2015年国内CAP指南指出 需要收住ICU的SCAP患者中 肺炎链球菌仍是最常见的病原体 青壮年 无基础疾病患者 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感病毒 腺病毒 军团菌老年人 年龄 65岁 或有基础疾病患者 肺炎链球菌 军团菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 流感病毒 RSV病毒有结构性肺病患者 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 军团菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 流感病毒 RSV病毒 陈旭岩 于学忠 沈洪 北京地区三级甲等综合医院急诊