易念华围受孕期保健PPT课件.ppt

孕前保健 围受孕期保健 湖北省妇幼保健院妇女保健科易念华 2020 3 20 1 优生健康教育的目的 建立健康生活方式提高风险防范意识和参与自觉性 2020 3 20 2 病史询问的目的和意义 通过了解孕育史 疾病史 家族史 用药情况 生活习惯 饮食营养 环境危险因素等 评估是否存在相关风险 降低不良生育结局风险 2020 3 20 3 体格检查 检查项目包括 常规检查 包括身高 体重 血压 心率 甲状腺触诊 心肺听诊 肝脏脾脏触诊 四肢脊柱检查等 目的 评估健康状况 发现影响优生的相关因素 女性生殖系统检查 男性生殖系统检查目的 检查双方有无生殖系统疾病 检查意义 减少影响受孕及导致不良妊娠结局的发生风险 2020 3 20 4 实验室检查 一 阴道分泌物检查白带常规用于筛查有无阴道炎症 检查意义 减少宫内感染 淋球菌和沙眼衣原体检查用于筛查有无感染 检查意义 减少流产 早产 死胎 胎儿宫内发育迟缓 2020 3 20 5 实验室检查 血液常规检验血液常规检验 血红蛋白 红细胞 白细胞及分类 血小板 检查目的 筛查贫血 血小板减少等 检查意义 减少因重症贫血造成的胎儿宫内发育迟缓 减少因血小板减少造成的新生儿出血性疾病 2020 3 20 6 实验室检查 血型 包括ABO血型和RH阳 阴性 检查目的 预防血型不合溶血检查意义 减少胎儿溶血导致的流产 死胎死产 新生儿黄疸等 2020 3 20 7 实验室检查 血清葡萄糖测定 女性 的目的是糖尿病的筛查 测定意义 减少流产 早产 胎儿畸形等风险 2020 3 20 8 实验室检查 肝功能检测乙型肝炎血清学五项检测检测目的 评估是否感染及肝脏损伤情况 检测意义 指导生育时机选择 减少母婴传播 2020 3 20 9 实验室检查 肾功能检测目的 评价肾脏功能 检测意义 指导生育时机选择 减少胎儿宫内发育迟缓 2020 3 20 10 实验室检查 甲状腺功能检测 促甲状腺激素 检测目的 评价甲状腺功能 检测意义 指导生育时机选择 减少流产 早产 胎儿宫内发育迟缓 死胎死产 子代内分泌及神经系统发育不全 智力低下等 2020 3 20 11 病毒筛查四项 2020 3 20 12 影像检查 妇科超声常规检查目的筛查子宫 卵巢异常 乳腺检查 筛查有无乳腺疾病 骨密度 体成分检测 检测身体状况 适时补充所缺营养 检查意义 减少不孕 流产及早产等不良妊娠结局 2020 3 20 13 风险评估和咨询指导 风险评估评估风险因素 健康促进 指导落实预防措施 降低风险 意义 减少出生缺陷发生 提高出生人口素质 2020 3 20 14 早孕和妊娠结局追踪随访 通过了解早孕及妊娠结局相关信息 做好相关指导和服务 有利于降低出生缺陷发生 2020 3 20 15 对慢性疾病的孕前保健 一 糖尿病1 咨询内容 孕前了解病情 病程 治疗方法及血糖控制情况指导孕前糖尿病治疗方法糖尿病对妊娠影响及妊娠对糖尿病影响孕前准备 2020 3 20 16 2 糖尿病如合并视网膜病变 肾脏 心脏损害者可增加妊娠并发症 如先兆子痫 胎儿宫内发育受限 医源性早产 如孕前 早孕期血糖控制不好 妊娠后可增加胚胎畸形 神经管缺陷 心肾畸形 骶部退化 前脑无裂 如孕前糖化血红蛋白 12 持续餐前血糖 120mg dl 流产率增加 如妊娠期血糖控制不良则胎儿生长加速导致巨大儿 早产 羊水过多 难产率 手术产率 产后出血率 合并先兆子痫率以及围产儿死亡率 尤其不明原因死胎增高 新生儿代谢紊乱如低血糖 低血钙增多 对子代远期影响如高血压 高血糖 高血脂几率增高 3 孕妇酮症酸中毒 生殖泌尿系统感染率增高 2020 3 20 17 4 妊娠期胎盘分泌的许多激素如孕激素 绒毛膜促性腺激素 皮质激素等均有胰岛素拮抗作用 会使血糖升高 治疗难度增加 用药量增加 5 孕前咨询时要了解糖尿病病程 病情 血糖控制情况 如合并心 肾 视网膜病变 外周神经病变者 妊娠后预后差 要作全面体检及实验室检查 2020 3 20 18 孕前及早孕期糖化血红蛋白水平与先天性畸形 2020 3 20 19 6 孕前准备 孕前3月应停用口服降糖药 可致胎儿畸形 改用胰岛素 将血糖及糖化血红蛋白控制在理想水平 胰岛素不通过胎盘 故不致畸 饮食治疗与运动相结合 如肥胖者则减轻体重对减少妊娠并发症有利 有靶器官损害者要积极治疗 提高生命质量 孕前三月起每日口服叶酸0 4mg 如既往或家族有神经管缺陷者 叶酸可用4mg 日 2020 3 20 20 二 肾脏疾病 1 孕前咨询内容 了解肾脏疾病种类 病情 病程及肾功能状况判断各类肾脏疾病与妊娠的相互关系孕前指导 2020 3 20 21 2 各类肾脏疾病与妊娠的相互关系 1 慢性肾小球肾炎 局灶性肾小球硬化可增加高血压的机率 如肾功能好 不合并高血压 则妊娠结局良好 但妊娠期凝血的变化可加重病情 特别是IgA肾病 局灶性肾小球硬化 膜样增生性肾小球肾炎 2 系统性红斑狼疮性肾病 如在病情缓解后6月 无肝肾功能损害 妊娠结局较好 2020 3 20 22 3 结节性动脉周围炎 硬化性红斑妊娠 产褥期可使静止病情激活 孕产妇死亡率高 胎儿预后差 不建议妊娠 如已妊娠 建议治疗性流产 4 糖尿病肾病 如无肾功能受损 妊娠不加重肾功能的恶化 但可增加菌尿症 尿蛋白的几率 妊娠中晚期可合并高血压 蛋白尿 先兆子痫 5 慢性肾盂肾炎 妊娠可导致菌尿症急性发作 但预后较好 易并发先兆子痫 2020 3 20 23 6 多囊肾 意见不统一 妊娠期可加重功能损害 7 泌尿系结石 妊娠不影响疾病的自然过程 但可增加泌尿系统感染率 妊娠可致输尿管扩张 8 泌尿系手术 注意有无泌尿系统畸形 手术效果 妊娠可增加泌尿系统感染 功能可下降 有些手术如人工括约肌再造术需剖宫产 2020 3 20 24 三 慢性肾功能不全对妊娠结局的影响 2020 3 20 25 三 甲状腺疾病 1 孕前咨询 甲状腺疾病对胎儿婴儿的影响治疗药物影响妊娠建议 2020 3 20 26 2 甲状腺功能亢进 1 抗体作用 甲状腺刺激免疫球蛋白 TSAb 通过胎盘致胎儿和新生儿甲状腺增大 甲亢甲状腺刺激激素受体抗体 TRAb 刺激TSH受体 激活三磷酸腺酐酶 加强碘吸收 T3 T4升高 甲亢当出现TSH阻断抗体 TSBAb 胎儿和新生儿甲低 甲状腺不肿大TSAb TRAb 刺激胎儿甲状腺 T3 T4升高 甲亢TSBAb高 胎儿甲低 2020 3 20 27 2 治疗药物对胎儿 新生儿作用 PTU MTU 他巴唑 甲亢平等均能通过胎盘 抑制胎儿T3 T4产生 与TSAb TRAb水平抗衡 影响胎儿甲状腺功能 故胎儿可甲亢 甲低 FGR 早产 死胎死产 TSAb作用约14天 出生后如抗甲亢药物水平撤退 则在TSAb作用下 甲亢1 5月 甲亢者新生儿可有广泛自身免疫性疾病 如淋巴组织肥大 血小板减少 2020 3 20 28 药物比较 PTU通过胎盘速度慢 为首选药 作用可致胎儿甲低 甲状腺肿大 新生儿甲低 治疗停药后 妊娠较安全 如用药以最小剂量能控制病情为好 病情重PTU需用300 450mg 日 分三次 直至症状消失 T4下降至正常高限 用药3 4周起作用 如维持以25 50mg 日 分三次 为好 PTU治疗时可母乳喂养 监测新生儿甲状腺功能 2020 3 20 30 手术治疗 如药物不能控制病情则可手术治疗 以孕中期妊娠为宜 I131不宜妊娠期使用 妊娠10 13周起胎儿甲状腺有集碘功能 I131可影响胎儿甲状腺功能 造成甲低 可有放射性致畸作用 甲亢患者少用 不用含碘药物 孕妇长期服用含碘药物可使胎儿甲状腺肿大 气道阻塞 甲低 胎死宫内 2020 3 20 31 正常妊娠时甲状腺功能试验变化 2020 3 20 32 3 甲状腺功能低下 1 症状 可无症状或出现无力 虚弱 怕冷 脱发 皮肤干燥 2 化验 TSH T4 FT4 型糖尿病合并妊娠期甲低发生率增高 3 治疗 替代治疗 左旋甲状腺素开始0 05 0 1mg 日 几周后在甲功监测下增加剂量直到化验结果至正常范围及症状消失 最大剂量不超过0 2mg 日 TSH水平可作为药物治疗的指标 4 对妊娠影响 增加先兆子痫 FGR 胎盘早剥 贫血 产后出血 胎死宫内 心功能不全 如治疗正规 胎儿及新生儿一般无甲功异常 预后好 甲状腺素不通过胎盘 不影响胎儿甲状腺功能 2020 3 20 33 4 结节性甲状腺病 一旦发现应做针吸或活体检查 如为甲状腺癌 则可做甲状腺手术 2020 3 20 34 四 心脏病 1 咨询内容 1 评估心脏病种类 心功能 2 心脏病与妊娠的相互关系 3 孕前准备 4 心脏病包括风湿性 先天性 肺源性心脏病等 2020 3 20 35 5 心功能分级 大多根据主诉 不十分可靠 6 超声心动 客观反映心功能 有无肺动脉高压 7 冠脉造影 了解冠状动脉供血及有无阻塞 8 妊娠危险度 级 危险度低 死亡率 1 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 肺动脉瓣或三尖瓣疾病 法鲁氏四联症纠正后 二尖瓣狭窄 心功能1 2级 生物瓣膜 2020 3 20 36 级 危险度中等 死亡率约等于15 级A 二尖瓣狭窄 心功能3 4级 主动脉瓣狭窄 主动脉缩窄不合并瓣膜病变 法鲁氏四联症未纠正 以前心肌梗死史 马凡氏综合症主动脉正常 级B 二尖瓣狭窄伴心房纤颤 人工瓣膜 机械瓣 级 高度危险 死亡率25 50 主动脉瓣狭窄合并瓣膜累及 马凡氏综合症合并主动脉累及 肺动脉高压 对胎儿影响 FGR 早产 先天性心脏病危险增加 房缺3 10 动脉导管未闭4 主动脉狭窄4 7 室缺6 10 2020 3 20 37 2 处理心脏病的四大原则 1 妊娠在早孕起血容量 心搏出量增加50 2 围分娩期血容量 心搏出量呈进一步波动 3 妊娠中期血管阻力下降到最低 妊娠晚期增 4 非妊娠妇女因高血粘症需抗凝治疗 双香豆素对胎儿不利 应改肝素治疗 2020 3 20 38 3 心脏病患者中下列不宜妊娠 1 先天性心脏病合并肺动脉高压者 主动脉狭窄者 马凡氏综合症主动脉受累及未经矫正者 原发性肺动脉高压 Eisenmenger综合症 青紫型心脏病易发生心衰 血栓 心率不齐 感染 14 死胎 37 FGR 原发性肺动脉高压或Eisenmenger综合症 孕产妇死亡率达40 50 活产仅15 2 心脏病孕产妇死亡原因多见为 肺合并症 心肌病 心内膜炎 冠脉病 突发性心率不齐 2020 3 20 39 818例青紫型先天性心脏病患者胎儿预后 2020 3 20 40 五 癫痫 孕前咨询 1 了解病情 病程 治疗 2 评估妊娠与疾病的相互关系 对胎儿的影响 3 孕前准备 2020 3 20 41 2 癫痫如控制不好 可增加低氧 低血压 脑皮质及海马回的损伤 造成新的癫痫病灶 癫痫本身可增加胎儿畸形率 癫痫组胎儿畸形率70 而对照组为30 3 抗癫痫药物可增加胎儿畸形的几率 因为药物降低环氧化物脱氧酶活性 不能解毒 主要表现为 唇裂 先心病 颜面异常药物用量大 血药浓度高 畸形发生率高 联合用药比单一用药致畸率高 两种药物为5 5 三种为11 四种为23 2020 3 20 42 4 除畸形外 抽搐发作时胎盘血流下降 导致宫内缺氧 造成抽搐性疾病危险增高 如高热惊厥 父方癫痫不增加下代异常 5 孕前准备 如妊娠前2年不发作 可停药 如病情未控制 则妊娠后不停药 应用单一药物 以卡马西平较好 其致畸作用不肯定 但敏感个体可有以下畸形 颅面异常 斜向上的眼睑裂 短鼻 内庛 赘皮 肢体缺陷 远端指趾甲发育不良 生长落后 精神障碍 2020 3 20 43 六 心理疾病 孕前咨询 病史 疾病的种类 用药对妊娠的影响孕前准备如以前有产后抑郁症 则50 70 再发 如有抑郁 经前期紧张症 则妊娠后抑郁症增加 妊娠后停药 激素水平波动 生活方式紊乱 不恰当的产前保健及药物成瘾均增加疾病的复发 2020 3 20 44 2 治疗药物 锂制剂可能增加胎儿危险性 被列为禁用药 近来有争议 抗焦虑 镇静药大部分属于D或X类药物 但与胎儿大的缺陷无必然关系 3 如双亲中一个精神异常 子代12 发病 两个均异常 则40 发病 4 孕前准备 病情稳定 调整心态及药物 2020 3 20 45 七 高龄产妇 1 年龄 35岁的初 经产妇 可增加慢性疾病 妊娠并发症如妊娠高血压性疾病 早产 胎盘早剥 前置胎盘 低体重儿 剖宫产率等2 染色体异常胎儿危险 高龄产妇占妊娠8 12 Down s综合症的20 30岁21三体综合症约为2 35岁约为4 40岁约为14 45岁64 70 2020 3 20 46 年龄与染色体异常相关1983年Hoketal 2020 3 20 47 接上表 2020 3 20 48 3 35岁单胎 31岁双卵双胎为高危4 既往产儿有三体征 再现率 1 既往产儿为三倍体 47 XXY或47 XXX 再现率为1 1 5 既往产儿为XO 再现率较低5 孕妇或双亲为染色体易位携带者 子代危险5 30 孕妇或双亲为染色体倒位携带者 子代危险5 10 双亲为多倍体 一般不孕 生育子代危险为30 6 既往畸形 单一畸形 本人或直系亲属 子代危险2 3 先心病再发率11 13 神经管缺陷家族史危险为2 3 2020 3 20 49 八 不良产史 1 习惯性流产 家族史 烟酒 毒品 近亲结婚 多次人流 夫妇染色体 流产免疫系列 TORCH系列 甲状腺功能 糖代谢 碘 铅及职业毒物 凝血功能 抗心磷脂抗体 抗核抗体 狼疮促凝物 凝血五项 激素测定 叶酸利用能力遗传检测 精液测定 宫腔镜 合并症 2020 3 20 50 2 习惯性早产 家族史 烟酒 毒品 污染因子 阴道分泌物GBS BV 支原体 衣原体 念珠菌 滴虫 STD 宫颈内口机能 宫腔镜 子宫碘油造影 合并症及妊娠并发症 如肾病 糖代谢异