慢性病性贫血PPT课件.ppt

慢性病贫血 1 一 临床综合症的定义慢性病贫血 AnemiaofchronicDisease ACD 系指继发于慢性感染 炎症和肿瘤的贫血 是临床常见的综合征之一 2 慢性病贫血的诊断需先除外慢性疾病本身造成失血 肾功能衰竭 药物导致的骨髓抑制或肿瘤侵犯骨髓引起的贫血 但近来也有报道约25 40 的病人并没有慢性疾病的依据 其发生与细胞因子有关 3 慢性病贫血也并非是慢性系统性疾病 如肝病 肾病及内分泌疾病如甲亢 垂体功能减退 肾上腺功能不全 伴随的贫血 后者称慢性系统性疾病性贫血 4 二 ACD的发病机制ACD原因较多 虽然与化 放疗 骨髓肿瘤细胞浸润和营养吸收障碍 消化道出血有关 但已有研究表明在那些无法解释贫血原因的病人中 ACD的产生与细胞因子的增多更为密切 5 细胞因子引起贫血涉及三方面的作用即红细胞生成受损 红细胞寿命缩短及网状内皮细胞铁动员受阻 6 一 红细胞生成受损1 细胞因子直接抑制红系造血ACD由于细胞免疫系统被刺激后引起了机体细胞因子介导的复杂的 广泛的反应 ACD时巨噬细胞的活性增强 产生细胞因子 这些因子又转而作用于淋巴细胞 内皮细胞和纤维母细胞或直接作用于效应细胞 导致抑制红系造血 7 这些因子有肿瘤环死因子 TNF 白细胞介素I IL 1 和干扰素 IFN 等 在ACD中这些因子的浓度是升高的 8 2 骨髓对贫血的代偿不足骨髓对贫血反应不足主要由下例因素引起 增高的IL 1 TNF TGF 及IFN等细胞因子增多可抑制体内EPO的产生使EPO产生减少 9 正常情况下 EPO与Hb水平呈负相关 随着Hb下降 EPO水平增高 通常在Hct 35 时EPO代偿性增高 但在ACD病人中虽有EPO水平的增高 但与贫血时应有的水平相比是低的 说明ACD病人对贫血反应较迟钝 10 可见于类风湿性关节和肿瘤病人半贫血的病人中 这种迟钝的反应是由细胞因子介导的 IL 1和TNF 已被证明对低氧诱导的EPO产生有抑制作用且呈剂量依赖的 ACD病人中IL TNF 水平越高 抑制EPO产生越明显 11 可直接影响骨髓红系祖细胞对EPO的反应 CFU E的生长受损 在ACD病人中虽然EPO水平不高于相同贫血程度的其它贫血病人 但高于正常人 12 已有实验证明TNF和IFN抑制红系的生成 并表明TNF抑制Cfu E的形成其作用是间接的 由T淋巴细胞分泌的可溶性因子介导的 13 也有人认为 ACD时EPO分泌不足和患者组织中T4转向T3的转换率降低有关 呈现甲状腺功能减低 缺氧信号不明显有关 14 4 骨髓祖细胞对EPO反应性减低 15 二 红细胞寿命缩短 ACD时红细胞寿命缩短的机制可能和下列因素有关 1 吞噬细胞活性加强 2 细胞毒素引起红细胞溶解及肿瘤患者的溶血素的作用 3 发热损伤红细胞膜 4 血管损伤 红细胞易滞高于局部并引起破坏 16 5 已有研究提示在RA病人中IL 1水平和红细胞寿命呈负相关 即IL 1水平增高可致红细胞寿命缩短 6 EPO水平低下可诱发原位溶血 17 三 铁代谢异常 在ACD病人中常出现有铁代谢异常 如血清铁降低和储存铁增加 可能与细胞因子作用有关 使激活的巨噬细胞过渡摄取铁而释放铁受阻 18 有报道肿瘤病人免疫活性标记新喋呤 neoplerin 和血清铁蛋白的增高相关 在鼠动物实验中发现注射TNF后 小鼠可产生低血清铁和伴随网状内皮系统释放铁和进入红细胞受损 19 急性时相蛋 1抗胰蛋白酶通过转铁蛋白结合到TfR后形成复合物影响铁的利用 炎症时IL 1刺激中粒细胞释放乳铁蛋白 使其与铁结合 减少铁与转铁蛋白的结合 20 四 其它因素1 在肿瘤病人中贫血的发生尚与化 放疗 骨髓肿瘤细胞浸润和营养吸收障碍有关 在不同肿瘤类型中ACD的发生在肺癌病人中发生率较高可达20 50 在接受足叶乙甙治疗的病人中发生率较用异环磷酰胺的病人为高 21 2 HIV感染病人也常致贫血的发生 其可能的原因是HIV同时感染了骨髓基质细胞 而并非感染造血干细胞本身所致 贫血尚与药物 继发感染和血栓性微血管病变有关 22 三 ACD的诊断及鉴别诊断 23 1 ACD的诊断 ACD常伴有慢性感染 炎症和肿瘤病史 ACD的临床表现系轻 中度贫血 常被原发病所掩盖 但近年来有报道约20 30 的ACD病人因Hb太低 需要输血治疗 红细胞形态呈正细胞正色素性 约30 50 呈小细胞和低色素性 血液 24 液铁有关指标 血清铁 SI 减低 总铁结合力 TIBC 降低 转铁蛋白饱和度 TS 正常或减低 骨髓铁染色 骨髓可染铁增高 但铁粒幼细胞减少 血清铁蛋白 SF 水平高于正常 红细胞游 25 离原卟啉 FEP 在ACD中虽有升高 但发生缓慢 在贫血严重时才明显 血清红细胞生成素 EPO 水平常较正常人升高 但与贫血时应有的水平相比是降低的 血清TNF INFr IL 1IL 6增高 26 2 ACD与IDA的鉴别 在ACD病人中也有一部分病人呈小细胞低色素性贫血 ACD与IDA鉴别具有重要的临床意义 28 IDA与ACD的鉴别要点IDAACD基础疾病营养不良 慢性失血慢性感染 炎症 肿瘤SI减低减低TIBC增高减低TS减低正常或减低SF减低增加骨髓铁减低或阴性增加 红系细胞内铁粒减少 FEP明显增加增加 出现迟 STfR增加减低红细胞MCVMCHC平均指数下降早于MCHC下降先于MCV血沉正常加快CRP正常增高同等贫血程度增加相对不足的EPO水平 29 30 3 ACD伴缺铁的诊断 慢性病伴缺铁是一个临床诊断的难题 因为这些疾病本身也可致失血和营养摄入和吸收减少 且有关铁代谢的指标如血清铁蛋白和血清转铁蛋白受体 虽对缺铁诊断有较强的特异性 但由于测定值易受炎症和恶性疾病的影响而改变 影响了ACD伴缺铁 CDID 的诊断 下例检查指标具有一定的价值 31 骨髓铁染色 骨髓铁染色是鉴别IDA和ACD的金标准 CDID时骨髓可染铁也阴性 而ACD时骨髓可染铁增高 但铁粒幼细胞减少 32 WHO将SF 12ug L 国内常用14ug L 作为缺铁标准仅适用于单纯性IDA诊断 在CD伴缺铁时SF可降低 但常高于实际铁的储存 有研究报道ACD病人骨穿显示储存铁 但仍有病人测得的SF值大于100ug L 33 故既使有缺铁其SF值不会低于WHO诊断IDA的标准 有人一组研究显示 SF值在IDA时平均为8 3ug L CDID为79 30ug L ACD为208ug L 国内将 60ug L作为类风湿关节炎 RA 合并缺铁的诊断标准 也有人建议对ACD病人有失血史者 SF 90ug L或110ug L者试用补铁 34 血清可溶性转铁蛋白受体 STfR STfR是新的铁参数 是反映缺铁性红细胞生成的指标 80 以上的转铁蛋白受体存在于骨髓红细胞表面 转铁蛋白受体调控二铁转铁蛋白由胞外向胞内转运铁的速度 细胞表面的受体数受铁的需要量而调节 与缺铁程度呈正相关 35 STfR是转铁蛋白受体的一个片断 与机体总的转铁蛋白受体成比例 STfR用于诊断缺铁的优越性在于具有较强的特异性测定值较少受炎症及恶性疾病的影响 且无显著的性别差异 36 虽然CDID时STfR的水平比单纯IDA低 但仍明显高于ACD 而ACD患者的STfR水平低于正常参考值 因此并不影响STfR在慢性病伴贫血病例中诊断缺铁的价值 37 陈氏研究提示 STfR在缺铁性贫血病人中平均为50 15 3nmol L 在CDID中为36 8 18 7nmol 在ACD中为24 12 5nmol L 认为应将STfR 26 5nmol L作为缺铁诊断的临界值 38 四 治疗1 基础病的治疗 ACD的治疗主要是针对基础疾病 基础疾病治愈后 免疫反应恢复正常 细胞因子减少 抑制贫血因素消除使贫血得以纠正 多数病人贫血不甚严重 其临床症状主要由基础疾病引起 因此一般并不需特殊治疗 39 贫血严重有症状者 特别是老年患者 可予在其它治疗无效的基础上适当输血 现有报道可用抗细胞因子抗体逆转贫血 但某些细胞因子尚有其正面作用 使用需要慎重 值得探索 40 2 EPO的应用 EPO治疗ACD 最早试用于RA伴贫血的病人 通过对此研究发现这种病人对EPO有良好的反应 并随使用剂量的提高和时间的延长治疗有效率增加 目前已应用于AIDS病人 恶性肿瘤病人 包括血液系统恶性肿瘤如MM 克隆氏病 SLE病伴贫血病人和慢性心力衰竭的病人 41 EPO的常用计量和方法 100u kg 150u kg 每周三次 每周一次40 000u 42 影响EPO治疗疗效的因素 46例ACD病人的对比治疗发现在不同病人中Hb的提高有很大的差别 一般病人在治疗后6 8周可见Hb上升 43 不良预后指标 原发病的活动程度 CRP浓度增高 和伴有缺铁 44 EPO治疗的优点 减少输血量及避免输血带来的副作用 作为ACD病人的术前准备 以提高机体对手术的耐受性 必要时自身血回输 减少异体血输入 改善肿瘤等慢性病病人缺氧状态 提高生活质量 45 EPO治疗的作用机理研究发现r IFN可抑制CFU E的生长 可被EPO所纠正 血r IFN的浓度越高 需要EPO的量越大 此可能为ACD病人对EPO治疗的异质性大的原因 故对于一些ACD病人常规量的EPO治疗无效的病人可能与EPO量小有关 应加大剂量 46 恶性肿瘤病人使用EPO的适应证 凡恶性肿瘤患者的贫血只要不是由于失血 缺铁 维生素B12或叶酸缺乏 肿瘤转移及微血管性 DIC和自身免疫性贫血引起均可应用EPO治疗 47 3 干细胞因子的应用干细胞因子 SCF 和白细胞介素11 IL 11 既具有使多能造血干细胞向红系定向干细胞转化 增殖的作用 又有促进有核红细胞由骨髓释放入血再到脾脏继续增殖 成熟的作用 与EPO合用可起协同作用 48 4 铁剂应用 1 对ACD伴缺铁者 应酌情补充铁剂 2 即使铁剂在体内储存充足也有必要给予 因不能使单核巨噬细胞铁释放 可利用铁仍不足 可通过测定转铁蛋白受体的浓度来指导补铁 49 5 铁鳌合剂应用有研究报