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游 仙 忠 兴 卫 生 院 眼科入院病历（一） X片号：科别：眼科 病室： 病床： 住院号： CT号：姓名： 性别： 年龄：岁 职业： 婚姻：婚 民族：族 籍贯： 省 市（县）现住址或单位： 联系电话：入院日期：年月日时 记录日期：年月日时病史叙述者： 患者病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年 月 日病 史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。既往史：既往健康状况： 良好 一般 较差（疾病： ）外伤史：无 传染病史： 无 手术史：无 药物过敏史：无输血史：无 预防接种史：无个人史：嗜烟： 无 有（ 支/日 年）嗜酒： 无 有（ ml/日 年）其他：无婚姻史： 婚； 配偶身体状况： 月经及生育史：无此项 月经（ 岁来潮； 持续时间： 天；周期： 天；末次月经 ）生育：子女数：家族史：同类病史 ： 无体 格 检 查： ：次分 ：次分 ：/一般情况：发育（良好 中等 不良） 营养（良好 中等 不良） 神志：清晰皮肤粘膜：无黄染 淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形 耳：外耳道无疖肿 鼻：通气畅 口腔：无溃疡 扁桃体：无肿大 咽喉：无充血颈部：外形：对称 气管：居中 甲状腺：未扪及肿大 血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：肋下未扪及肝脾 肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛 神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。游仙忠兴卫生院姓名： 眼科入院病历（二） 住院号：眼别项目右 眼左 眼视 力远 近 矫正 远 近 矫正 光辨向、色觉辨色不准辨色不准眼 睑无内翻倒睫无内翻倒睫泪 器泪道冲洗通畅泪道冲洗通畅结膜睑无充血无充血球无充血无充血巩 膜无黄染无黄染角 膜透明，KP（）透明，KP（）前 房清晰，深度正常清晰，深度正常虹 膜纹理清晰纹理清晰瞳 孔圆，居中，直径约3mm，光反射存在。圆，居中，直径约3mm，光反射存在。晶 状 体混浊分级： C0N0P0 核硬度分级： 级 混浊分级： C0N0P0 核硬度分级： 级玻 璃 体轻混浊轻混浊 游仙忠兴卫生院姓名： 眼科入院病历（三） 住院号：眼 底视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。眼 压mmHgmmHg眼 肌眼球运动不受限不受限眼 位映光正位映光正位特殊检查房角检查未查未查角膜内皮未查未查角膜曲率未查未查超 声 波未查未查眼 底荧光血管造影未查未查其 它 无治疗计划： 诊断：1、完善相关辅助检查，如角膜曲率、人 白内障工晶状体度数计算、心电图、血液生化等；2、择日行 白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。 医师签名： 首次病程记录2013-05-05 10:02 患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。其病例特点如下： 1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。2. 以“左眼雾视半年”为主症。3. 既往史：患“胃病”10余年。4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分 R:20次/分 BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 5.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级： ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级： ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。6. 辅助检查：眼B超：。 综上所述，入院诊断：入院诊断 诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。 鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。 2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。 医生手签：2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录 今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年