职工手册精简版(医院应知应会).doc

第一章 医院等级评审相关知识1、等级医院评审概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2、医院等级评审方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵3、医院评审的主题质量、安全、服务、管理、绩效、以病人为中心。4、医院评审的目的和意义（1）医院层面：加强内涵建设、提高医疗质量、提高管理水平（2）病人层面：保障医疗安全、保障病人权益、提供优质服务（3）职工层面：优化工作环境、搭建技术平台、提高人员素质5、医院评审的原则政府主导、分级负责、社会参与、公平公正6、等级评审基本条件省级卫生行政部门完成区域卫生规划；省级卫生行政部门明确医院评审标准；省级卫生行政部门明确医院评审办法；省级卫生行政部门制定医院评审计划；医院开展不少于六个月以评促建工作；医院按要求报送评审申请和自评报告。7、医院评审暂行办法（1）不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 比重占30%（2）周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审。比重占70% 评审周期：4年 评审结论：甲等、乙等、不合格8、三级综合医院评审标准实施细则2011年版知识点（1）共设7章73节378条。（2）第1至6章67节342条636款标准，核心条款48项。第7章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。（3）评审表述采用A、B、C、D、E：A 优秀B 良好C 合格D 不合格E 不适用（4）判定原则是：达到B档必须先符合“C-合格”档的要求，达到A档必须先符合“B-良好”档要求。（5）1至6章评审结果项目类别1至6章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%（6）PDCA（戴明）循环管理：P即plan（计划）,D即do（实施）,C即check（检查）,A即action（行动）。通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。9、评审遵循原则凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、持续改进。凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作。10、评审从以下四个方面评价书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价11、医院评审的检查方法有哪些？主要是追踪检查和集中检查12、什么是追踪方法学？追踪方法学是一种体现以病人为中心的评价方法，是评审专家追踪病人就医全过程，以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实地反映医院的管理和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评价方法。13、追踪方法的分类追踪方法分个案追踪和系统追踪。个案追踪是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪单病种质量控制的病人、复杂病人等。系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。14、一般会追踪那些病人（1）前五项疾病诊断病人（2）病情比较复杂的病人（3）当日手术或检查的病人（4）当日或隔日出院的病人（5）接受跨专业治疗的病人（6）与感染预防控制及药物管理有关的病人（7）需门诊追踪治疗的病人15、一般会追踪那些重点环节（1）住院病人病历（2）病人护理过程 （3）工作人员在环境安全中的角色职责（4）营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育等（5）医疗仪器设备的维护是否有合格人员负责（6）对工作人员、病人或家属访谈（7）到急诊室访谈16、细则中要求相关人员知晓率达到100%的20条内容（1）全院开展应急培训和演练，应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（2）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（3）将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。（4）医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序，手术医师知晓率100%。（5）医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓率100%。（6）有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。麻醉医师知晓率100%。（7）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。麻醉医师知晓率100%。（8）有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。（9）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。医务人员传染病处置流程知晓率100%。（10）实验室建立化学危险品的管理制度，相关人员对制度和预案的知晓率100%。（11）有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行。（12）依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。（13）有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。（14）执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率100%。（15）掌握介入诊疗技术的适应症和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全。相关医师对上述要求知晓率100%。（16）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。（17）有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。（18）医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。（19）依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程。管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。（20）科室员工对本科室质量管理计划相关内容知晓率100%。第二章 评审检查应对策略1、如何快速准备医院评审（1）认真学习本岗位医院评审内容。（2）认真学习本岗位有关法律法规、规章制度、岗位职责、工作流程、诊疗指南、操作规范等内容，并落实到实际工作中。（3）认真接受职能科室及本科室主任、护士长对以上内容落实情况的督导检查，总结反馈，并持续改进。（4）认真参加医院各部门及本科室组织的学习培训活动。（5）获取医院评审信息的渠道： 卫生部三级综合医院评审标准实施细则已经下发各科室。电子文稿可在院内网下载。 请关注三级创建园地上面的各类信息（如医院评审的各类培训课件、学习材料等）。 对医院评审不明之处可随时询问三级综合医院创建办公室工作人员及相关部门。三级综合医院创建办公室地点：门诊楼后附楼二楼，电话：7169739 （69739）2、如何应对评审专家的访谈（1）做到谦虚自信、热情礼貌、认真严谨。（2）只回答被问到的问题，并说你所知道的。如果不是100%确定时，不要提供额外的信息，因为评审专家会以此为线索追踪询问更多问题。（3）回答问题前谨慎思考，如果不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如果不知道答案，不要直接回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。（4）回答问题时可以参考政策，尽可能举出制度或流程以支持自己的答案。（5）回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。（6）必要时，可以利用院内网、科室文件夹、自己的笔记等方式来帮忙回答问题，不一定要记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方式。（7）在评审专家面前不要表示和同事的答案不一致，或强调个人的不同意见。（8）科主任或护士长在非必要时不可抢先回答问题，应引导职工向正确的方向回答问题，这样有机会使职工正确的回答，检查者想看的是职工怎样执行，制度有无层层落实。（9）要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进工作的，要将他们的意见或建议用在改进上。对专家的意见和建议要表示感谢：“谢谢您的指导，我们会持续改进我们的工作”。3、如何应对评审专家的文件审查（1）科室内的备查资料要放在全科室人员均可取用的位置。（2）全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。（3）检查时要快速、准确地向评审专家提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。（4）在文件审查时会有很多申辩的机会，当评审专家遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当专家有不同意见时，不要过分强调理由，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示感谢。4、迎检准备中对全院职工的要求（1）牢记本人岗位职责；（2）牢记本人岗位相关制度；（3）熟记本岗位医院评审标准内容；（4）熟知本岗位质量标准和改进的方法；（5）知晓医院评审检查本岗位的主要内容和要求；（6）评审时参加值班者（含院总值班）做好应急演练、模拟案例检查和处理问题能力考核的准备；（7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时到岗；（8）正确掌握突发火灾应急处理方法（灭火器的使用及报警程序）；（9）正确掌握心肺复苏技术；（10）正确掌握六步洗手法，并保证洗手指征在实际工作中的落实；（11）全院职工、病人、家属不能在公共场合吸烟。第三章 全院员工要重点记忆的问题1、 我院的精神、宗旨、院训、愿景、目标、功能任务？答：（1）医院精神：团结奋进 创新务实（2）医院宗旨：以病人为中心 以质量为核心（3）医院院训：淳德仁爱 博学专注（4）医院愿景：患者安全 百姓满意（5）医院目标：建成区域内群众就医首选医院（6）功能任务：医疗 预防 保健 康复 教学 科研2、我院院徽的内涵是什么？答：（1）临淄为齐国故都，所以标志以古代篆书“”为切入点，用图形“”，作为标志的主要图形，意在表现医院的特点。（2）用图形“”突出医院的行业特点。（3）图形“”又像三片叶子，在此代表生命之树，寓意医院维护患者的身体健康，同时图形也象征星星，寓意优越的势力和优秀的服务理念。（4）中间的星星从十字中心飞出，寓意医院“病人至尊，服务至善”的服务理念。（5）标志两边旋转的圆弧，增加了标志的丰富性，同时也体现出医院对病人无微不至的关怀与关爱。3、临淄区人民医院何时成立？ 重要发展史？答：我院始建于1936年，时称临淄县民众医院。1993年，医院被卫生部命名为二级甲等医院。2009年，医院成为滨州医学院非直属附属医院。2012年，医院成为山东省立医院协作医院。4、我院2013年床位数是多少？答：医院编制床位860张，实际开放床位数1000余张。 5、2012年底我院有多少职工？其中卫生专业技术人员有多少？答：医院编制人员610人，现有职工1170人，退休返聘职工14人。其中卫生专业技术人员990人，包括医疗、医技人员500人，护理人员490人，高级专业技术人员80余人，医学博士及博士后4名，医学硕士80余名。6、 我院临床专业、科室及病区的设置。我院重点学科有哪些？答：医院设有临床科室32个，医技科室9个，其中超声科、骨科、肿瘤科、泌尿外科为历届市级特色专科。近年来，医院先后获得省、市科技进步奖15项，荣获“全国服务质量满意单位”，“省卫生系统文明单位”、“省十佳诚信医院”等称号。7、院周会参加人员有哪些？召开周期、时间？请假、缺席相关规定？答：院周会每周召开一次或不定期召开，由院长或副院长主持，院领导、职能部门正副职，科主任、护士长等人员参加。严格请假制度，应到会而无正当理由迟到、早退或缺席者要严格处理。8、医院总值班制度？联系电话？答：医院总值班负责处理非办公时间的医务、行政、后勤和临时事宜。正常白班院总值班电话：7162000，内线62000。夜间及节假日院总值班电话：7162009，内线62009。9、与我院挂钩合作的基层医疗机构？答：与我院挂钩合作的基层医疗机构分别是：朱台镇中心卫生院、皇城镇中心卫生院、梧台卫生院。我院与基层医疗机构开展预约转诊服务。10、 突发公共事件时，新闻媒体找到科室采访，科室人员能否自行接待？应如何处理？答：不能。有新闻发言人制度。当新闻媒体采访、报道突发公共事件时，职工应热情接待，了解采访内容，并迅速联系宣教科（电话：7162018，内线62018），由新闻发言人（业务副院长：齐湘杰等）代表医院统一口径向社会发布准确、权威的信息。11、有无院长行政查房制度？周期时间？答：有。“院长”是指医院担任党政等领导职务的院级领导干部；“查房”是指医院领导带领相关职能部门深入临床一线、医技、后勤等科室部门进行现场办公、检查工作、解决问题。“院长行政查房”由医院领导轮班牵头，在全院范围内选点、选题，制度化、常规化开展，每月进行一次。12、院长接待日制度？答：院长接待日由院领导轮流值班，每月一次，接待时间为每月第二周的周二下午2:00-4:00，地点在门诊五楼接待室。职工向值班院领导反映的问题，应为事先向有关职能部门反映但职能部门无法解决或未能答复的，院办公室负责安排。13、 发生应急事件统一的指挥管理部门是？答：应急事件统一的指挥管理部门是应急办。电话：7162005，内线62005。14、 何谓“三重一大”制度？我院近期“三重一大”项目是什么？答：“三重一大”制度指重大决策、重大项目投资、重要干部任免和大额资金的使用实行领导班子集体决策制。我院近期“三重一大”项目：（1）康复科建设；（2）无痛医院建设。15、 “三重一大”如何公示？答：“三重一大”事项的决策，除依法保密的事项外，均按院务公开相关要求，通过院内网、职代会等方式公布，接受干部职工的民主监督。16、我院建立执行的医德医风建设奖惩措施、规章制度有哪些？监督方式有哪些？答：医疗机构从业人员行为规范；服务行为规范。投诉统一受理部门：投诉管理办公室。电话：7171766，内线61766。意见箱（门诊一楼）。17、 我院为了缓和医患关系,提升医院的公益形象，促进和谐医院建设,挂牌成立了哪些组织?答：（1） 随访办公室；（2）“仁爱使者”志愿者联盟。18、平安医院的九点要求是哪些？答：（1）要切实加强医德医风建设；（2）要强化医务人员的执业管理；（3）要严格执行医疗安全规章制度；（4）要增进医患沟通；（5）要规范投诉管理；（6）要做好预约诊疗服务；（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案 ；（8）要建立医疗安全责任追究制度；（9）要做好宣传工作。相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率应达100%。19、“三基”“三严”内容有哪些？答：“三基”： 基础理论、基本知识、基本技能；“三严”：严格要求、严密组织、严谨态度。20、全面质量管理的特征是什么？答：三个核心特征：即全员参加的质量管理、全过程的质量管理和全面的质量管理。21、全面质量管理的基本工作方法是什么？答：全面质量管理的基本工作法即PDCA循环工作法, 也称戴明环。其可用4个阶段、8个步骤来展示反复循环的工作程序。22、质量管理常用工具与技术有哪些？答：传统七工具：因果图、检查表、排列图、散点图、趋势图、控制图、分类法。新七工具：关联图、矩阵图、亲和图、树图、矩阵数据分析法、过程决策程序图、箭头图。23、医院的院、科两级质量管理组织构架？答：院级：（1）决策层：医院质量与安全管理委员会（院长是第一责任人）（2）控制层（管理层）：各质量管理部门科级：（3）执行层：各管理部门、业务科室质量与安全管理小组（各处科室主任是第一责任人）（4）各岗位工作人员24、医院质量管理委员会组织体系？答：（1）医院设医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各质量相关委员会。（2）各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、病案管理委员会、医疗事故鉴定委员会、医院感染管理委员会、价格管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、科学技术委员会、医疗器械管理委员会、临床输血管理委员会、护理质量管理委员会、临床教学管理委员会、门诊质量管理委员会。25、各科室职工应了解哪些科室质量与安全管理相关内容？答：（1）科室质量与安全管理小组成员及工作职责、工作制度、工作计划。（2）科室质量与安全指标、质量与患者安全管理方案、专业质量标准与相关管理制度、质量监控指标分析。（3）科室开展的日常质量检查、持续改进工作情况。（4）接受质量管理培训并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有记录，有案例。26、我院向社会公开的主要内容有哪些？途径有哪些？答：公开内容：单位基本情况，医疗服务价格信息，行业作风建设，患者就医须知，门诊、急诊、住院的就诊程序。职工上岗时佩戴有本人姓名、职务或职称的胸牌。公开方式有：院外网、门诊大厅触摸式电脑查询系统、专家介绍栏、挂号窗口显示屏等。27、我院向服务对象公开的主要内容有哪些？途径有哪些？答：公开内容：各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及办公地点、联系方式、医疗纠纷处理途径和程序。公开方式有：住院病人费用“一日清单”、门诊病人费用清单。投诉统一受理部门：投诉管理办公室电话：7171766，内线61766。意见箱（门诊一楼）。28、我院向职工公开的主要内容有哪些？途径有哪些？答：公开内容：医院重大决策、重要干部任免、重大项目安排及涉及职工岗位聘任、绩效分配、福利待遇等事项的重要政策和改革举措，职工权益、药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况。公开方式有：职代会、院内网、党政联席会、职工座谈会。29、职代会每年常规召开的次数？主要内容有哪些？答：每年召开1次会议，主要内容：（1）审核通过医院工作报告、医院财务工作报告、工会工作报告。（2）收集职工合理化建议，分类整理后提交分管领导及相关职能科室答复、解决，并向职工反馈处理结果。（3）建立职工合理化建议长效机制及联系方式，促进医院民主管理。30、谁负责向患者解释“一日清单”项目？答：各病区兼职物价员负责向患者及家属解释“一日清单”项目。31、我院绩效工资管理办法的基本原则？答：医院坚持绩效优先、兼顾公平、以人为本、重点向临床一线医护人员倾斜的绩效分配体制和突出医疗服务质量、数量，个人分配不与业务收入直接挂钩的原则，以充分体现医院的公益性，不断调动职工工作积极性。32、我院临床技能培训中心主要培训项目、涉及哪些学科？答：我院临床技能培训中心主要培训项目包括腹腔镜、急救、高级生命支持模拟人、初级生命支持、心肺复苏、穿刺、缝合包扎、心肺听诊、腹部触诊、分娩、耳鼻喉检查等项目。涉及内、外、妇、儿、耳鼻喉等学科。33、我院图书馆的藏书数量是多少册？医院网站医学图书藏书量？答：我院图书馆藏书量6000余册。医院网站医学图书：（1）中文全文期刊1500余种，文献600余万（1994年至今）；（2）中华医学会期刊库281种（1989年至今）；（3）医学图书库当前收录图书44000余册；（4）医学视频库：4300余例；（5）医学图谱库：15000余幅。34、我院是否实行继续医学教育“四挂钩”？ 答：是，继续医学教育与年度考核、职称晋升、卫生技术职务聘任、执业再注册实行“四挂钩”。35、住院医师规范化培训有关规定？答：培训时间为五年，分两阶段进行。 第一阶段：一至三年（硕士研究生毕业两年，本科毕业三年），进行二级学科培训，轮转。参加本学科各主要科室和相关科室的临床医疗工作，进行严格的临床工作基本训练。同时学习有关专业理论知识。住院医师实行住院医师负责制。第二阶段：二年（博士研究生直接进入此阶段）进一步完成轮转，逐步进行专业培训，系统学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，能独立处理本学科常见病及某些疑难病，最后一年应安排一定的时间担任总住院医师或相应的组织管理工作。36、卫生专业技术人员继续医学教育学分的规定？答：合格标准：每年至少取得继续医学教育学分25分，当年所获得学分不少于20分。37、2012年取得科研立项数目和科技奖励数目？答： 2012年度共取得科研立项5项，其中，省级1项，市级4项。获得市级科技进步奖3项。38、开展临床科研项目是否需要经医院医学伦理委员会同意？答：凡我院科研人员开展临床科研项目研究，所申报项目涉及伦理问题的均需经过医院医学伦理委员会审查通过方可申请立项。39、 开展临床科研项目是否需征得患者同意？答：临床科研新技术项目在临床应用时必须征得患者或其委托代理人的同意并书面签名备案，充分尊重患者的知情选择权利。40、简述临床路径的概念？什么是临床路径的变异？答：临床路径是指由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术做出最适当、有顺序的和有时间性的医护计划，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按此模式来接受治疗护理，是一个既能降低病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。临床路径的变异是指治疗的实际过程与假设的标准临床路径出现了偏离，实际病情与预期的标准方案相比产生了变化。 41、简述单病种限价、单病种付费、DRGs的概念。答：三者均为病种付费方式，单病种限价是单纯性疾病或手术的最高价格限定，是医疗费用支付方式。单病种付费是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定患者和（或）保险公司支付额度的医疗费用支付方式，是病种支付方式的一种初级形式。DRGs是诊断相关组，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，通过统一的疾病诊断分类进行定额支付。42、 患者安全十项目标？答：目标一：确立查对制度，识别患者身份目标二：确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤目标三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标四：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标五：规范特殊药物管理，提高用药安全目标六：临床“危急值”管理目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生目标八：防范与减少患者压疮目标九：妥善处理医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全43、 医疗安全（不良）事件的定义？分为几级？答：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分为4级：I级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。III级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）由于及时发现并修正错误，未形成事实。鼓励医务人员主动、非惩罚性上报医疗安全（不良）事件。医疗安全（不良）事件报告流程见第四章流程5。44、 如何执行手术三步安全核查？答：第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：（time out）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。45、紧急情况下如何执行口头医嘱？答：（1） 口头医嘱只在抢救、手术等紧急情况下执行。（2）医生下达口头医嘱，护士即刻复诵医嘱内容，得到医生确认后执行。（3）保留用过的空瓶，须经两人核对记录后方可弃之。（4）抢救结束后即刻据实补记医嘱。46、患者有哪些权利？答：（1）获得基本医疗保健的权利。（2）人格尊重权。（3）知情权。（4）选择决定权。（5）隐私权。（6）申诉权。47、 会诊人员及时限要求？答：会诊医师应为本院取得执业资格的人员。普通会诊应于24小时内完成；急会诊10分钟到达。48、病历书写基本规范与管理制度中有哪些时限要求？答：（1）危重患者抢救记录应在抢救结束6小时内完成；（2）入院记录于患者入院后24小时内完成；（3）首次病程记录在患者入院8小时内完成；（4）病危患者病情记录每天至少一次，病重患者至少2天记录一次。普通患者，至少3天记录一次；（5）主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成；（6）交班记录在交班前完成，接班记录于接班后24小时内完成；（7）转出记录在患者转科前完成（紧急情况除外）；转入记录于患者转入后24小时内完成；（8）常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录；（9）手术记录在术后24小时内完成；出院记录在患者出院后24小时内完成；死亡记录在患者死亡后24小时内完成；（10）死亡病例讨论记录在患者死亡一周内进行讨论、分析。49、我院十四项医疗核心制度有哪些？答：（1）首诊医师负责制度；（2）三级医师查房制度；（3）疑难危重病例讨论制度；（4）会诊制度；（5）危重患者抢救制度；（6）手术分级管理制度；（7）术前讨论制度；（8）查对制度；（9）医师值班、交接班制度；（10）技术准入制度；（11）病历书写基本规范与管理制度；（12）临床用血管理审核制度；（13）分级护理制度；（14）死亡病例讨论制度。50、如何进行患者的有效身份识别？答：患者身份确认必须至少使用两种身份标识：（1）住院患者需同时使用姓名、年龄两种方式确认，门急诊病人使用姓名、诊疗卡号核对患者身份。医技科室核对患者身份和检查/治疗项目，保证检查正确的病人和正确的部位。（2）核对时让患者或家属陈述患者姓名，不要说“你叫，对吗？”。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。（3） 我院对所有住院患者使用“腕带”标识，在介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。（4） 我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。（5） 有疑问时及时澄清。 51、优质护理服务内涵主要内容有哪些？我院优质护理服务示范病房覆盖率是多少？答：（1）改善临床护理服务：深化护理模式改革、全面履行护理职责、加强护理内涵建设、提高专科护理水平、积极开展延伸服务。（2）加强护士科学管理：保证临床护士配备、合理调整护理人力、完善绩效考核制度、加大护理培训力度、探索实施岗位管理。（3）保障护士合法权益：切实落实护士编制、保证护士福利待遇、落实支持保障措施。我院目前优质护理服务示范病房覆盖率为78%。52、优质护理服务的目标是什么？答：患者满意、社会满意、政府满意。53、执行医嘱三查八对的内容？答：三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。54、现行的临床护理模式是什么？答：临床护理人员护理患者实行“责任制整体护理”工作模式，“以病人为中心”，为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务。55、我院护理工作的理念？科学规范的管理，优质高效的服务，把麻烦留给自己，把方便让给病人。56、“优质护理服务示范工程”活动什么时候开始的？答：2010年。57、特级护理的病情依据有哪些？ 答：（1）病情危重、随时发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者； （3）各种复杂或大手术后患者； （4）严重外伤和大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。58、一级护理的病情依据有哪些？答：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或治疗期间需严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。59、二级护理的病情依据有哪些？答：（1）病情稳定、仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者；（3）行动不便的老年患者。60、三级护理的病情依据有哪些？答：（1）生活完全自理，病情稳定的患者；（2）生活完全自理，处于康复期的患者。61、护理人员分管患者的原则是什么？答：不同层级护士分管不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者，履行对患者的基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，责任明晰，充分体现能级对应。62、护理核心制度有哪些？答：护理核心制度包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、安全输血制度、危重患者护理管理制度、护理（安全）不良事件报告制度、护理文书书写规范与监管制度、医嘱制度、腕带标示管理制度等。63、护理人员需要掌握的内容？答：（1）掌握各科室护理常规的内容。（2）掌握临床护理实践指南专科相关内容。（3）掌握用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理等安全管理主要环节相关的应急预案。（4）掌握患者跌倒/坠床、压疮防范的管理制度及应急预案。（5）掌握管路滑脱的管理制度及应急预案。64、临床用血备血前完善的检查？用血申请的分级管理？答：备血前，必须完成血常规、肝功能、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、梅毒抗体的检验；急症患者应在输血前先抽取血液备查。分级管理：严格把握临床用血指征：（1）同一患者一天申请备血量800毫升的，需由主治医师提出申请，上级医师核准签发；（2）同一患者一天申请备血量在800毫升且1600毫升的，需由主治医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发；（3）同一患者一天申请备血量1600毫升的，需由主治医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，经输血科会诊，报医务科门批准，方可备血。65、医院感染的定义?答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。66、医院感染管理体系架构? 答：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组三级管理网络组成。67、医院感染暴发的定义，疑似医院感染暴发的定义？答：（1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象；（2）疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。68、三级医院医院感染监控指标？答：手卫生知晓率100%，正确率100%，依从率95%，重点科室100%。69、医务人员在哪些情况下应选择洗手或使用速干手消毒剂? 答：（1）当直接接触每个患者前后，从同一患者的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。70、先洗手后进行手卫生消毒的指征 ？答：（1）接触患者的血液、体液、和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。71、手卫生定义？答：手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。72、手卫生合格标准？答：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。73、灭菌物品有效期一般为多少天？答：我院使用棉布的无菌物品有效期为7天；一次性纸塑袋包装的无菌物品6个月；一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为3个月。74、医院感染病例上报程序？答：发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内通过医生工作站院感上报窗口填写相关内容并上报医院感染管理科；确诊为传染病的，按传染病防治法的有关规定报告和处理。75、医院感染暴发上报和处理程序？答：临床科室发生3例（含3例）以上疑似医院感染暴发，应由本科室主任立即当面或电话上报医院感染管理科负责人（内线：60416 ）76、医务人员锐器伤处理上报程序？答：医务人员被污染利器刺伤后立即在伤口旁端轻轻挤压，挤出污染血液肥皂液和流动水冲洗生理盐水冲洗粘膜75%酒精或0.5%碘伏消毒填写医务人员锐器伤登记表科主任/护士长签字上报院感科。77、医疗废物管理？答：（1）医疗废物分为：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五类。（2）各科室医疗废物登记内容包括医疗废物种类、重量或者数量、交接时间、双签名，资料保存3年。用印有医疗废物标识的专用包装袋盛装，感染性废物放入专用包装袋中，盛载不超过3/4，一次性使用。（3）锐器盒使用注意事项：加盖使用，盛载不超过3/4，一次性使用。收集内容：针头、穿刺针、缝针、刀片、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿、破损体温计、备皮刀等，严禁重复使用。（4）医疗废物存放，必须在可控范围内；医疗废物暂存时间不得超过2天。（5）禁止任何个人和单位转让、买卖医疗废物。78、多重耐药菌（MDRO）定义？答：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。79、常见多重耐药菌？如何预防和控制多重耐药菌的传播？答：（1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（2）耐万古霉素肠球菌（VRE）（3）产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌（4）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)（5）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB)（6）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)（7）多重耐药结核分枝杆菌如何预防：（1）强化全员培训，人人知晓，落实到位。（2）患者宜单间安置或同种病源同室隔离，禁止与留置管、开放伤口、免疫力低下者同室。（3）及时上报、及时登记、标识明显（床头、病历、一览表）。（4）限制人员，减少出入。（5）严格执行手卫生，全员手卫生（医师、护士、实习、进修、保洁、家属等）执行率100%。（6）加强清洁管理和开窗通风，仪器设备宜专用、专人诊治、诊疗护理安排在最后，换药后的敷料严禁带入换药室，应立即密封后送交医疗废物暂存点，不得在病区内逗留，以防污染周围环境。（7）根据药敏结果合理使用抗菌药物。（8）加强医疗废物管理，病人产生的生活废物按医疗废物处置。（9）3次细菌培养阴性（每次间隔24小时），可解除隔离，认真做好终末处置。80、抗菌药物临床应用主要的控制目标？答：（1）综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%;（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%;（4）住院患者抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。（5）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。81、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？答：（1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。(2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。(3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。(4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。82、类切口手术预防使用抗菌药物的原则答：（1）类切口手术是指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官；（2）类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间；（3）预防用药品种选择第一代头孢菌素头孢唑林或头孢拉啶，过敏者选择克林霉素；（4）术前0.5至2小时内给药，或麻醉开始时首次给药；（5）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时，术中可给予第二剂；（6）总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时；（7）类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；（8）腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。83、抗菌药物分级管理规定？答：（1）抗菌药物临床应用实行分级管理。分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级；（2）非限制使用级抗菌药物，适用于各级医师；（3）限制使用级抗菌药物，应经具有主治医师以上任职资格的医师同意，并签名；（4）特殊使用级抗菌药物，应经医院抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由副主任医师以上任职资格医师开具处方；（5）因抢救危重患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，处方量不得超过1日用量，并应当于24小时内补办越级使用手续；（6）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。84、急诊处方最多能开几天的静脉治疗药物?答：1天。85、门诊普通处方及急诊处方用量有什么规定？答：（1）门诊普通处方不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明原因；（2）执业医师开具处方需注意诊断与用药相符；（3）执业医师处方签名应与“签名留样”一致。86、为门（急）诊患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？答：注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第二类精神药品处方不得超过7日常用量，特殊情况处方量增加，医师应注明理由；87、为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？答：注射剂每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。88、为住院患者开具麻醉、第一类精神药品处方有何规定？答：逐日开具，每张处方为1日常用量。89、药品不良反应报告流程？答：医师、药师、护士等医务人员一旦发现可疑的药品不良反应（ADR），应当立即报告患者的主管医师，作出相应处理，同时填报药品不良反应/事件报告表，并上报药学部。90、什么是基本药物？答：基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。基本药物包括国家基本药物和省增补药物。91、基本药物使用要求？答：国家提倡临床医师优先合理使用基本药物，按照要求，三级综合性医院配备国家基本药物品种数应达到国家公布的基本药物总数的70%以上，基本药物使用金额应达到药品总使用金额的17%以上；二级综合性医院配备国家基本药物品种数应达到国家公布的基本药物总数的80%以上，基本药物使用金额应达到药品总使用金额的35%以上。92、目前，我国规定有哪几类药物属于特殊管理药品？答：包括麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。具体管理规定参见：医疗用毒性药品管理办法麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第442号）管理规定医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定药品类易制毒化学品管理办法处方管理办法。93、三级综合医院评审标准实施细则对三级综合医院基本用药供应目录品规数的要求是？答：对800床以上的三级综合医院，基本用药供应目录西药品规数1200 个，中成药品规数300 个（医院自制制剂除外）。94、超常处方？答：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。95、药品不良反应（adverse drug reaction，ADR）？答：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。96、严重药品不良反应？答：（1）导致死亡；（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷；（4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；（5）导致住院或者住院时间延长；（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。97、新的药品不良反应？答：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。98、药品群体不良事件？答：是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。99、患者服用假、劣药品或调剂错误药品如何处理？答：医务人员发现患者服用假、劣药品或调剂错误药品造成人身损害时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人、医务科、药剂科。100、在给药过程中应进行哪些查对工作？答：必须严格执行三查八对，以确保正确的药物给予正确的患者。三查:给药