癫痫项目6个调查表.doc

.附表1 全身强直阵挛性发作癫痫病例筛查表地区：1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖南 7.山东 8.甘肃 9.陕西 10.四川 11.安徽 12.辽宁 13.吉林 14.河北 15.青海 16.广西 17.贵州 18湖北 当地（县）编号: 乡（镇）编号： 姓名： 性别：1=男 2=女 户主姓名： 年龄： （周岁） 出生年月： 年 月 / 民族： 职业： 身高： 厘米 体重： 公斤 住址： 电话： 一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等） 补充询问： （1）发作时是否有意识丧失？1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （2）发作时是否有四肢抽搐？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （3）发作时是否有大小便失禁？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （4）发作时是否咬伤舌头或摔伤？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （6）家属或旁人看到过你（病人）发作吗？1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （7）首次发作时年龄： （周岁） （8）近一年内发作次数： 次 二、既往治疗史1曾在何种医院诊治? 1.市级医院 2.县级医院 3.乡卫生院 4.个体医生是否曾被确诊为癫痫? （1）确诊 （2）未确诊 （3）不知道 2过去曾用过的治疗方法：（1)=未治疗过（2)=治疗过 （1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间） （2）其它方法：1=中药；2=针灸；3=割治；4=埋线；5=民间验方三、近期治疗与发作情况（指12个月内）1. 按医嘱每日服药（药物名称、剂量）： ）发作次数： 次/月 次/年 已 月未发作 2. 服药不规律或从未治疗：1=服药不规律 2=从未治疗 发作次数： 次/月 次/年 已 月未发作 调查医师： 调查日期： 年 月 日附表2 神经科医师复查表（此表使用时可印在筛查表的背面）一诊断依据：1.病史及临床表现： 2.做过何种仪器检查： 二治疗情况：1.从未治疗； 是 否 2.近一个月的治疗情况：（如上一个题回答“是”，则不再问24个问题） （1）未服药 （2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法： 3近一周内正在服用的药物和剂量（详细写出药名和用法）： 4有无抗癫痫药物过敏史：1有（药名: ）；2无5复查医生结论： 正规治疗 不正规治疗 从未治疗 三诊断： 1=确诊癫痫, 符合入组标准； 2=确诊癫痫，但不符合入组标准3=排除癫痫诊断 四发作类型： 五患者（或家属）是否同意参加本次治疗观察？ 1=同意 2=不同意 如同意参加治疗随访，病人或监护人签名： 六（苯巴比妥治疗）入组病例编号： 复查医师： 复查日期： 年 月 日附表3 医生随访表 第 次随访 地区：1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖 南 7.山东8.甘肃 9.陕西10.四川 11.安徽 12.辽宁 13.吉林 14.河北15.青海 16.广西 17.贵州 18湖北 （县）编号： 11 （乡）编号： 6 病例编号：姓名： 性别：1=男 2=女 年龄： （周岁） 出生年月： 年 月 /民族： 汉 职业： 农民 身高： 厘米 体重： 公斤 住址： 电话： *一、 上次随访时间： 年 月 日 /二、 苯巴比妥剂量： 毫克/日 三、 近2周是否在同时服用其他抗癫痫药？ 1是； 2否 如回答“是”，请写出药名和剂量： 四、 自上次随访后强直阵挛发作： 次 五、 发作与以前比： 1.仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐；2.意识丧失和抽搐持续时间比以往减少；3. 意识没有丧失，仅有肢体抽动； 4. 意识丧失和抽搐与以往一样。六、不良反应：（请在相应的位置打“”，后面空格填写相应的数字）不良反应不良反应程度困倦、嗜睡1无2轻度3中度4严重共济失调1无2轻度3中度4严重头晕1无2轻度3中度4严重头痛1无2轻度3中度4严重多动1无2轻度3中度4严重皮疹1无2轻度3中度4严重消化道症状1无2轻度3中度4严重忧郁、焦虑1无2轻度3中度4严重医生对不良反应的综合判断： 1无；2轻度； 3中度； 4严重 七、 医生对患者总体依从性的判断：1=依从性良好； 2=依从性不好 （1）预计剩余药片数： ； （2）实际剩余药片数： 八、这段时间病人自己感觉身体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何? 1 好一些 2. 没有变化 3. 更差 随访医师： 随访日期： 年 月 日附表4 死亡患者登记表地区：1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖南 7.山东 8.甘肃 9.陕西 10.四川 11.安徽 12.辽宁 13. 吉林 14.河北 15.青海 16.广西 17.贵州 18.湖北组别：1=苯巴比妥组； 2非苯巴比妥组； 3丙戊酸钠组（县）编号： （乡）编号： 病例编号：姓名： 性别：1=男 2=女 年龄： （周岁） 出生年月： 年 月 /住址： 电话： *一、入组日期： 年 月 日/二、第几次随访： 三、上次随访时间： 年 月 日/四、苯巴比妥剂量： 毫克/日 丙戊酸钠剂量： 毫克/日五、自上次随访后强直阵挛发作： 次六、死亡日期： 年 月 日 /七、死亡原因：1.疾病（注明诊断医院）： 2.意外事故：溺水； 车祸； 触电； 烧伤；坠落；自杀；其他原因（注明）： 3.原因不明（此项应控制在极少数）： 1= 是； 2=否八、死亡之前是否已经退出本项目治疗管理？ 1是； 2否 如果答“是”，退出的日期？ 年 月 日/随访医师： 随访日期： 年 月 日附表5退组（或失访）患者登记表地区：1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖南 7.山东8.甘肃 9.陕西 10.四川 11.安徽 12.辽宁 13. 吉林 14.河北 15.青海 16.广西 17.贵州 18.湖北组别：1=苯巴比妥组； 2非苯巴比妥组； 3丙戊酸钠组（县）编号： （乡）编号： 病例编号：姓名： 性别：1=男 2=女 年龄： （周岁） 出生年月： 年 月 /住址： 电话： *一、入组日期： 年 月 日/二、随访过几次： 三、上次随访时间： 年 月 日/四、苯巴比妥剂量： 毫