特殊人群的高血压处理PPT课件.ppt

特殊人群的高血压处理 武汉大学人民医院心内科万军 1 特殊人群的高血压 老年人的高血压妊娠高血压脑血管病冠心病高血压合并心力衰竭 高血压合并糖尿病慢性肾脏疾病难治性高血压代谢综合征高血压危象 2 老年人的高血压 老年的界定老年人高血压的特点治疗益处脑卒中下降33 冠心病下降23 老年人高血压 3 老年人群的收缩压控制率低 SDH ISH SBP 140mmHg DBP 90mmHg SBP 140mmHg DBP 90mmHg LapuertaP L ItalienG hypertension2001 37 869 874 老年人群占全部未控制血压人群的68 绝大多数为ISH 4 降压治疗特点 逐步降压 尤其是体弱患者注意体位低血压用药需综合考虑合并情况包括危险因素 靶器官损害等降压目标调整至小于150mmHg80岁以上患者的降压效果尚待评估 老年人高血压 5 降压治疗的用药 五类药物均有益处STONE国产硝苯地平片Syst China国产尼群地平片联合用药的考虑考虑合并症前列腺肥大者 阻滞剂冠心病 阻滞剂 ACE抑制剂 老年人高血压 6 高龄老人的降压治疗 意义尚待研究HYVET正在进行 80岁 吲哒帕胺缓释剂培哚普利 老年人高血压 7 妊娠高血压 妊娠高血压综合征妊娠高血压先兆子痫 妊娠高血压 8 妊娠高血压综合征 定义妊娠20周后高血压蛋白尿水肿 140 90mmHg升高25 15mmHg二次 间隔6小时 30mg 单次 间隔6h 2次 0 3g 24h定量 隐性水肿 体重增加 0 5kg 周 局限踝部及小腿 水肿延及大腿 水肿延及会阴部及腹部 妊娠高血压 9 妊娠高血压 定义高血压伴或不伴有水肿不伴有蛋白尿 妊娠高血压 10 先兆子痫 多系统受累 母体肾 肝 脑及凝血系统发生异常 胎盘血流减少 轻度先兆子痫 高血压伴蛋白尿 妊娠高血压 重度先兆子痫 头痛 视物不清 恶心 呕吐 右上腹疼痛伴有心衰或 及肺水肿的存在血压 160 110mmHg眼底痉挛 渗出或出血蛋白尿 3克 24小时肝肾功能和凝血机制异常 11 子痫 定义妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐 妊娠高血压 12 妊娠高血压综合征的处理 血压水平妊娠年龄母亲和胎儿的相关危险因素 妊娠高血压 13 母儿监测 胎儿子宫底高度 腹围B超声测量胎儿双顶径 腹围 股骨长度 羊水量胎心监护激惹试验催产素激惹试验 母亲血压 体重尿量 尿蛋白红细胞压积 血小板肝肾功能 凝血功能眼底 妊娠高血压 14 治疗原则 镇静防抽搐 止抽搐积极降压终止妊娠 妊娠高血压 硫酸镁 体重及尿量停药指征 尿量 600ml 24小时呼吸 16次 分腱反射消失镇静剂 冬眠1号 1 3 im q6h安定 10mg im 或iv q6h 轻度 严密监测至37周无好转者重度 胎龄 37周者及时终止妊娠胎龄 35周促胎肺成熟后 15 降压药的应用 降压目的 减少母亲的危险 以防中风及子痫发生 同时考虑胎儿安全降压目标 尚无一致的意见 妊娠高血压 16 紧急降压药物 硝苯地平 Nifedipine 10mg口服 必要时60分钟后重复拉贝洛尔 Labetolol 25 100mg加入5 葡萄糖20 24ml iv 15min后可重复 肼苯达嗪 Hydralazine 5mg加5 葡萄糖20ml iv 每5分钟测血压一次 20分钟后 血压仍 160 110mmHg 可重复给药 舒张压达90mmHg或以下则停药 妊娠高血压 17 缓慢降压药物 氧希洛尔 Oxprenolol 20 40mg 每日3次 可引起心动过缓 阿替洛尔 Atenolol 100mg 1次 日 胎儿生长迟缓可能 甲基多巴 Methyldopa 0 25 0 5g 3次 日肼苯达嗪 Hydralazine 25 50mg 3次 日 不推荐静脉使用 依拉地平 Isradipine 2 5mg 2次 日 与硫酸镁合用可致低血压 妊娠高血压 18 孕期不宜使用的降压药 ACE抑制剂胎儿生长迟缓羊水过少新生儿肾衰胎儿畸形血管紧张素 受体拮抗剂副作用同上 利尿剂减少血容量 加重胎儿缺氧少尿情况除外 妊娠高血压 19 预后 胎儿胎儿宫内生长迟缓死胎新生儿窒息 妊娠高血压 20 预后 孕产妇胎盘早期剥离致弥漫性血管内凝血及 或急性肾功能衰竭心衰 肺水肿HELLP综合征 溶血性贫血 肝酶升高 血小板减少 肝包膜下出血 肝破裂 子痫抽搐致脑血肿 脑出血及脑疝 甚至死亡 21 脑血管病 脑血管病脑卒中一过性脑缺血发作 TIA 控制高血压是脑卒中二级预防的关键脑卒中患者中高血压50 60 脑卒中年复发率4 脑血管病 22 高血压的危害触目惊心 脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg 脑卒中增加50 舒张压每升高5mmHg 脑卒中增加46 脑卒中心肌梗死Syst Eur13 78 0Syst China20 82 4 23 血压与脑卒中再发的关系 中国PATS研究5665例吲哒帕胺或安慰剂3年血压差别5 2mmHg下降29 PROGRESS研究6105例培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂4年脑卒中减少28 总血管事件发生减少26 中国1520例患者随访6年益处更大吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺 脑血管病 24 强适应证 JAMA 2003 289 2560 2572 醛固酮拮抗剂 强适应症 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危危险 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 25 StrokeCalciumantagonistvs diuretic blocker 26 急性脑卒中的降压治疗 降压目标降压药物中国脑血管病防治指南 脑血管病 27 冠心病 并非用于降低血压目的预防心血管事件 延长寿命与降压程度的关系并不十分清楚常用药物 阻滞剂 ACE I 钙拮抗剂 醛固酮拮抗剂 冠心病 28 ACE抑制剂与冠心病 急性心肌梗死患者的早期治疗ISIS 4 CCS 1 GISSI 3等大型临床试验均表明是有益的稳定性冠心病EUROPA试验表明患者在常规治疗基础上 培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件PEACE试验没有发现群多普利的益处 冠心病 29 ACE抑制剂与冠心病 HOPE试验冠心病80 降低心血管事件和死亡几项大规模的临床试验ACE I用于心衰或左室功能不良病人心肌梗死或猝死危险减少约1 5冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低 可能还有其他的一些心脏保护作用 冠心病 30 阻滞剂与冠心病 阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1 4CCS 2试验美托洛尔早期治疗急性心肌梗死明显减少再梗死及室颤增加休克 阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死 冠心病 31 钙拮抗剂与冠心病 争论INVEST试验维拉帕米与 阻滞剂新的冠心病事件相似短效的硝苯地平增加心血管病危险降低联合终点 心血管死亡 心肌梗死 心衰和卒中 ALLHAT INSIGHT长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样 与利尿剂的作用相当 冠心病 32 钙拮抗剂与冠心病 稳定型冠心病CAMELOT长期疗效与ACEI相似ACTION对冠心病伴高血压者有益钙拮抗剂作用降压改善心肌缺血 冠心病 33 强适应证 JAMA 2003 289 2560 2572 醛固酮拮抗剂 强适应症 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危危险 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 34 高血压合并心力衰竭 人群收缩期高血压和合并冠心病临床特点舒张功能不全合并症症状EF正常收缩功能不全心衰EF减低心室扩大措施预防左室肥厚和冠心病控制体重 限制盐量积极降压ACE I 心力衰竭 35 慢性心功能不全的治疗策略 从短期血流动力学 药理学措施转变为长期的修复性策略目的是改变衰竭心脏的生物学性质心力衰竭的治疗目标也不仅是改善症状 提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 防止和延缓心肌重塑的发展 从而降低心力衰竭的死亡率和住院率 36 高血压合并舒张功能不全 ACE I逆转左室肥厚阻止肥厚加重常规治疗加 阻滞剂舒张功能不全不应使用洋地黄除非快室率AF 心力衰竭 37 ACEI益处 降低死亡率 提高生存率 减少住院减少某些致病机制的负面影响不同研究所得出的益处一致表明可以合理地扩展到新的药物安全性可通过使用新药得到改善 38 CHF中ACEI如何应用 所有收缩功能障碍的CHF患者 LVEF 40 均应使用 除非耐药或有禁忌左室收缩功能障碍无心衰症状患者亦推荐使用有液体潴留病人应与利尿剂合用长期治疗 几周到几月作用更明显 39 即使症状改善不明显 ACEI仍可减缓疾病的进展ACEI为CHF长期治疗的适应症 重症监护 顽固心力衰竭需静脉滴注维持的病人不用 CHF中ACEI如何应用 40 实际应用问题 盐摄入的控制血管转换酶基因多态性剂量不足咳嗽的判断 谨慎决定是否停药 41 BB 接受治疗的病人预告 早期可能发生副作用但不妨碍长期使用症状改善在2 3月后即使没有症状改善 仍可减少疾病进展的风险 43 首先充分应用ACEI 利尿剂和洋地黄类药物控制心力衰竭在血流动力血稳定的基础上开始使用 阻断剂 受体阻滞剂的使用原则 44 开始治疗指征 临床症状稳定没有肺淤血 腹水或周围水肿收缩压 90mmHg没有血流动力学意义的心律失常 45 受体阻滞剂的使用原则 Startverylow 即从小剂量开始 如比索洛尔从1 25mg 日起始 美托洛尔从12 5mg 日起始 卡维地洛3 125mg bidGoslow 即递增剂量渐进缓慢 每2 4周 甚至更长时间增加剂量 46 持之以恒 部分病人在开始治疗的第一月内可能出现心力衰竭加重 血流动力学恶化 此时停用 阻断剂是错误的 阻断剂应用早期使病情恶化不是由于 阻断剂对心脏的负性变力性作用 而是由于 阻断剂对肾血流的影响 导致水肿加重至少2 3个月才能改善临床症状 47 观查那些指标 血压 一般在开始治疗或调整剂量24 48小时内发生对策 调整ACEI用量及用药时间不首先调整利尿剂的用法 48 体液潴留和心功能状况 每日监测体重在开始或调整剂量3 5天时出现 1 2周后可能使心功能恶化对策 增加利尿剂的用量如果需用正性肌力药 可选用磷酸二脂酶抑制剂 49 心动过缓和传导阻滞 与剂量成正比对策 减量或停用 50 剂量减少或临时终止治疗指征 收缩压明显下降 75mmHg 左心衰体征恶化 利尿剂无效三尖瓣关闭不全致肝淤血或周围水肿明显加重 51 高血压合并收缩功能不全 降压治疗利尿剂改善临床症状洋地黄类药物改善症状不改善预后ACE I和 阻滞剂降低死亡率和心血管事件滴定靶剂量并坚持服用 阻滞剂美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 心力衰竭 52 高血压合并收缩功能不全 ACE I加醛固酮拮抗剂进一步改善预后血管紧张素受体拮抗剂 ARB 不能耐受ACE I单独应用ARB或与ACE 1合用钙拮抗剂对心衰患者无益长效二氢吡啶类钙通道阻断剂 心力衰竭 53 临床特点 肺水肿伴有血压显著升高处理关键尽快降低血压静脉血管扩张剂 高血压合并急性左心衰竭 心力衰竭 54 高血压合并糖尿病 高血压患者代谢综合征 胰岛素抵抗 中心性肥胖及血脂异常高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群患病率4 36 加权平均为18 糖尿病患者1型糖尿病糖尿病肾病 肾性高血压 2型糖尿病患病率40 55 糖尿病 55 高血压合并糖尿病 临床证据血压 120 70mmHg心血管事件和死亡治疗益处UKPDS 收缩压每下降10mmHg 糖尿病相关的任何并发症 死亡 心肌梗塞 微血管并发症均可以下降10 以上降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达74 微血管的益处 糖尿病 56 糖尿病患者的检查 常规检查血压无高血压者3个月一次 130 80mmHg时当日复查体位性低血压已诊断高血压者每周一次 微血管并发症检查眼底尿白蛋白排泄率下肢神经病变 糖尿病 57 糖尿病的诊断 糖尿病一组以血糖水平升高为特征的代谢性疾病群 诊断标准空腹血糖水平 7 0mmol L 126mg dl 或任意时间血糖水平 11 1mmol L 200mg dl 糖尿病 58 糖尿病的血压目标 糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者 控制目标 130 80mmHg尿蛋白达到1g 24h时 125 75mmHg 糖尿病 59 降压治疗原则 非药物治疗对象 130 139 80 89mmHg时限 不超过3个月内容 饮食管理 减肥 限制钠盐摄入 中等强度的规律运动目标 达标使收缩压下降10 15mmHg左右 药物治疗对象 140 90mmHg微量白蛋白尿时限 终生内容 非药物治疗药物目标 达标考虑患者耐受 糖尿病 60 药物治疗 ACEI或ARB糖尿病高血压的一线药物 单用或合用大量白蛋白尿 或肾功能不全的2型糖尿病患者 推荐ARB作为降血压首选发现微量白蛋白尿应及早使用肾素 血管紧张素系统阻断剂定期检查血钾和肾功能 肾脏保护作用1型糖尿病ACEI延缓肾脏并发症的进展2型糖尿病ARB和ACEI延缓大量白蛋白尿发生 糖尿病 61 药物治疗 利尿剂和 阻滞剂不作为单药治疗首选二级药物联合用药宜小剂量使用氢氯噻嗪不超过12 5 25mg 天高尿酸血症或痛风患者慎用利尿剂反复低血糖发作的1型糖尿病人慎用 阻滞剂 延缓1型糖尿病的肾病进展ALLHAT利尿剂和ACEI预防心血管事件效果相仿 但终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多 糖尿病 62 药物治疗 阻滞剂一般不使用血压控制不佳前列腺肥大 糖尿病 63 药物治疗 血压控制达标患者耐受持续平稳老年患者循序渐进140 90mmHg 联合治疗2个或2个以上的药物联合方案中包括ACEI或ARB 糖尿病 ADVANCE2007年伴心血管危险因素的2型糖尿病患者 64 新发糖尿病 NumberatriskAmlodipine perindopril963993839165896687267618Atenolol thiazide961892959014873584557319 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 Years 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0 10 0 Amlodipine perindopril No ofevents 567 Atenolol thiazide No ofevents 799 HR 0 70 0 63 0 78 p 0 0001 65 慢性肾脏疾病 定义GFR 60ml min 1 73m2微量蛋白尿 尿沉渣异常肾脏影象学检查或病理检查异常 慢性肾病 66 慢性肾脏疾病 肾脏是高血压损害的主要靶器官之一原发性高血压可以导致肾小动脉硬化 肾功能损害 慢性肾病 67 慢性肾脏疾病 肾脏是血压调节重要器官各种原发或继发性肾实质性疾病是继发性高血压的主要原因各种肾小球肾炎 糖尿病肾病 红斑狼疮肾炎 梗阻性肾病等出现肾性高血压者可达80 90 慢性肾病 68 患者的检查 高血压病人定期 半年或一年 检查肾功能及尿常规肾脏病人应在每次就诊时有血压记录 血尿素氮 肌酐水平反映肾脏损害较严重蛋白尿显示早期肾脏损害尿微量白蛋白测定更早检出肾脏损害 慢性肾病 69 治疗目标 严格控制血压1g d时 125 75mmHg尿蛋白降至正常 慢性肾病 70 降压药物治疗 需用一种以上 甚至三种药物方能达标同等降低血压的前提下各种不同降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致逐渐增加用药品种和剂量注意观察在血压下降时肾功能的变化 首选ACEI ARB常与钙拮抗剂 小剂量利尿剂 受体阻滞剂联合应用血肌酐 2mg dl时 推荐用袢利尿剂 慢性肾病 71 难治性高血压 定义改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上仍未达标难治性高血压或顽固性高血压 难治性高血压 72 难治性高血压的原因 未查出的继发原因治疗依从性差仍在应用升压药口服避孕药肾上腺类固醇类可卡因甘草 麻黄等 改善生活方式失败体重增加重度饮酒容量负荷过重利尿剂治疗不充分进展性肾功能不全高盐摄入 难治性高血压 73 难治性高血压的原因 假性难治性高血压原因单纯性诊所 白大衣 高血压测压方法有问题 难治性高血压 74 处理原则 难治性高血压 寻找原因转至高血压专科治疗严密观察下停用现有降压药新的治疗方案 75 难治性高血压往往有其他原因 肥胖呼吸睡眠暂停综合征 OSA 高钠饮食中枢交感激活 长期应激 缺乏运动