常用的抗凝PPT课件.pptx

生理性止血过程 2020 3 20 1 一 生理性止血过程1 血管挛缩损伤刺激 血小板释放缩血管物质2 血小板血栓形成血小板粘附 聚集在血管受损处 形成止血栓 初步止血 3 纤维蛋白凝块的形成与维持激活凝血系统 使血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白 形成纤维蛋白网加固血小板血栓 有效止血 2020 3 20 2 二 血小板的生理特性 粘附 聚集 释放1 血小板聚集有两个时相 第一时相 可逆聚集时相 第二时相 不可逆聚集时相 2 释放 聚集的血小板释放颗粒内活性物 主要是一些生理性致聚剂3 生理性致聚剂 ADP TXA2 胶原 凝血酶4 病理性致聚剂 细菌 病毒 药物 2020 3 20 3 血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活 粘附 聚集 释放 血小板止血栓血凝块形成 血管收缩 凝血系统激活 纤维蛋白形成 三 血小板在生理止血中的作用 2020 3 20 4 四 血液凝固与抗凝 一 血液凝固 bloodcoagulation 1 定义 血液由流动的液体状态变成不流动的凝胶状态的过程 2 特点 血浆中可溶性纤维蛋白原转变为不溶性纤维蛋白 形成血凝块 2020 3 20 5 3 凝血因子 bloodclottingfactor 1 定义 血浆与组织中直接参与血液凝固的物质 2 种类 13种 其中FVI是FVa 实为12种 2020 3 20 6 2020 3 20 7 3 凝血因子的特点 FIV是钙离子 除Ca2 和磷脂外 其余凝血因子为蛋白质 除FIII 组织因子 外 其他凝血因子均存在于新鲜血浆中 F 在肝脏合成 需维生素K参与 凝血因子激活后 在该因子右下角标上 a 2020 3 20 8 凝血过程 X Xa Va Ca2 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 2020 3 20 9 2020 3 20 10 口诀 内源性 12 11 进9 810 5 2 1外源性3 710 5 2 1 2020 3 20 11 4 内源性凝血途径与外源性凝血途径联系与区别 区别 内源性凝血途径的始动因子是FXII 参与凝血过程的全部凝血因子均在血浆中 外源性凝血途径的始动因子为组织因子 TF或FIII 来自组织 联系 生成FXa以后 内源和外源两条凝血途径成为同一的途径 2020 3 20 12 二 抗凝系统 细胞抗凝系统体液抗液系统 2020 3 20 13 体液抗凝系统 1 丝氨酸蛋白酶抑制物因子抗凝血酶III由肝细胞和血管内皮细胞分泌的一种糖蛋白 抗凝血酶III可以与FIXa FXa FXIa FXIIa和凝血酶分子中的丝氨酸残基结合 使凝血因子和凝血酶活性中心失活 2020 3 20 14 抗凝药物 2020 3 20 15 16 硫酸黏多糖 2020 3 20 肝素的结构 平均分子量为12 000道尔顿由40 45个糖基单位组成 2020 3 20 17 18 2020 3 20 19 2020 3 20 抗动脉粥样硬化作用antiartheroslersis降血脂 使血管内皮释放脂蛋白酯酶 水解乳糜微粒及VLDL保护血管内皮细胞抗血管平滑肌细胞增殖抗炎作用anti inflammatory抗血小板聚集 20 2020 3 20 临床应用 血栓栓塞性疾病 防止血栓形成和扩大 如深静脉血栓 肺栓塞等弥散性血管内凝血 DIC 早期防止因纤维蛋白和凝血因子消耗引起的继发性出血防治心肌梗死 脑梗死 心血管手术及外周静脉术后血栓形成体外抗凝 如心血管手术 心导管检查和血液透析时防止血栓形成 21 2020 3 20 不良反应 自发性出血控制剂量注射监测凝血机能 aPTT轻度过量 停药即可出血严重 缓慢静注鱼精蛋白急救血小板减少症用药后7 10d 一过性抗原抗体反应 引起血小板聚集和新血栓形成 22 2020 3 20 其他 偶有过敏反应 长期使用可致骨质疏松 骨折 孕妇使用可致早产及死胎 禁忌证 肝肾功能不全 出血倾向 溃疡病 严重高血压及孕妇 23 2020 3 20 24 2020 3 20 25 2020 3 20 26 2020 3 20 在临床应用中的特点 1 抗凝剂量易掌握 个体差异小 2 一般不需实验室检测抗凝活性 3 毒性小 安全 4 作用时间长 皮下注射只需每日一次 5 可用于门诊患者 低分子量肝素 2020 3 20 27 血液透析中的抗凝 2020 3 20 28 抗凝的目的 1减少膜接触反应2维持滤器的功能完整性3血管通路的有效性4影响膜接触的细胞因子和其他炎性介质产生和结合 2020 3 20 29 理想的抗凝目标 1不影响全身凝血系统2应用最小剂量的抗凝剂 保证血液透析正常运行 2020 3 20 30 体外循环与凝血 体外循环装置 穿刺针 静脉内插管 导管 透析膜等 表面有不同的致凝血性 血小板黏附 聚集 凝血 血浆蛋白附着 产生血栓素A2 激活凝血级联反应 2020 3 20 31 体外循环促进凝血的因素 低血容量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶 空气暴露 气泡形成 血液振荡 2020 3 20 32 理想的抗凝剂的特点 1用量小 维持体外循环有效时间长2不影响血滤器膜的生物相容性3抗血栓作用强4出血危险小 2020 3 20 33 5药物作用时间短 且局限于滤器内6监测简便易行 适合床边使用7长期使用无全身副作用8可有相应的拮抗药 2020 3 20 34 目前常用的抗凝方法 1 普通肝素抗凝法2 低分子肝素抗凝法3 无肝素透析4 其他抗凝方法 2020 3 20 35 常规肝素抗凝法分两步 1 滤器管路肝素化 透析前用肝素盐水 2500IU L 循环15 30分钟 2 透析开始首剂肝素2000 3000IU 16 24mg 或0 3 0 5mg kg 维持持续泵入肝素500 2000IU h 4 16mg h 监测APTT ACT延长基础值的80 2020 3 20 36 普通肝素透析的个体化在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最小化 经2 3次透析制定出个体化的抗凝处方 2020 3 20 37 2 低分子肝素抗凝法 ERA EDTA 欧洲肾脏协会 欧洲血透和移植协会 指南明确指出 LMWH安全性良好疗效可靠使用方便LMWH比普通肝素更适宜血透 2020 3 20 38 低分子肝素 血液透析抗凝治疗的首选 指分子量小于6 5KDa 由普通肝素直接分离或讲解后分离所得其抗凝疗效至少与普通肝素相当出血并发症更少使用更方便 无需监测Xa因子活性 2020 3 20 39 LMWH是不可替换使用的 美国FDA指南 FDA提请医生和其他医务人员在使用时应该特别考虑到 低分子肝素不可以与普通肝素简单地按单位进行换算 某一低分子肝素也不可与另一低分子肝素替换使用 2020 3 20 40 低分子肝素也有出血的风险 必要时可给鱼精蛋白中和 每1mg中和100抗XaIU 2020 3 20 41 普通肝素的缺点低分子肝素优点 易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松 抑制骨形成促进骨吸收 影响脂质代谢干扰血小板功能 不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小 2020 3 20 42 3 无肝素透析 适应症 1 活动性出血2 重度血小板减少3 其它因素无法应用肝素的病人 2020 3 20 43 方法 1 肝素盐水 3000 5000IU L 冲洗管路滤器30分钟 再用生理盐水冲洗干净 2 高血流量透析 Qb 250ml min3 严密监测静脉压和跨膜压 4 每15 30分钟用100 200ml盐水冲洗一次透析器 2020 3 20 44 禁忌症 严重心衰严重水钠储留严重肺水肿需大超滤量及血流动力学不稳定的病人 2020 3 20 45 4 其他抗凝方法 枸橼酸钠抗凝法前列环素抗凝法甲磺奈莫司他戊糖单体达贝 阿加曲班 2020 3 20 46 指南5 2 无出血倾向患者的透析抗凝 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素 证据水平 A级 与普通肝素比较 低分子肝素更安全 证据水平 A级 便于使用 证据水平 C级 且治疗效果相当 证据水平 A级 低分子肝素其他优点包括 改善脂质代谢 证据水平 B级 减少高钾血症 证据水平 B级 和减少透析失血 证据水平 C级 2020 3 20 47 指南5 3 出血倾向患者的透析抗凝 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝 可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路 滤器或采用局部枸橼酸抗凝 因增加透析后出血危险 不推荐局部肝素化抗凝 证据水平 A级 2020 3 20 48 指南5 4 肝素诱导血小板减少症 HIT患者可采用水蛭素 枸橼酸或肝素类似物抗凝 证据水平 A级 2020 3 20 49 指南5 5 肝素副作用 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用 应尽量避免继续使用普通肝素抗凝 证据水平 B级 2020 3