授课题目-心血管系统疾病(心力衰竭)[001].doc

教 师 教 案 （2008 2009 学年第 2 学期）课程名称: 内科学授课题目: 心血管系统疾病（心力衰竭）授课对象: 临床医学七年制2005级授课教师: 郑 杨职 称: 教 授吉林大学第一医院教 案课程名称：内科学（心血管系统疾病）授课教师郑 杨职称教 授授课对象临床医学2005级七年制授课时间 2009年3月12-13日授课题目心力衰竭（Heart failure）课 型理论课使用教具多媒体教学目的教学要求一、掌握心力衰竭的病因、诱发因素；急、慢性心力衰竭的临床表现，诊断与鉴别诊断和治疗。二、熟悉病理生理变化及实验室检查和心功能测定。三、了解心力衰竭的流行病学及目前国内外进展情况以及当前研究热点。教学重点教学难点重点： 心力衰竭的临床表现和治疗难点：心力衰竭的病理生理参考教材使用教材：王吉耀 .内科学第一版（8年制教材）.北京：人民卫生出版社，2005参考教材：1叶任高、陆再英内科学第六版.北京：人民卫生出版社，20042Eric J. TopolTopol心血管病学第二版.山东：山东科学技术出版社（影印）学科进展内容简述心力衰竭的国内外进展情况，包括起搏器治疗和心肌细胞移植。教学内容时间分配及备注第一节 心力衰竭引言（一）流行病学（二）国内外进展情况，包括起搏器治疗和心肌细胞移植。一病因1.基本病因原发性心肌舒缩功能障碍；心脏负荷过度（压力、容量负荷及心脏舒张受限）。2.心衰的诱发因素感染与心律失常是最常见的诱因，肺栓塞、劳力过度、妊娠和分娩、贫血与出血、输血输液过快、电解质紊乱等亦属常见，分析时应加以注意。二病理生理（一）Frank-Starling 机制（二）心肌肥厚（三）神经体液的代偿机制（四）心肌损害和心室重塑：心室重塑为心衰发生的基本机制（五）舒张性心衰：与心脏收缩功能不全的鉴别以上内容为本节难点，利用幻灯图解的方式进行，使学生形象的理解抽象的概念。三、临床分型按心衰发展速度，分为急性心衰、慢性心衰；按心衰淤血部位，分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；按心衰排血量，分为而低排血量型和高排血量型心力衰竭；按收缩和舒张功能是否受损，分为收缩性和舒张性心力衰竭；按心衰症状和持续时间，分为无症状性心衰和慢性心衰。在此部分简单叙述心功能分级（NYHA分级），为下节课课做准备。对本节内容总结：帮助学生进一步理解心衰的病理生理机制及常见的诱发因素，为下节课讲解作准备。课间休息（10分钟）第二节慢性心力衰竭 chronic heart failure一、临床表现（一）左心衰竭：肺循环淤血和心排血量降低所致。症状1程度不同的呼吸困难：（是左心衰竭较早出现的主要症状）表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。 例举临床病例让学生理解不同程度的左心衰时呼吸困难的特点 2咳嗽、咯痰、咯血：重点讲有别于肺源性呼吸困难的特点。 3体力下降、乏力和虚弱。4泌尿系统症状：早期夜尿增多，严重左心衰时肾血流减少出现少尿。体征1.一般体征：活动后呼吸困难、发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小等，外周血管收缩。2.心脏体征：一般以左室增大为主。复习检体诊断学心脏叩诊心浊音界大小的内容，并通过展示胸片让学生理解左室增大的特点3.肺部体征：肺底湿罗音。（二）右心衰竭：体循环淤血所致。症状1.胃肠道症状：为胃肠道淤血所致。2.肾脏症状：肾脏淤血致肾功能减退。3.肝区疼痛：肝脏淤血，肝包膜被扩张。4.呼吸困难体征1.心脏体征：剑突下搏动、三尖瓣关闭不全杂音。2.肝颈静脉反流征3.淤血性肝肿大和压痛4.水肿：是右心衰典型体征。展示水肿的图片让学生加深印象5.胸水和腹水6.其他：发绀、心包积液、脉压降低、气脉等。（三）全心衰竭同时具有左、右心衰的临床表现。二、实验室检查和心功能测定（一）实验室检查1.常规化验2.心电图3.二维超声及多普勒超声检查：测定心功能各种参数4.核素心室造影及核素心肌灌注显像5.X线检查：心脏征-大小、形态、结构；肺淤血征。（二）有创性血流动力学监测总结1对本次课内容进行简要总结2回答学生的问题第三节慢性心力衰竭 chronic heart failure首先复习上节课左右心衰的主要临床表现，为本节课做准备。三、诊断和鉴别诊断（一）诊断：主要根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合有创或无创性心功能测定。 1.美国纽约心脏病协会（NYHA）分级：心功能分为四级，心衰分三度2.六分钟步行试验（二）鉴别诊断 1.左心衰竭时呼吸困难应与呼吸系统疾病相鉴别，特别是心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别。2.右心衰竭时肝肿大、水肿则要与心包炎或缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化、等相鉴别。四、治疗（一）治疗原则、目的和策略（二）治疗方法1.病因治疗：去除基本病因、去除诱发因素、改善生活方式2.减轻心脏负荷 （1）休息，镇静剂的应用 （2）控制钠盐摄入（3）水分的摄入（4）利尿剂的应用：作用机制，分类、常用药物，适应症，不良反应和合理应用。 （5）血管扩张剂的应用：适应症，常用药物及其选择。3.增加心排血量 （1）洋地黄类药物的应用：药理作用，适应症和相对禁忌症，使用方法。洋地黄中毒的表现与治疗。（2）非洋地黄类正性肌力药物的应用：包括受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂。适应症，尤其是对慢性心力衰竭远期预后的影响。课间休息10分钟第四节慢性心力衰竭 chronic heart failure四、治疗 4.血管紧张素转换酶抑制剂：作用机制、适应症、不良反应及禁忌症，地位治疗慢性心衰的基石-改善预后，提高生存率。 5.受体阻滞剂：作用机制、适应症、不良反应及禁忌症，地位-改善预后，提高生存率。6醛固酮受体拮抗剂7.血管紧张素II受体拮抗剂8.其他血管扩张剂9.舒张性心功能不全为主的心衰的治疗：去除舒张性心衰的因素，松弛心肌，逆转左室肥厚，降低前负荷、减轻肺淤血，心动过速的控制、心房颤动的迅速复律。10.难治性心衰的治疗：纠正诱因、控制液体潴留、合理使用神经体液拮抗剂、血管扩张剂和正性肌力药物的应用、无效时可选用植入抗心衰起搏器，心肌细胞移植和心脏移植、主动脉内囊反搏术等。11.心衰伴随疾病的治疗：（1）伴有高血压、高脂血症和糖尿病。（2）伴有冠状动脉疾病。（3）伴有心律失常。（4）伴有肾功能不全。五、预防：早期控制和降低危险因素总结：1.总结，并通过一例慢性心衰病例的治疗来复习以上药物的应用。 2.回答学生的提问第五节急性心力衰竭 acute heart failure一、病因和发病机制（一）急性弥漫型心肌损害：急性心肌梗死、急性心肌炎。（二）急性心脏后负荷过重：血压突然显著增高、严重快速心律失常、输血输液过快等。急性乳头肌或腱索断裂等。（三）急性容量负荷过重二、临床表现（一）发病急，病情凶险，死亡率高。（二）主要表现为急性肺水肿，严重的呼吸困难，频繁咳嗽，咯粉红色泡沫痰。双肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可听到奔马律；严重者可出现心源性休克或窒息。三、诊断和鉴别诊断根据典型的临床表现，即可诊断。重点讲解与重症支气管哮喘鉴别。四、治疗（一）抢救措施1体位坐位。 2吸氧，加用50-70酒精。 3镇静剂：吗啡（极为有效，首选）。 4快速利尿-静脉推注呋塞米。5四肢轮流结扎止血带降低前负荷6.血管扩张药：首选硝普钠，如血压过低可与多巴胺合用。 7强心甙的使用：严重的二尖瓣狭窄伴窦律者禁用，AMI者24小时之内慎用。8氨茶碱9.其他疗法：糖皮质激素、静脉放血疗法、主动脉内气囊反搏术。（二）确定并治疗诱因（三）基本病因的诊断和治疗总结1对本次课内容进行简要总结2回答学生的问题 5分钟（理解）15分钟 （掌握）15分钟（难点）10分钟（熟悉）15分钟（重点）15分钟（重点）5分钟（重点）10分钟（熟悉）5分钟15分钟（掌握）3分钟（掌握）2分钟（重点）5分钟（重点）15分钟（重点）5分钟（重点）5分钟（重点）3分钟（重点）2分钟（重点）2分钟（掌握）5分钟（掌握）8分钟（掌握）8分钟（掌握）2分钟（了解）5分钟5分钟（掌握）10分钟（重点）3分钟（掌握）12分钟（重点）5分钟（掌握）5分钟（掌握）5分钟复习思考题 1. 左心衰竭的临床表现2. 右心衰竭的临床表现3. 心源性哮喘和支气管哮喘的鉴别4. 心力衰竭的基本发病机制5. 洋地黄应用的禁忌症6