溶栓与抗凝PPT课件.ppt

溶栓与抗凝 兴山县中医院院急诊科郭崇高 1 血栓的种类 动脉血栓静脉血栓 2 动脉血栓的防治应以抗血小板为主 动脉管腔小 压力高 血液流速快 剪切应力高 血小板易于聚集 容易形成血小板血栓 因此血小板在动脉血栓的形成过程中起着更大的作用 动脉血栓的防治应以抗血小板为主 3 静脉系统血栓可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物 静脉管腔大 压力低 血液流速慢 剪切应力小 血小板不易聚集 但易于触发 激活 启动内源性凝血系统 形成纤维蛋白血栓 其中血小板成分相对较少 静脉系统血栓的防治应主要针对凝血酶 但在许多情况下 理想的抗栓治疗可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物 如在急性冠状动脉综合征时 4 抗凝治疗和抗血小板治疗 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节 因此 抗栓治疗主要针对两个环节 分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗 5 心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物 抗凝药物分类1 间接凝血酶抑制剂普通肝素 低分子肝素 主要是通过激活抗凝血酶III发挥抗凝作用 2 直接凝血酶抑制剂重组水蛙素及其衍生物等 直接抑制凝血酶的活性 3 凝血酶生成抑制剂因子Xa IXa VIIa抑制剂 组织因子途径抑制物等 这类药物只抑制凝血酶的产生 4 重组内源性抗凝剂活化的蛋白C 抗凝血酶 肝素辅因子11等 5 凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肤 今维生素K依赖性抗凝剂抑制肝脏合成的凝血因子II VII IX X的活化 主要有香豆素类 如华法林 7 去纤维蛋白原制剂去纤酶等 6 心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物 抗血小板药物分类1 环氧化酶抑制剂阿司匹林 2 联合的TXAZ合成酶抑制剂和前列腺素内过氧化物受体拮抗剂3 血小板GPIb受休拮抗剂 4 血小板ADP受体拮抗剂噻氯匹定 氯吡格雷 5 血小板GP11b IIIa受体拮抗剂阿昔单抗等 6 其他纤维蛋白降解产物 FDP 前列环素 PGI2 前列腺素El及类似物等 7 心血管疾病中常用的溶栓药物 溶栓药物 thrombolytics 应该称为纤溶药物 fibrinolytics 为确切 因为所有这些药物都是纤溶酶原激活剂 进人体内激活纤溶酶原形成纤溶酶 使纤维蛋白降解 溶解已形成的纤维蛋白血栓 同时不同程度的降解纤维蛋白原 纤溶药物不能溶解血小板血栓 甚至还激活血小板 8 纤溶药物按照纤维蛋白选择性可大致划分为以下几类 一 第一代纤溶药物尿激酶 链激酶 不具有纤维蛋白选择性 对血浆中纤维蛋白原的降解作用明显 可致全身纤溶状态 二 第二代纤溶药物组织型纤溶酶原激活剂 tPA 单链尿激酶型纤溶酶原激活剂 scu一PA 重组葡萄球菌激酶及其衍生物等 具有纤维蛋白选择特性 主要溶解已形成的纤维蛋白血栓 而对血浆中纤维蛋白原的降解作用较弱 乙酞化纤溶酶原一链激酶激活剂复合物 anistreplase APSAC 是具有相对纤维蛋白选择特性的纤溶药物 三 第三代纤溶药物主要特点是半衰期延长 血浆清除减慢 有的还增加了纤维蛋白亲和力 更适合静脉推注给药 包括tPA的变异体 r PA Reteplse TNK一tPA Tenecte plase n一PA Lanoteplase 等 9 急性ST段抬高的心肌梗死 溶栓治疗 适应症 无条件施行介入治疗或因患者就诊延误 转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机 如无禁忌证应立即 接诊患者后30分钟内 行本法治疗 1 适应证 两个或两个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢导联 0 1mV 或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞 起病时间 12小时 患者年龄 75岁 ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄 75岁 经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段抬高的心肌梗死 发病时间已达12 24小时 但如有进行性缺血性胸痛 广泛ST段抬高者可考虑 10 急性ST段抬高的心肌梗死 溶栓治疗 溶栓治疗禁忌证 既往发生过出血性脑卒中 l年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期 2 4周 有活动性内脏出血 可疑为主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10分钟 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术 11 溶栓药物的应用 溶栓药物的应用以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原 使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓 国内常用 1 尿激酶 urokinase UK 30分钟内静脉滴注150万 200万U 2 链激酶 streptokinase SK 或重组链激酶 rSK 以150万U静脉滴注 在60分钟内滴完 3 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 recombinanttissue一typeplasminogenactivator rt一PA 12 溶栓药物的应用 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 recombinanttissue一typeplasminogenactivator rt一PA 100mg在90分钟内静脉给予 先静脉注入15mg 继而30分钟内静脉滴注50mg 其后60分钟内再滴注35mg 国内有报告用上述剂量的一半也能奏效 用rt PA前先用肝素5000U静脉注射 用药后继续以肝素每小时700 1000U持续静脉滴注共48小时 以后改为皮下注射7500U每12小时一次 连用3一5天 用链激酶时 应注意寒战 发热等过敏反应 根据冠状动脉造影直接判断 或根据 心电图抬高的ST段于2小时内回降 50 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注性心律失常 血清CK一MB酶峰值提前出现 14小时内 间接判断血栓溶解 13 消除再通后心律失常 1 发生心室颤动或持续多形室性心动过速时 尽快采用非同步或同步直流电除颤或复律 室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律 2 一旦发现室性期前收缩或室性心动过速 立即用利多卡因5 10mg静脉注射 每5 10分钟重复一次 至早搏消失或总量已达300mg 继以1 3mg min的速度静脉滴注维持 100mg加入5 葡萄糖液100ml 滴注1 3ml min 如室性心律失常反复者可用胺碘酮 3 对缓慢性心律失常可用阿托品0 5 1mg肌肉或静脉注射 4 房室传导阻滞发展到第二度或第三度 伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗 待传导阻滞消失后撤除 5 室上性快速心律失常用维拉帕米 地尔硫草 美托洛尔 洋地黄制剂 胺碘酮等药物治疗不能控制时 可考虑用同步直流电转复治疗 14 溶栓疗法的不足 溶栓疗法亦存在不足 梗死相关血管的再通率偏低 90分钟冠状动脉造影显示血流达到TIMIIII级的比率仅为50 一60 而在达到TIMIIII级血流的患者 其中半数没有实现心肌水平的充分再灌注 许多患者因适应证和禁忌证的关系 不能接受溶栓治疗 临床应用受到限制 溶栓后血管残余狭窄仍然存在 缺血事件复发率高 15 溶栓治疗的辅助抗栓治疗 辅助抗栓治疗的目的在于提高开通的速率和开通的比率 尤其提高心肌水平的再灌注 减少溶栓后的血检性再闭塞和再梗死 目前 急性心肌梗死后抗栓治疗的主要制剂仍是阿司匹林和普通肝素 一旦病人诊断为急性心肌梗死 应尽快给予阿司匹林160一325mg嚼碎后服用 tPA及其第三代溶栓药物常规使用肝素48小时 肝素的用法是60U kg 最大4000U 静推 接着12U kg h 最大1000U h 静滴 溶栓开始3小时后测定APTT 维持APTT于50一70秒 持续48小时 48小时以后根据情况决定是否继续应用 16 溶栓治疗的出血并发症 溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血 链激酶溶栓颅内出血的发生率在0 5 以下 tPA及第三代溶栓药物颅内出血发生率在0 5 l 如病人发生严重头痛 视觉障碍 意识障碍等 应考虑此诊断 颅内出血的危险因素包括 年龄 75岁 使用纤维蛋白特异性溶栓药物 脑血管病史 女性 低体重者 人院时血压高等 应用纤维蛋白选择性强的溶栓药物 其颅内出血发生率高可能与纤维蛋白选择性高 使之更容易溶解陈旧的止血血栓有关 另外也和同时应用静脉肝素的剂量有关 其他出血并发症尚有胃肠道 腹膜后和其他部位出血 但如及时诊断和治疗常不致危及生命 17 溶栓与PCI联合应用 由于介入技术的成熟和经验积累 支架的广泛使用和新型高效抗栓药物 GPIIb Illa受体拮抗剂 噻吩吡啶类 的联合使用 使院前溶栓加溶栓后常规造影和介入干预有可能成为更为安全和有效的再灌注手段 18 二级预防 心肌梗死后使用阿司匹林能减少近期血管性死亡 非致命再梗死和非致命性脑卒中 如无禁忌 心肌梗死后应长期使用阿司匹林 19 非ST段抬高的急性冠状动脉综合征 非ST段抬高的急性冠状动脉综合征包括非ST段抬高的心肌梗死和不稳定性心绞痛 发病的病理基础也是斑块破裂 但形成的血栓多数未使冠状动脉完全闭塞 血栓成分主要是以血小板为主的 白色血栓 治疗的原则是稳定病变 防止病变进展 减少死亡和发展至ST段抬高心肌梗死的可能性 治疗的主要措施是积极抗血栓形成 抗缺血治疗 高危病人使用强效抗血栓药物 并进行早期介入干预 20 目前认为ST段不抬高的急性冠状动脉综合征溶栓治疗无益 甚至有害 21 一 早期抗栓治疗阿司匹林加肝素 低分子肝素 是ST段不抬高急性冠状动脉综合征病人治疗的基础 低分子肝素可以方便地皮下注射 不需要监测 而且低分子肝素加阿司匹林的效果至少与普通肝素加阿司匹林相当 高危者 如血肌钙蛋白升高 在阿司匹林和肝素的基础上加用血小板糖蛋白IIb 皿a受体拮抗剂可以使心脏事件明显下降 22 ADP受体拮抗剂噻氯匹啶或氯吡格雷 无论ST段抬高还是不抬高的急性冠状动脉综合征 如果在冠状动脉中置人支架 应加用ADP受体拮抗剂噻氯匹啶或氯吡格雷 氯吡格雷相对于噻氯匹啶起效快 负荷量加维持量能够早期发挥作用 极少引起粒细胞下降 没有阿司匹林的胃肠道刺激的副作用 无论高危 低危 行介入治疗还是非介入治疗 加用氯吡格雷都能在阿司匹林加肝素 低分子肝素 已经获益的基础上 进一步降低心血管事件 如果预期行冠状动脉旁路手术 应暂时不用氯吡格雷 并在预期手术前5天开始停用阿司匹林 23 预防 以下预防措施亦适用于心绞痛患者 预防动脉粥样硬化和冠心病 属一级预防 已有冠心病及心肌梗死病史者还应预防再次梗死及其他心血管事件称之为二级预防 二级预防应全面综合考虑 为便于记忆可归纳为以A B C D E为符号的五个方面 A aspirin抗血小板聚集 或氯吡格雷 噻氯匹定 anti anginals抗心绞痛 硝酸类制剂B beta一block 预防心律失常 减轻心脏负荷等bloodpressurecontrol控制好血压C cholsterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒烟D dietcontro1控制饮食diabetestreatnlent治疗糖尿病E education普及有关冠心病的教育 包括患者及家属exercise鼓励有计划的 适当的运动锻炼 24 急性冠状动脉综合征二级预防 二级预防如无禁忌 在急性冠状动脉综合征后阿司匹林应该无限期应用 如果阿司匹林过敏或者不能耐受 可选用氯吡格雷 对于已经发生过心血管 脑血管和外周血管事件的病人 长期单用氯吡格雷的效果好于单用阿司匹林 单用华法林预防缺血事件再发的效果与阿司匹林相当 但使用华法林的缺点是治疗过程中需要监测国际标准化凝原酶原时间比值 INR 出血的可能性大于单用阿司匹林 25 动脉血栓形成的一级预防 正常健康成人血管事件发生率非常低 口服阿司匹林预防的血管事件有限 反而增加了严重出血的风险 如果存在动脉粥样血栓形成的危险因素 如患糖尿病 或已经存在心 脑或者外周血管疾病 则应考虑口服阿司匹林预防 对于高血压病人 没有必要常规口服阿司匹林 如果年龄大于50岁或者存在高脂血症 糖尿病等 应口服阿司匹林预防 阿司匹林一级预防的剂量每日75 100mg即可 主要副作用是胃肠道反应和胃肠道及脑出血 26 心源性脑栓塞的预防 导致脑栓塞的心源性血栓栓子主要来自左心房 也有来自左心室者 左室附壁血栓主要见于前壁大面积心肌梗死 尤其心功能较差者 另外心肌病 尤其伴心功能不全和房颤者 也常发生血栓栓塞 27 瓣膜病 瓣膜病机械瓣置换的病人应终身华法林抗凝 抗凝强度至少维持INR的目标值在2 5 2 0 3 0 对于瓣膜病未换瓣者 持续房颤血栓栓塞的高危病人也应抗凝治疗 28 非瓣膜病性房颤 非瓣膜病性慢性房颤的发生率和由此导致的脑卒中随年龄增大而增加 总体上每年发生脑卒中的可能性为5 华法林可明显降低该类惠者脑卒中的发生率 而阿司匹林预防栓塞的效果不如华法林 华法林的抗凝强度应维持INR在2 0 3 0 75岁以上老年人可维持INR在1 6一2 5 凡年龄大于75岁或伴有其他导致血栓栓塞的危险因素 如先前的短暂脑缺血发作 TIA 周围血管栓塞或脑卒中 高血压 左室功能低下等 均应口服华法林 年龄小于65岁 没有