ACS合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗.ppt

ACS合并心衰患者的临床结局和抗血小板治疗 ACS与心衰互为因果 临床密不可分 ACS 心力衰竭 ACS是导致心衰的最常见病因 心衰是ACS常见并发症之一 可显著恶化患者预后 1 StegPG DabbousOH FeldmanLJ etal Circulation 2004 109 4 494 9 心衰的病理生理 左室重塑 左室 LV 重塑 在一段时期内左室从几何构造 质量 容量方面发生了改变 急性心肌梗塞数小时 急性心肌梗塞数小时 几天 急性心肌梗塞数天 几月 心力衰竭发病机制 进行性 恶性循环 水钠潴留血管收缩心率心肌收缩 CO BP 急性心力衰竭诊断和治疗指南 ACS合并心力衰竭患者数量众多 死亡率更高 美国第二次全国心梗注册登记 NRMI 2 190518名AMI患者进行的回顾研究中 发现CHF是AMI患者死亡的严重预测因素在NRMI 2中有36303例急性心肌梗死患者住院期间有心力衰竭合并CHF的AMI患者住院时间更长 死亡率可能3倍于无CHF患者 JAmCollCardiol 2000Dec 36 7 2056 63 登记研究 随机对照研究 RCT 合并心衰患者比例 2 3 中国 中国 2 RoeMT ChenAY RibaAL etal AmJCardiol 2006 97 12 1707 12 3 WangN ZhaoD LiuJ etal IntJCardiol 2011Mar29 4 ChenZM JiangLX ChenYP etal Lancet 2005 366 9497 1607 21 临床上ACS患者超过1 4合并心衰 4 登记研究2和RCT3结果均显示 ACS合并心衰患者临床所占比例高达1 4以上 在中国人群中同样高发 心衰导致血液高凝状态 易诱发血栓事件 5 MalininAI O ConnorCM DzhanashviliAI etal AmHeartJ 2003 145 3 397 403 心衰显著增加ACS患者出血风险 CRUSADE研究中ACS院内大出血的多变量预测因子 6 SubherwalS BachRG ChenAY etal Circulation 2009 119 14 1873 82 ACS心衰患者合并更多高危共患因素 CRUSADE研究显示 ACS合并心衰患者 入院有CHF征象或院内CHF 临床并发症比例显著高于无心衰者 基线风险更高 与无CHF组比较 P 0 0001 2 RoeMT ChenAY RibaAL etal AmJCardiol 2006 97 12 1707 12 n 33682 n 10398 n 1664 尽管ACS领域治疗水平不断提高合并心衰患者临床治疗仍极不充分 中国冠心病二级预防架桥工程 BRIG 调查显示 ACS合并心衰患者 有或无AHF发作 院内治疗率显著低于无心衰者 30 未处方BB或他汀类药物 60 未处方氯吡格雷 噻氯吡啶 80 仅接受药物治疗 患者比例 两组间比较 P值均 0 01 3 WangN ZhaoD LiuJ etal IntJCardiol 2011Mar29 n 2200 n 968 心衰增加ACS患者院内不良结局 d d 复合终点事件 死亡 再发 心梗 严重心律失常 卒中 在BRIG研究中 与无心衰者相比 ACS合并心衰者院内死亡及复合终点事件显著增高 住院时间延长明显 3 WangN ZhaoD LiuJ etal IntJCardiol 2011Mar29 P 0 01 P 0 01 P 0 01 n 2200 n 968 GRACE研究发现 合并心力衰竭ACS患者6个月死亡风险是无心衰者的近4倍 1 StegPG DabbousOH FeldmanLJ etal Circulation 2004 109 4 494 9 ACS合并心衰患者存在远期高死亡风险 心衰对ACS患者预后的不良影响可长达8年 7 K mlerT GislasonGH K berL etal EurJHeartFail 2010 12 8 805 11 TRACE登记研究长达17年随访发现 心衰对MI患者预后的影响可长达8年以MI后0 2年尤为显著 合并心衰者死亡风险增加1 6倍 RR 2 62 GRACE评分纳入心衰指标有助于评估ACS患者早期及远期风险 8 GrangerCB GoldbergRJ DabbousO etal ArchInternMed 2003 163 19 2345 53 9 EagleKA LimMJ DabbousOH etal JAMA 2004 291 22 2727 33 ACS合并心衰患者临床结局不佳 治疗干预应更加积极 心肌梗死是心力衰竭事件链的关键环节 DzauV etal AmHeartJ1991 121 1244 63 DzauV etal Circulation2006 114 2850 70 危险因素高血压糖尿病 动脉粥样硬化左室肥厚 心肌梗死 左室重构 心室扩张 终末期心脏病死亡 充血性心力衰竭 心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体 它以危险因素为开端 中间经过诸如动脉粥样硬化 心肌梗死 心室重构等独立的危险事件 这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭 SCD Survivors VT VF心源性休克机械并发症 ACS PCI 抗血小板治疗是ACS药物治疗的基石 血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始动因素和重要参与者抗血小板治疗是ACS最重要的治疗手段 周玉杰 葛均波 韩雅玲 防栓抗栓现代治疗策略 人民卫生出版社 2006 PollackCVJr GoldbergAD JEmergMed 2008 34 4 417 28 氯吡格雷 凭高质量证据在多个指南保持I类推荐 中华心血管病杂志 2012 40 4 1 7中华心血管病杂志 2012 40 5 353 367JAmCollCardio 2011 58 2 e1 e79Circulation 2011 123 e426 e579EuropeanHeartJournal2011doi 10 1093 eurheartj ehr236 氯吡格雷证据来源 多项RCT研究vs 单项研究氯吡格雷 CURE PCI CURE CREDO ALBION CURRENT CURRENTPCI替格瑞洛 PLATO PLATOPCI普拉格雷 TRITON TRILOGY ACS 对于ACS PCI患者 氯吡格雷 ASA双联抗血小板治疗是基础治疗 试验患者例数时间RRCURE10UA NSTEMI1256212月0 80 0 72 0 9 PCI CURE11PCI26589月0 70 0 50 0 97 CLARITY12溶栓STEMI34912 8天0 64 0 53 0 76 COMMIT4中国STEMI4585228天0 91 0 86 0 97 1 0 5 氯吡格雷 ASA更优 10 YusufS ZhaoF MehtaSR etal NEnglJMed 2001 345 7 494 502 11MehtaSR YusufS PetersRJ etal Lancet 2001 358 527 33 12 SabatineMS CannonCP GibsonCM etal NEnglJMed 2005 352 12 1179 89 4 ChenZM JiangLX ChenYP etal Lancet 2005 366 9497 1607 21 安慰剂 ASA更优 氯吡格雷显著抑制心衰患者血小板活性 PLUTO CHF研究30天治疗结果显示 与基线比较 单用ASA组未见明显血小板抑制13而氯吡格雷 ASA组 无论与基线或与ASA组比较 血小板活性均有显著抑制13 且对不同心衰患者均有效 不论何种病因 临床分级或EF值14 13 SerebruanyVL MalininAI JeromeSD etal AmHeartJ 2003 146 4 713 20 14 MalininAI OshrineBR SaneDC etal BloodCoagulFibrinolysis 2007 18 2 91 6 氯吡格雷为基础的治疗方案有效降低心衰患者的心血管事件的死亡率 HeartVessels 2012 27 568 575 2010年丹麦全国性登记研究结果公布 首次验证了对非介入治疗的合并心衰首发AMI患者 氯吡格雷有效降低全因死亡率 15 BondeL SorensenR Fosb lEL etal AmCollCardiol 2010 55 13 1300 7 研究目的 观察在合并心衰的高危AMI患者 抗血小板药物治疗对长期死亡风险的影响 研究方法 在丹麦国家病人数据库中登记自2000 1 1至2005 12 31出院诊断为首发AMI的患者 N 56944 入选标准 出院后存活 30天的非介入治疗患者年龄 30岁排除标准 住院后30天内采用PCI治疗的患者住院前近22年内曾发生过AMI的患者国家中心数据库追踪每例存活患者的状态 主要观察终点为全因死亡率共患病诊断 入院时或入院前1年之内根据改良的安大略AMI死亡率预测标准心衰的诊断 根据WHO疾病编码 出院前后90天内是否需要使用袢利尿剂 按照袢利尿剂使用的不同剂量 将心衰分为I IV级 研究设计 15 BondeL SorensenR Fosb lEL etal AmCollCardiol 2010 55 13 1300 7 15 BondeL SorensenR Fosb lEL etal AmCollCardiol 2010 55 13 1300 7 主要结果 患者筛查 2000 2005年共筛选出56944例出院诊断为首发AMI的患者 有71 8 n 40902 院内行非介入治疗 其中76 4 n 31251 出院后存活 30天患者入选入选的31251例非介入治疗患者中 约一半合并心衰 n 15438 49 4 平均随访时间 心衰组1 5年 无心衰组2 05年共仅19 6 接受了氯吡格雷治疗 其中合并心衰的患者氯吡格雷治疗比例低于无合并症者 17 2 vs 21 8 80 非介入治疗AMI患者未得到规范的双联抗血小板治疗 15 BondeL SorensenR Fosb lEL etal AmCollCardiol 2010 55 13 1300 7 研究入选未接受PCI治疗并出院存活 30天的初发AMI患者 其中有合并心力衰竭的患者中 接受氯吡格雷治疗的患者与对应匹配的未接受氯吡格雷治疗的患者共有5050例 对于非介入治疗的合并心衰AMI患者 氯吡格雷显著降低长期死亡风险 丹麦全国性登记研究 非PCI治疗的合并心力衰竭首发AMI患者 n 5050 平均随访1 5年 氯吡格雷治疗可显著降低患者死亡风险达14 15 BondeL SorensenR Fosb lEL etal AmCollCardiol 2010 55 13 1300 7 临床意义探讨 本研究为首次着重探讨临床高危心梗患者 即合并心衰者 不同的临床诊治策略对患者预后的影响 本研究的最大亮点 对于非介入治疗的合并心衰首发AMI患者 氯吡格雷能显著降低院外长期死亡风险达14 HR 0 86 P 0 002 2000 2005年国外高危心梗患者临床诊治现状 多采用起始的保守药物治疗策略 71 8 规范化双联抗血小板治疗不充分 80 尤其是合并心衰者本研究的局限性 回顾性分析非随机化对照研究心梗未能区分ST段抬高 或非ST段抬高型虽无出血风险等安全性数据 但观察终点为全因死亡率 故致命性出血应该涵盖在上述终点 15 BondeL SorensenR Fosb lEL etal AmCollCardiol 2010 55 13 1300 7 氯吡格雷长期应用的安全性 CURE研究表明 氯吡格雷长期应用安全性良好 氯吡格雷可显著降低ACS患者缺血事件发生率 且不增加出血风险而大出血发生率增加与ASA剂量增加相关 16 PetersRJ MehtaSR FoxKA etal Circulation 2003 108 14 1682 7 ASA剂量 ASA可能有抵抗ACEI作用 导致心衰进展 心衰ACEI治疗者 病情稳定 NYHAII IV级 ASA可能通过抑制前列腺素而抵抗ACEI作用 结果显示ASA显著增加患者血浆BNP水平 107vs 144pg ml p 0 04 可导致心衰进展而氯吡格雷不影响前列腺素代谢和BNP水平 104vs 97pg ml p 0 61 17 MeuneC WahbiK FullaY etal EurJHeartFail 2007 9 2 197 201 缺血性心脏病患者中 ASA与ACEI类联用的利弊仍悬而未决 5年死亡率 有利 有害 1年死亡率 来自BIP研究 BezafibrateInfarctionPreventiontrial 共1247例接受ACEI治疗 其中618例联用ASA P 0 001 P 0 001 P 0 001 荟萃分析GUSTO I n 31622 与EPILOG n 2619 研究结果 18LeorJ Reicher ReissH GoldbourtU etal JAmCollCardiol 1999 33 7 1920 5 19 PetersonJG TopolEJ SappSK etal AmJMed 2000 109 5 371 7 ACS