优化心衰患者心率管理PPT课件.ppt

优化心衰患者心率管理 主要内容 慢性心衰患者心率管理重要性 优化心衰患者心率管理 心衰易损期及其心率管理 心率增快使心衰患者心肌收缩力下降 对正常供体心脏和扩张型心肌病伴严重心力衰竭患者的离体乳头肌组织进行不同频率的刺激 以模拟不同心率水平 观察心肌收缩力与刺激频率之间的关系 研究发现随着刺激频率 即心率增快 增加 正常心肌收缩力逐渐增加 而严重心衰心肌收缩力逐渐下降 B hmM etal ClinInvest 1992 70 421 5 急性心衰阶段 心率增快维持血流动力学状态 慢性心衰患者心率长期持续增快导致心衰症状加重及远期预后不良 1 B hmM etal ClinInvest 1992 70 421 5 2 ReilJC etal JAmCollCardiol 2013Nov19 62 21 1977 85 3 BacheRJandCobbFR CircRes41 648 653 1977 4 LAURENTD etal AmJPhysiol 1956May 185 2 355 64 心率增快导致心衰患者远期预后不良 心率每分钟加快1次 心血管死亡和再住院风险将增加3 心率每分钟加快5次 心血管死亡和再住院风险将增加16 B hmM etal Lancet 2010Sep11 376 9744 886 94 心血管死亡 心衰住院的患者比例 SHIFT 随机双盲安慰剂平行对照研究 入组6558例窦性心律HR 70bpm LVEF 35 的慢性心力衰竭患者 在常规治疗基础上 随机分为安慰剂组及伊伐布雷定组 中位随访22 9个月 心衰患者高风险因素有多种原因 黄峻 中华心力衰竭和心肌病杂志 2018 6 2 2 98 101 收缩压低 低钠血症 血肌酐水平高 NT proBNP水平增高 醛固酮水平增高 NT proBNP N末端B型利钠肽 1 2 3 4 5 EVEREST研究分析 心率增快是易损期的一个独立的预测指标 心率增快导致易损期心衰患者死亡风险升高 EVEREST研究 回顾性分析 4133例因心衰恶化入院的患者 LVEF 40 平均随访9 9个月 研究按照存活时间分为三组 存活80次 min 心率增快是一个独立的预测指标 GheorghiadeM etal HeartFailRev 2012May 17 3 485 509 平均值82 5 平均值79 2 平均值78 5 LVEF 左心室射血分数 GWTC HF研究回顾分析 出院后30天内心率 75次 分的患者 心率每增加10次 分 死亡风险增加30 心率 75次 分的患者 心率增加10次 分对应的风险 LaskeyWK etal JAmHeartAssoc 2015Apr22 4 4 pii e001626 根据与医疗保险索赔相关的临床登记资料对46217名参与GWTC心衰注册研究的患者进行了回顾性队列研究 Cox比例危险度模型用于估计出院心率与全因死亡率 全因再入院和死亡率的复合结果 慢性心衰患者心率管理重要性 优化心衰患者心率管理 主要内容 心衰易损期及其心率管理 我国心衰患者出院时平均心率为83次 分 ZhangY etal JCardFail 2017Dec 23 12 868 875 doi 10 1016 j cardfail 2017 09 014 KomajdaM etal EurJHeartFail 2016 18 5 514 522 心率83次 分 心率76次 分 出院时1 门诊2 CHINA HF研究 受体使用率70 平均剂量 20 目标剂量 QUALIFY研究 受体使用率43 10 患者达到目标剂量 2018年中国心衰指南对心率的推荐 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组 中华心血管病杂志 2018 46 10 760 789 新指南将静息心率降至60次 分左右的剂量作为 受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受剂量 注意适用人群 心率控制的目标值是多少 受体阻滞剂早期应用剂量上调很难 中国心衰患者注册登记研究 china HF 提示 出院时心率控制不佳 受体阻滞剂使用率仅为50 6 1 黄峻 中华心力衰竭和心肌病杂志 2018 6 2 2 98 101 2 张建 等 中国循环杂志 2015 30 5 413 416 伊伐布雷定选择性特异性阻滞f通道减慢窦性心率 细胞外 细胞内 关闭 抑制 f通道 伊伐布雷定 单纯减慢心率 Na K 窦房结细胞 伊伐布雷定降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率 开放 BucchiA etal JGenPhysiol 2002Jul 120 1 1 13 ThollonC etal BrJPharmacol 1994May 112 1 37 42 If Ica L IK Ica T 伊伐布雷定降低心率同时增加每搏输出量 快速改善心功能 研究证实1 伊伐布雷定通过降低心率显著延长心脏舒张期 改善心肌灌注并维持心肌收缩力 增加每搏输出量 提高射血分数 改善心功能 DeFerrariGMetal EurJHeartFail 2008 10 550 555 CoutesyofLopatinYetalEurHeartJ 2017 SarulloFMetal JCardiovascPharmacolTher 2010 15 4 349 355 KukinMLetal AmHeartJ 1999 138 261 268 HallASetal JACC 1995 25 1154 1161 DeFerrariGM etal EurJHeartFail 2008Jun 10 6 550 5 伊伐布雷定降低心率的同时增加每博输出量 快速改善心功能 纳入10例住院的慢性心力衰竭患者 NYHA心功能III级 年龄50 12岁 左心室射血分数21 7 进行24小时血流动力学监测 基线心率为93 8bpm 心脏指数为2 2 0 6L min m2 LV心搏出量为44 11ml 慢性心衰及早联合伊伐布雷定有效缓解心衰患者临床症状 INTENSIFY研究 前瞻性 开放标签多中心研究 纳入1956例慢性收缩性心力衰竭患者 伊伐布雷定治疗4个月后 评估药物对心功能和临床症状的改善作用 ZugckC etal AdvTher 2014Sep 31 9 961 74 22 7 5 4 基线 1个月 4个月 伊伐布雷定 基线 随访时间 月 40 30 20 10 0 18 累积发生率 安慰剂 伊伐布雷定 HR 0 82 95 CI 0 75 0 90p 0 0001 0 第2周 1 4 8 12 16 20 24 28 32 90 80 70 60 50 67 75 75 64 随访时间 月 伊伐布雷定 安慰剂 心率 bpm 心源性死亡 心衰入院 联合伊伐布雷定控制心率有助于心衰预后改善 常规治疗 安慰剂 常规治疗 伊伐布雷定 SHIFT 随机双盲安慰剂平行对照研究 入组6558例窦性心律HR 70bpm LVEF 35 的慢性心力衰竭患者 在常规治疗基础上 随机分为安慰剂组及伊伐布雷定组 中位随访22 9个月 SHIFTInvestigators Lancet 2010Sep11 376 9744 875 85 3个月 BagriyAE etal AdvTher 2015Feb 32 2 108 19 前瞻性 开放性 随机 单中心研究 纳入69例既往有心梗的慢性心衰 NYHA 级 LVEF 40 HR 70bpm的患者 随机分为卡维地洛组 n 36 起始3 125mg bid 和卡维地洛联合可兰特组 n 33 起始3 125mg bid 5mg bid 每两周增加一次剂量 两组卡维地洛最大剂量增加至25mg bid 卡维地洛合并可兰特 组 可兰特 最大剂量增加至7 5mg bid 随访5个月 静息心率 bpm 卡维地洛剂量 mg 天 卡维地洛 卡维地洛 可兰特 卡维地洛 卡维地洛 可兰特 时间 周 时间 周 联合伊伐布雷定控制心率同时有助于 受体阻滞剂剂量上调 静息心率 卡维地洛剂量 mg d 85bpm 65 74bpm 75 84bpm 60 64bpm 23bpm 14bpm 8bpm 5bpm 基线心率 bpm 55 60bpm BorerJS etal AmJofTher 2008 15 461 473 伊伐布雷定对心率的降低幅度取决于基线心率 患者初始心率越高 其心率降幅越大伊伐布雷定7 5mg bid SHIFT中国亚组研究结果 伊伐布雷定显著降低主要复合终点44 n 225 慢性心力衰竭 HR 75bpm 窦性心律 EF 35 在常规治疗基础上 随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组 平均随访15 9个月 SHIFTChinesesubgroupanalysis acceptedbyChinJCardiol 2014年中国指南推荐伊伐布雷定该药尚未在中国上市 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 新药进一步降低心衰患者的心血管死亡率 23 10 20 30 40 金三角 40年前 0 每年心血管死亡率 7 5 6 0 沙库巴曲缬沙伊伐布雷定 45 慢性心衰患者心率管理重要性 优化心衰患者心率管理 主要内容 心衰易损期及其心率管理 2018中国指南 首次提出易损期概念 1 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组 中华心血管病杂志 2018 46 10 760 789 2 DesaiASandStevensonLW Circulation2012 126 4 501 6 优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键 HabalMV etal CircHeartFail 2014Jan 7 1 12 20 EFFECT HF研究 出院时心率控制在61 70次 分死亡风险最小 加拿大安大略省医院观察9097例出院心衰患者 在校正EFFECT HF研究全部危险变量 性别 入院心率 左心室射血分数 LVEF 心功能NYHA分级 心衰病因 缺血 高血压 心脏瓣膜疾病及其他 既往心肌梗死以及出院时的药物治疗等变量后 结果显示 出院时心率控制在61 70次 分死亡风险最小 为较为理想的范围 ETHIC AHF研究 出院前联合伊伐布雷定显著改善心衰患者易损期及远期心功能 HidalgoFJ etal IntJCardiol 2016Aug15 217 7 11 ETHIC AHF研究1年随访 前瞻性随机对照研究 入选71例因急性心衰接受入院治疗的患者 24 48小时病情稳定后 随机分为 受体阻滞剂常规治疗组 n 38 和 受体阻滞剂联合可兰特组 n 33 共随访1年 评价及早联合可兰特治疗心衰入院患者的疗效 包含心率 心功能及安全性 INTENSIFY OPTIMIZE研究 支持心衰患者早联合伊伐布雷定 出院前联合伊伐布雷定显著改善心衰患者易损期心衰症状 1 ZugckC etal AdvTher 2014 31 9 961 974 2 CISaldarriaga etal EurJHeartFail 2017 19 Suppl S1 231 OPTIMIZE 前瞻性队列研究 纳入436名心衰患者 出院时平均LVEF32 其中94 的患者接受 受体阻滞剂 42 患者出院前联合伊伐布雷定 观察出院后30天 即易损期阶段 不同治疗方案对患者预后的影响 研究结果 与常规治疗相比 联合伊伐布雷定组可显著提高LVEF 5 vs0 P 0 005 改善患者NYHA心功能分级 至少提高一级患者比例42 vs12 P 0 001 显著降低心衰失代偿症状和住院的发生比例 1 53 vs8 57 P 0 009 INTENSIFY 前瞻性 开放标记 多中心研究 在4个月期间评估了伊伐布雷定的有效性 耐受性及其对慢性收缩性心力衰竭 CHF 患者生活质量 QOL 的影响 研究结果显示伊伐布雷定有效降低心率和CHF患者症状 伴随QOL改善且总体耐受 85 11 8 72 9 9 67 8 9 常规治疗 常规治疗 伊伐布雷定 HidalgoFranciscoJ etal InternationalJournalofCardiology 2016 217 7 11 n 71 前瞻性随机对照研究 急性心衰患者入院24 48小时病情稳定后 HR 70bpm 窦性心律 EF 40 随机分为BB常规使用组和BB 伊伐布雷定联合治疗组 显著提高左室射血分数 显著降低血BNP水平 急性心衰住院稳定后患者及早联合伊伐布雷定显著改善心功能 出院后心衰患者联合伊伐布雷定降低心率同时显著降低再住院风险 SHIFT研究事后分析 在SHIFT研究的6505例患者中有1186例在出院后至少出现过1次再次入院治疗 对该部分患者进行观察分析 其中有334例患者在3个月内再次入院治疗 再入院比例为28 图中所示 对比两种不同治疗方案的患者出院后3个月内