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老年便秘的多因素分析和综合管理 2020 3 20 1 目录 老年便秘概述便秘的危害老年便秘的阶梯式管理 2020 3 20 2 老年便秘的全球流行分布1 便秘是一种老年常见慢性疾病 具有全球性 2020 3 20 14 9 27 2 老年便秘发生率 便秘可引起头晕 心悸 乏力 烦躁等多种亚健康症状 已严重影响着老年人群的生活质量及生活健康 1 ChuH etal GastroenterolResPract 2014 2014 532734 3 2020 3 20 我国不同年龄人群便秘年龄发病特点1 便秘随着年龄的增加 其发病率也呈逐渐升高的趋势 其中在80岁以上人群中 便秘的发病率高达37 3 我国不同年龄人群中 老年人群便秘发生率最高 1 ChuH etal GastroenterolResPract 2014 2014 532734 4 我国不同年龄人群便秘地域发病特点1 2020 3 20 我国北方地区普通人群和老年人群的便秘发病率显著高于南方 但儿童人群便秘的发病率却无差异 1 ChuH etal GastroenterolResPract 2014 2014 532734 5 我国不同年龄人群便秘地域发病特点1 2020 3 20 我国东部地区普通人群便秘发病率显著低于中西部 老年便秘的发病率却显著高于中西部 但儿童人群便秘的发病率却无差异 1 ChuH etal GastroenterolResPract 2014 2014 532734 6 2020 3 20 我国不同年龄人群便秘性别发病特点1 在我国 不同年龄人群中 女性便秘的发生率均高于男性 这与其他国家报道一致 1 ChuH etal GastroenterolResPract 2014 2014 532734 7 不同年龄人群便秘发病教育背景特点1 2020 3 20 普通人群 老年人群 我国普通人群和老年人群中文化程度越低 便秘发病率较高 1 ChuH etal GastroenterolResPract 2014 2014 532734 8 老年便秘大都是一种多因素慢性疾病 按病因可可分为药物性便秘 疾病性便秘和其他原因 2020 3 20 老年便秘常见病因2 2 RaoSS etal ClinIntervAging 2010Aug9 5 163 71 9 老年性便秘常见病因2 2 RaoSS etal ClinIntervAging 2010Aug9 5 163 71 2020 3 20 10 老年性便秘常见病因2 老年性便秘与其他年龄人群的便秘发病原因一样 可分为三大类 但同时又有所不同 老年性常见疾病及其药物治疗是其主要诱导因素 2 RaoSS etal ClinIntervAging 2010Aug9 5 163 71 2020 3 20 11 小结 老年便秘是一种全球性共同关心的话题 为一种多因素疾病 共病及药物诱导因素是其主要原因重要 我国老年便秘的发病特点 年龄特点 年龄越高 发病率也越高 地域特点 在我国北部和东部发病率高 性别特点 女性发病率高于男性 教育背景特点 文化程度越低 发病率越高 2020 3 20 12 目录 老年便秘概述便秘的危害老年便秘的阶梯式管理 2020 3 20 13 便秘的危害 便秘的危害可分为以下三方面 其他并发疾病健康相关的生活质量 HR QOL 下降经济负担 2020 3 20 14 2020 3 20 便秘的危害 并发疾病2 3 2 RaoSS etal ClinIntervAging 2010Aug9 5 163 71 3 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等 胃肠病学 2013 18 10 605 12 15 2020 3 20 便秘的危害 生活质量下降4 便秘患者心里健康指数 PGWB 显著低于健康人群 GliaA等人对102位便秘患者的心里健康指数进行了评估 并与正常健康人群进行了对比 结果显示便秘患者的心理健康指数显著低于健康人群 心理健康评分 4 GliaA etal ScandJGastroenterol 1997Nov 32 11 1083 9 16 2020 3 20 便秘的危害 生活质量下降5 便秘患者身体 心理健康显著降低 5 SunSX etal DigDisSci 2011Sep 56 9 2688 95 SunSX等人使用SF 12健康评分表对1430位便秘患者与1430位正常对照人群的身体健康评分 PCS 心里健康评分 MCS 进行了评估研究 结果显示 便秘人群的身体健康与心理健康均低于正常人群 17 便秘的危害 生活质量下降6 2020 3 20 6 刘巍等 胃肠病学 2010 15 2 95 8 焦虑和抑郁是便秘常见的并发症之一 严重影响着老年患者的生活质量及健康 18 便秘的危害 经济负担7 7 熊理守等 临床消化病杂志 2013 25 4 230 5 2020 3 20 19 2020 3 20 便秘的危害 直接经济负担7 9 美国每年有250万患者因便秘而就医 92000人住院治疗 平均每位患者的花费达到7522美元 每年便秘患者使用泻药的花费为数千万美元 7 熊理守等 临床消化病杂志 2013 25 4 230 5 8 FaigelDO ClinCornerstone 2002 4 4 11 21 9 JohansonJF MedGenMed 2007May2 9 2 25 20 目录 老年便秘概述便秘的危害老年便秘的阶梯式管理 2020 3 20 21 老年便秘的阶梯式管理 2020 3 20 22 便秘的识别3 便秘的定义便秘 constipation 是一种症状 其特征为排便次数减少 粪便干硬和 或排便困难 排便次数减少指每周排便少于3次 排便困难包括排便费力 排出困难 排便不尽感 排便费时以及需手法辅助排便 慢性便秘 ChronicConstipation CC 病程至少6个月功能性便秘 FunctionalConstipation FC 占慢性便秘的57 1 是除系统性 肠道的器质性病变和药物性病变因素外 符合罗马III诊断标准 2020 3 20 3 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等 胃肠病学 2013 18 10 605 12 23 便秘的识别3 10 11 罗马III功能性便秘的诊断标准一 必须包括下列2项或2项以上 至少25 的排便感到费力 至少25 的排便为干球粪或硬粪 至少25 的排便有不尽感 至少25 的排便有肛门直肠梗阻感和 或 堵塞感 至少25 的排便需手法辅助 如用手指协助排便 盆底支持 每周排便少于3次 二 不用泻药时很少出现稀便三 不符合IBS的诊断标准 2020 3 20 注 诊断标准需达到最近3个月症状发作满足上述条件 并且症状出现至诊断前至少6个月 3 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等 胃肠病学 2013 18 10 605 1210 Par P etal CanJGastroenterol 2007Apr 21SupplB 3B 22B 25 便秘的识别12 医生问诊 排便频率 3次 周 和粪便性状 2020 3 20 布里斯托大便分类法 BristolStoolScale 是英国布里斯托大学 UniversityofBristol 的希顿 Heaton 和路易斯 Lewis 提出首篇于1997年发表在 北欧肠胃病学杂志 ScandinavianJournalofGastroenterology 上第一型和第二型表示有便秘 第三型和第四型是理想的便形 尤其第四型是最容易排便的形状 第五至第七型则代表可能有腹泻 12 LongstrethGF etal Gastroenterology 2006Apr 130 5 1480 91 26 便秘的识别13 16 患者自检 排便费力 粪便性状和腹胀 2020 3 20 排便费力为主要症状 占65岁便秘的社区老人65 以上 其次是粪便干硬 老年人的认知能力及沟通能力表现为非特异症状 13 FlemingV etal AmJGeriatrPharmacother 2010Dec 8 6 514 5014 AmericanGastroenterologicalAssociation etal Gastroenterology 2013Jan 144 1 211 7 15 JohansonJF etal AlimentPharmacolTher 2007Mar1 25 5 599 608 16 Gallegos OrozcoJF etal AmJGastroenterol 2012Jan 107 1 18 25 27 体格检查与报警征象排查17 18 便秘患者的体格检查包括 全身检查腹部检查 腹部检查时应特别注意有无腹部压痛 腹部包块等 肛门直肠指检 确定肛肠及周围疾病 因为可能引起盆底功能障碍 同时注意括约肌张力和排除粪便嵌塞 这点在卧床或痴呆的老年人群中尤为重要 必要时进行X线检查 2020 3 20 17 PareP CanJGastroenterol 2011Oct 25SupplB 36B 40B 18 BharuchaAE etal Gastroenterology 2013Jan 144 1 218 38 28 体格检查与报警征象排查3 17 18 器质性病变的排除 2020 3 20 器质性病变 器质性病变的检查 肛门直肠指检 大便潜血的常规检查 内镜 影像检查 X线 CT MRI PET 血生化 3 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等 胃肠病学 2013 18 10 605 1217 PareP CanJGastroenterol 2011Oct 25SupplB 36B 40B 18 BharuchaAE etal Gastroenterology 2013Jan 144 1 218 38 29 体格检查与报警征象排查17 18 报警征象包括 发热 体重下降 便血 自觉腹部包块 夜间症状或其他无法解释的症状 或呕吐 腹胀 是否排气 结肠癌家族史或炎症性肠病 或实验室血象异常 2020 3 20 有报警征象者 应进行必要的实验室 影像学和结肠镜检查 以明确便秘是否为器质性疾病所致 是否伴有结直肠形态学改变 17 PareP CanJGastroenterol 2011Oct 25SupplB 36B 40B 18 BharuchaAE etal Gastroenterology 2013Jan 144 1 218 38 30 老年便秘的管理3 识别并纠正可逆转病因老年便秘是为一种多因素疾病 共病及药物诱导因素是其主要原因重要 因此对造成老年便秘因素进行正确的识别 并合理管理 有助于便秘的逆转及治愈 便秘往往是多因素的 尤其是中老年患者 泻药治疗仍然是必需的 2020 3 20 老年便秘的管理 3 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等 胃肠病学 2013 18 10 605 12 31 一 老年便秘的共病识别与管理13 18 20 一些特定的疾病可造成便秘 详细询问病史 有助于对便秘的病因诊断提供更多信息 也有助于对引起便秘的疾病的鉴定及合理管理提供依据 尝试优化管理这些疾病 将有助于减轻或消除便秘 2020 3 20 13 FlemingV etal AmJGeriatrPharmacother 2010Dec 8 6 514 5018 BharuchaAE etal Gastroenterology 2013Jan 144 1 218 38 19 AndrewsCN etal CanJGastroenterol 2011Oct 25SupplB 16B 21B 20 MiltonAG etal AustJHospPharm2000 30 5 210 3 32 导致便秘的疾病 癌症或癌症相关原因 结直肠癌 肿瘤压迫肠道 脱水 消化道放疗等 内分泌相关原因 激素水平变化 甲状腺功能减退 糖尿病 甲状旁腺功能亢进 胃肠道相关原因 巨结肠憩室病 肠易激综合征 盆底功能障碍 脱肛 肛门狭窄 裂缝或痔疮 代谢相关原因 血钙过高或过低 低血钾 低镁症 垂体功能减退 尿毒症 2020 3 20 13 FlemingV etal AmJGeriatrPharmacother 2010Dec 8 6 514 5018 BharuchaAE etal Gastroenterology 2013Jan 144 1 218 38 19 AndrewsCN etal CanJGastroenterol 2011Oct 25SupplB 16B 21B 20 MiltonAG etal AustJHospPharm2000 30 5 210 3 一 老年便秘的共病识别与管理13 18 20 33 导致便秘的疾病 神经相关原因 自主神经病变 痴呆 继发性多发性硬化症 肌营养不良 疼痛 帕金森病 脊髓损伤 中风 心理相关原因 焦虑 抑郁 饮食失调 其他原因 老年 怀孕 慢性肾脏病 系统性硬化症等 2020 3 20 抑郁与便秘的关系尚不能解释 可能由于影响生活方式 如减少活动或食欲不振 或服用某些药物具有抗胆碱能的特性 如三环类 一 老年便秘的共病识别与管理13 18 20 13 FlemingV etal AmJGeriatrPharmacother 2010Dec 8 6 514 5018 BharuchaAE etal Gastroenterology 2013Jan 144 1 218 38 19 AndrewsCN etal CanJGastroenterol 2011Oct 25SupplB 16B 21B 20 MiltonAG etal AustJHospPharm2000 30 5 210 3 34 共病的药物治疗也是诱发老年便秘的另一大病因 除了虚弱尤其是卧床的老年人 无证据表明 胃肠道运转时间与年龄有关 与年龄成正正增长 多种疾病和药物应用是老年人患病率增加的可能原因 比如糖尿病诱发便秘的确切机制并不清楚 但与血糖控制不佳导致的自主神经病变有密切联系 平衡利益与风险 如果可能的话 降低剂量 停用或更换药物 2020 3 20 二 药物诱因的识别与管理16 21 25 16 Gallegos OrozcoJF etal AmJGastroenterol 2012Jan 107 1 18 2521 GrayJR CanJGastroenterol 2011Oct 25SupplB 7B 10B 22 BranchRL etal AdverseDrugReactBull 2009 257 987 90 23 AmericanGeriatricsSociety2012BeersCriteriaUpdateExpertPanel JAmGeriatrSoc 2012Apr 60 4 616 31 24 O MahonyD etal EurGeriatrMed2010 1 1 45 51 25 DuarteJD etal ExpertRevCardiovascTher 2010Jun 8 6 793 802 35 导致便秘的药物 镇痛药 非甾体抗炎药 阿片类药物等 抗胆碱能药物 精神类药物 苯托品 奥昔布宁 治疗帕金森药物 金刚烷胺 溴麦角环肽 普拉克索 镇静药 加巴喷丁 苯妥英 普瑞巴林 抗抑郁药 三环类抗抑郁药 帕罗西汀 止泻药 苯乙哌啶 洛哌丁胺 止吐药 乘晕宁 昂丹司琼 普鲁异嗪 氯丙嗪 莨菪碱 二 药物诱因的识别与管理16 21 25 16 Gallegos OrozcoJF etal AmJGastroenterol 2012Jan 107 1 18 2521 GrayJR CanJGastroenterol 2011Oct 25SupplB 7B 10B 22 BranchRL etal AdverseDrugReactBull 2009 257 987 90 23 AmericanGeriatricsSociety2012BeersCriteriaUpdateExpertPanel JAmGeriatrSoc 2012Apr 60 4 616 31 24 O MahonyD etal EurGeriatrMed2010 1 1 45 51 25 DuarteJD etal ExpertRevCardiovascTher 2010Jun 8 6 793 802 2020 3 20 36 导致便秘的药物 抗组胺类药物 苯海拉明 安泰乐 降压药 受体激动剂 受体阻断剂 钙通道阻滞剂 利尿剂 抗痉挛药物 双环胺 阳离子制剂 铝 铋 钡 钙 铁等制剂 化疗药 环磷酰胺 长春新碱 树脂类药物 考来烯胺 聚苯乙烯磺酸钠 二 药物诱因的识别与管理16 21 25 16 Gallegos OrozcoJF etal AmJGastroenterol 2012Jan 107 1 18 2521 GrayJR CanJGastroenterol 2011Oct 25SupplB 7B 10B 22 BranchRL etal AdverseDrugReactBull 2009 257 987 90 23 AmericanGeriatricsSociety2012BeersCriteriaUpdateExpertPanel JAmGeriatrSoc 2012Apr 60 4 616 31 24 O MahonyD etal EurGeriatrMed2010 1 1 45 51 25 DuarteJD etal ExpertRevCardiovascTher 2010Jun 8 6 793 802 2020 3 20 37 合理的膳食 多饮水 运动以及建立良好的排便习惯是慢性便秘患者的基础治疗措施 三 生活方式的调整26 28 膳食和饮水 增加纤维素和水分的摄入 推荐每日摄入膳食25 35g 每日至少饮水1 5 2 0L 适度运动 尤其对久病卧床 运动量少的老年患者更有益 建立良好的排便习惯 结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃 建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便 排便时集中注意力 减少外界因素的干扰 26 LiuLW CanJGastroenterol 2011Oct 25SupplB 22B 28B 27 RobsonKM etal DisColonRectum 2000Jul 43 7 940 3 28 LindemanRD etal JGerontolABiolSciMedSci 2000Jul 55 7 M361 5 2020 3 20 38 四 泻剂的治疗13 17 23 29 老年便秘往往是多因素的 泻药治疗仍然是必需的 目前没有评估阶梯式使用泻剂的方式 如果有需要 建议治疗方式为容积性泻剂 渗透性泻剂 刺激性泻剂 2020 3 20 13 FlemingV etal AmJGeriatrPharmacother 2010Dec 8 6 514 5017 PareP CanJGastroenterol 2011Oct 25SupplB 36B 40B 23 AmericanGeriatricsSociety2012BeersCriteriaUpdateExpertPanel JAmGeriatrSoc 2012Apr 60 4 616 3129 AttaluriA etal AlimentPharmacolTher 2011Apr 33 7 822 8 39 容积性泻剂容积性泻药 膨松药 通过滞留粪便中的水分 增加粪便含水量和粪便体积从而起通便作用 主要用于轻度便秘患者 常用容积性药物包括欧车前 聚卡波非钙 麦麸等 粪便嵌塞时 矿物油灌肠优于磷酸钠 若位置偏上 可口服2LPEG E1 2天或1LPEG E3天 其他泻药剂量需调整 容积性泻剂治疗效果不佳或有禁忌症时 使用渗透性泻剂 2020 3 20 四 泻剂的治疗13 17 23 13 FlemingV etal AmJGeriatrPharmacother 2010Dec 8 6 514 5017 PareP CanJGastroenterol 2011Oct 25SupplB 36B 40B 23 AmericanGeriatricsSociety2012BeersCriteriaUpdateExpertPanel JAmGeriatrSoc 2012Apr 60 4 616 31 40 渗透性泻剂渗透性泻药可在肠内形成高渗状态 吸收水分 增加粪便体积 刺激肠道蠕动 可用于轻 中度便秘患者 渗透性药物包括聚乙二醇 不被吸收的糖类 如乳果糖 以及盐类泻药 如硫酸镁 2020 3 20 四 泻剂的治疗3 13 17 29 PEG口服后不被肠道吸收 代谢 其含钠量低 不引起肠道净离子的吸收或丢失 不良反应少 乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸 促进生理性细菌的生长 过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱 老年人和肾功能减退者应慎用 3 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等 胃肠病学 2013 18 10 605 1213 FlemingV etal AmJGeriatrPharmacother 2010Dec 8 6 514 5017 PareP CanJGastroenterol 2011Oct 25SupplB 36B 40B 29 AttaluriA etal AlimentPharmacolTher 2011Apr 33 7 822 8 41 四 泻剂的治疗3 30 渗透性泻剂 PEG为首选 2020 3 20 Lee RobichaudH等人对1997 2007年 10项RCT研究 共纳入322例患者meta分析显示 PEG在形成排便规律 粪便的性状 减轻腹部疼痛和需要添加额外的辅助泻剂几个方面优于乳果糖 3 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等 胃肠病学 2013 18 10 605 1230 Lee RobichaudHetal CochraneDatabaseSystRev 2010 7 CD007570 中国慢性便秘指南 2013年 及世界胃肠组织便秘指南 2010年 对PEG A级 治疗便秘的推荐等级均高于乳果糖 B级 PEG的循证医学等级 I级 也高于乳果糖 II级 42 四 泻剂的治疗31 32 渗透性泻剂PEG治疗老年便秘的疗效研究DipalmaJA等人开展的一项长期 多中心 随机 安慰剂对照试验研究 17g 天PEG治疗6个月 可达到比安慰剂对照组更好的治疗