胸部创伤PPT课件.ppt

外科学第二十七章胸部损伤ThoraxTrauma 第一节概论Introduction 胸部损伤的分类 根据胸膜腔是否与外界相通 闭合伤 钝性伤 多为挫裂伤 累及多组织器官 易漏诊开放伤 穿透伤 病情发展快 进行性出血 胸部损伤分类 胸壁挫伤胸骨或肋骨骨折肺爆震伤创伤性窒息 血 气胸膈肌破裂心肌挫伤 闭合伤 胸部损伤分类 开放性胸骨骨折开放性气胸肺损伤 张力性气胸 食管损伤心脏损伤 心包填塞纵隔脏器伤胸腹联合伤 开放伤 第二节肋骨骨折RibFracture 1 暴力性直接暴力间接暴力2 病理性3 生理性 病因及其机制 直接暴力 间接暴力 胸廓结构 第1 3肋骨 不易第4 7肋 最易第8 10肋 不易第11 12肋 不易 病理生理改变 胸闷 气急 肺炎 单纯肋骨骨折 呼吸浅快 咳嗽减弱 呼吸道分泌物潴留 肺不张 血气胸 压迫肺 骨折疼痛 多根多处肋骨骨折 多根多处 二根或以上肋骨 一根有两处或两处以上骨折 连枷胸 浮动胸壁 相邻的肋骨多处骨折 胸壁软化 浮动胸壁 反常呼吸 呼吸窘迫低氧血症 纵隔扑动 主要病理生理 呼吸衰竭 循环衰竭 临床表现和诊断 单处肋骨骨折症状及体征 二痛一响 疼痛压痛 直接压痛 间接压痛骨擦感 响 合并血 气胸的表现 多根多处肋骨骨折 浮动胸壁 二痛一响胸廓轮廓改变反常呼吸呼吸困难休克表现 骨折的部位 范围有无气胸 血胸肺部感染等并发症 严重胸部外伤病员 应在病情稳定后作此检查X片上对于肋骨与肋软骨处骨折并不显露 X线检查 注意点 原则 治疗 镇痛预防和治疗并发症 肺部感染 胸腔出血 固定胸廓 镇痛 口服或注射止痛剂肋间神经封闭病人自控止痛装置硬脊膜外置管镇痛 保持呼吸道通畅 清除病人口腔 喉头及呼吸道分泌物鼓励和帮助病人咳嗽 排痰使用抗生素 预防和治疗肺部并发症 固定胸廓 多头或弹力胸带包扎宽胶布固定 单处肋骨骨折或小范围胸壁软化的骨折 固定胸廓 多根多处肋骨骨折伴大范围胸壁软化纠正反常呼吸 加压包扎 急救 床旁重力牵引固定胸壁牵引固定板固定法呼吸机内固定法手术固定 床旁重力牵引固定 胸壁牵引固定板固定法 克氏针固定自体或人工代用品固定修补 外科手术固定 开放性肋骨骨折 应进行清创 缝合包扎 抗感染止血 肋骨骨折的其他治疗 第三节创伤性气胸TraumaticPneumothorax 胸膜腔概述 胸膜腔负压生理意义 保持肺膨胀 有利于气体交换促使静脉血回流至心脏 正常胸膜腔内压 呼气时 0 39kPa 4cmH2O 吸气时 0 78 0 98kPa 8 10cmH2O 气胸 定义 任何原因导致外界空气进入胸膜腔 使之积气 分类 按病理生理变化分 按病因 有无外伤 分 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸 创伤性气胸自发性气胸 闭合性气胸 胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏 支气管破裂口进入胸膜腔 形成气胸后 伤口即闭合 空气不再进入 常见致伤原因 胸部钝性伤肋骨骨折断端刺破肺组织 气胸 胸膜腔负压消失 伤侧部分肺萎缩 通气量减少 缺氧 呼吸困难 病理生理 临床表现及诊断 体征 视 呼吸幅度降低 伤侧部位饱满肋间隙增宽触 气管向健侧移位叩 呈鼓音听 呼吸音减弱或消失 少量气胸 无症状或仅有轻度气促大量气胸 胸闷 气急 呼吸困难 症状 胸部X线 胸部CT 少量 15 以下中量 15 60 大量 60 以上 气胸量的判断 治疗 少量气胸 卧床休息 严密观察 待空气自行吸收 预防感染 中量气胸 胸膜腔穿刺抽气胸腔闭式引流术 大量气胸 双侧气胸 血气胸 胸腔闭式引流术 胸腔闭式引流术 胸腔闭式引流术 开放性气胸 胸壁有开放性伤口 呼吸时空气经伤口自由进出胸膜腔 病因 多为刀刺伤它是一种严重的胸部损伤 病人的呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱 如不及时救治 很快引起死亡 病理生理 吸气时 呼气时 伤肺残气进入健肺 健肺残气进入伤肺 双侧肺有效通气量 缺氧 呼吸困难 纵隔摆动 伤肺压 健肺压 健肺压 伤肺压 纵隔向健侧移位 纵隔向伤侧移位 吸气时 呼气时 刺激纵隔及肺门神经 循环衰竭 影响回心血流 休克 临床表现及诊断 症状呼吸系统 气促 紫绀 呼吸困难循环系统 脉快 血压甚至休克 胸部X线 体征视 开放性伤口触 气管向健侧移位叩 呈鼓音听 嘶嘶 声 呼吸音减弱或消失 治疗 治疗原则 变 开放 为 闭合 急救处理 紧急封闭伤口保证通气抗休克处理 治疗措施 伤口 争取早期清创 缝合气胸 胸腔闭式引流术防治感染 大剂量抗生素破伤风抗毒素 张力性气胸 指伤道或裂口与胸膜腔相通且呈活瓣状 吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内 呼气时活瓣关闭 胸膜腔内的空气不能排出 胸膜腔内压力不断增高 导致呼吸 循环功能严重障碍 可迅速导致死亡 病因 较大肺大泡的破裂较大 较深的肺裂伤支气管或食管的破裂 病理生理 空气 循环衰竭 活瓣状 伤口 吸进呼不出 伤侧胸膜腔压 有效通气量 纵隔移位 伤侧肺萎陷 上 下腔静脉扭曲 回心血量 进行性缺氧 呼吸困难 临床表现及诊断 症状 进行性呼吸困难 紫绀及休克病人有濒死感 胸部X线 体征视 呼吸幅度明显降低 伤侧胸部饱满触 捻发感 气管向健侧移位叩 呈鼓音听 伤侧呼吸音消失 治疗 治疗原则 先变 张力 为 开放 再变 开放 为 闭合 急救处理 粗针头排气减压 在插入针的尾部缚扎一橡皮手指套 并于其顶端剪一开口 使之成为活瓣状 治疗措施 胸腔闭式引流术防治感染剖胸探查术 第四节创伤性血胸Traumatichemathorax 创伤性血胸 胸部损伤引起胸膜腔积血 创伤性血气胸 创伤引起血胸与气胸同时存在 病因 心脏 大血管损伤胸壁血管的损伤肺组织血管的损伤 血胸 去纤维蛋白作用 积不凝血 凝固性血胸 胸腔积液 纤维膜 纵隔移位 肺萎陷 有效通气量 血容量 脓胸 细菌生长 病理生理 血胸程度的判断 出血量胸部X片少量1000ml上界达肺门平面以上 临床表现 症状少量血胸可无明显临床症状中量以上血胸有 二不足 有效循环血量不足 面色苍白 口渴 脉快 血压下降甚至休克 Hb RBC HCT 气体交换不足 胸闷 气促 呼吸困难 体征 视 呼吸幅度降低 肋间隙增宽触 气管向健侧移位叩 实音 合并气胸上鼓下实听 呼吸音减弱 胸部X线 不透光的阴影 纵隔向健侧移位 诊断 非进行性血胸 胸部外伤史X片胸膜腔穿刺 抽出不凝血液 进行性血胸 胸穿因血液凝固抽不出血液连续 线检查 胸膜腔阴影继续扩大胸腔闭式引流量大 200ml h 3h 脉搏逐渐增快 血压进行性下降输血 补液后血压不回升或改善后短时间内伤员又陷入休克状态Hb和HCT持续降低 治疗 中 大量或进行性血胸 治疗原则 抗休克 补充血容量止血 排除积血 解除胸内器官压迫防治感染 止痛 防治感染及对症处理 少量 非进行性血胸 并发化脓性感染与脓胸的处理原则相同 胸穿胸腔闭式引流术剖胸止血探查术 胸穿 进行性血胸伴心脏 大血管损伤伴 支 气管或食管损伤凝固性血胸伴胸腔内异物存留胸腹联合伤且胸液中有污染物 胆汁 食物 粪等 开胸探查术指征 胸腔镜探查 第五节创伤性窒息Traumaticasphyxia 患者声门紧闭 胸内压骤然剧增 上腔静脉血逆流 钝性暴力作用于胸部 末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血 上半身广泛皮肤 黏膜 末梢毛细血管淤血及出血性损害 病理生理 临床表现 皮肤 上半身针尖大小的紫兰色淤斑 黏膜 口腔 球结膜 鼻腔黏膜淤斑出血 视网膜或视神经 暂时性或永久性视力功能障碍 鼓膜破裂 外耳道出血 耳鸣 听力障碍 脑内轻微点状出血 脑水肿 暂时性的意识障碍 烦躁不安 头昏 谵妄 抽搐 瞳孔改变 昏迷 死亡 颅内静脉破裂 治疗 治疗原则 严密观察下对症处理做好抢救准备积极处理合并损伤 第六节肺爆震伤Pulmonaryblastinjury 肺组织和血管挫伤 肺水肿导致通气血流比例失调 低氧血症 爆炸力作用于胸部 严重者可引起血胸 气胸 气栓 病理生理 临床表现 症状 胸闷 胸痛 咳嗽 咯血 气促 严重者呼吸衰竭 脑气栓者抽搐 昏迷 体征 呼吸音弱 管状呼吸音 较广泛的湿罗音 胸片 肺纹理增粗 斑片状或片状阴影 治疗 治疗原则 保持气道通畅 给氧预防感染必要时给予机械辅助通气 第七节心脏损伤Cardiacinjury 心脏损伤 分类 钝性心脏伤严重程度与暴力的冲击速度 质量 作用时间 心脏舒缩时相和心脏受力面积有关 闭合心脏伤 钝性伤 开放心脏伤 穿透伤 轻者心内膜或心外膜出血 重者心肌广泛挫伤 大面积出血 坏死 钝性暴力作用于心脏 严重者可引起心律失常 心力衰竭而致死 心脏挫伤Cardiaccontusion 临床表现 症状 胸闷 心悸 气促 心绞痛 辅助检查 心电图 心肌缺血和心律失常超声心动图 心脏结构功能的改变心肌酶学 CK MB 磷酸肌酸激酶同工酶 cTn 肌钙蛋白 治疗 治疗原则 休息 吸氧 镇痛严密监护 保持血流动力学稳定 预防感染心律失常 心力衰竭 心包 心脏破裂口较小 心包填塞 Beck三联征 取决于心包 心脏损伤程度 心包引流情况 心音遥远 静脉压升高 动脉压降低 心脏破裂Cardiacrupture 心包 心脏破裂口较大 大量失血 失血性休克 死亡 诊断要点 心脏体表投影区及附近伤口发展迅速Beck三联征 失血性休克 大量血胸 治疗 抢救成功的关键是尽早开胸手术手术解除心包填塞 控制出血纠正休克 自体血回输装置 左向右分流量大 心排量下降 好发于肌部 急性心力衰竭 室间隔穿破Penetrationofventricularseptum 病理生理 体征 胸骨左缘全收缩期杂音 辅助检查 超声心动图 治疗 分流量小 药物控制 择期手术 分流量大 出现心力衰竭尽早手术 瓣膜关闭不全 急性心力衰竭 瓣膜 腱索或乳头肌损伤 病理生理 体征 相应瓣膜区收缩期杂音 辅助检查 超声心动图 治疗 反流量小 药物控制 反流量大 出现心力衰竭尽早手术 瓣膜反流 瓣膜成形 瓣膜置换 第八节胸腹联合伤Thoracoabdominalinjuries 钝性膈肌损伤 暴力大 多器官损伤穿透膈肌损伤 脏器直接受累 胸腹联合伤 穿透伤口位于胸部腹胸联合伤 穿透伤口位于腹部 胸部主要受累器官 肺 心腹部主要受累器官 左为脾 右为肝 临床表现 症状 伤口外出血 气促 腹胀 腹痛 呕吐 辅助检查 胸部穿刺 腹部穿刺床边B超X片 体征 血胸 血气胸 血心包等体征腹部压痛 腹肌紧张 腹部移动性浊音 治疗 治疗原则 处理胸部伤口 安置胸腔引流 改善呼吸 处理休克 保持血流动力学稳定 手术处理 开胸或开腹或联合 胸腔闭式引流术 原理 根据胸膜腔的生理特点 依靠水封瓶内的液体使胸膜腔与外界隔离 当胸膜腔内高压时 液体或气体外排出当胸膜腔恢复负压时 形成负压水柱 阻止空气入胸膜腔 作用 排除胸膜腔内的积气和积