糖尿病病例分析PPT课件.ppt

糖尿病病例分析 江宁医院内分泌科胡晓燕 1 教学内容和要求 复习糖尿病诊断与分型复习糖尿病治疗对典型的病例进行分析讨论总结要求掌握2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别诊断 掌握2型糖尿病诊断及治疗熟悉1型糖尿病与妊娠糖尿病的治疗思考题 2 糖尿病的定义 环境与遗传因素共同作用的结果胰岛素产生减少或胰岛素抵抗高血糖为特征代谢紊乱综合征 3 糖尿病分类 4 1型糖尿病特点 自身免疫糖尿病由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤所致自身免疫反应的标志 ICA IAA GAD IA 2易发生酮症 一般需依赖胰岛素治疗 5 2型DM 特点 遗传因素 环境因素 机理 胰岛素抵抗 胰岛素作用不足血糖升高 6 2型糖尿病特点 不发生胰岛 细胞的自身免疫性损伤多见于肥胖者较少发生酮症较1型糖尿病有着更强的遗传易感性 7 临床表现 典型表现 多饮 多尿 多食 消瘦及疲乏合并症表现感染高血脂症 高血压 高尿酸血症 高凝状态反应性低血糖无明显症状 仅体检或手术期发现高血糖 8 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 糖尿病乳酸酸中毒感染 9 慢性并发症大血管病变 冠心病 缺血性或出血性脑血管病 肾动脉硬化 肢体动脉硬化微血管病变 1 糖尿病肾病 2 糖尿病视网膜病神经病变 周围神经病变 自主神经病变 脑神经病变 10 实验室检查 1 血糖 尿糖测定 FBS和PBS有确诊价值 2 OGTT3 糖化血红蛋白及糖化血清白蛋白4 血浆胰岛素及C 肽测定 了解 细胞功能 鉴别DM类别5 自身抗体 IAA ICA GAD Ab IA26 其他生化指标 血脂 血尿酸 肝肾功能等 11 诊断标准 WHO 1999 FBG 空腹血糖 7 0mmol L OGTT中餐后 小时血糖 11 1mmol L或症状 随机血糖 11 1mmol LIGT OGTT中餐后 小时血糖 7 8 11 1mmol LIFG FBG 6 0 7 0mmol L 12 1型与2型DM的鉴别 13 治疗 14 糖尿病饮食治疗原则 按标准体重计算热量 使胖人体重下降至正常 使瘦人恢复体重至正常标准体重 身高 厘米 105体重指数 体重 公斤 身高 米2 15 粗算法 主食固定 按体力需要 每日主食如下 休息病人 200 250克轻体力劳动者 250 300克中等体力劳动者 300 400克重体力劳动者 400克以上每日新鲜蔬菜500克以上 牛奶250毫升 鸡蛋1个 瘦肉100克 豆制品50 100克北豆腐 烹调用油15 30克 盐6克可运用食物互换法 避免饮食单调 16 口服降糖药的分类 一 胰岛素促泌剂1 磺脲类药物2 苯丙酸衍生物二 胰岛素增敏剂1 噻唑烷二酮类2 双胍类药物三 葡萄糖苷酶抑制剂 17 各类口服降糖药的作用部位 诺和龙 瑞格列奈 Repaglinide 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损 葡萄糖 葡萄糖苷酶抑制剂 肠道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取 肌肉 二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素增敏剂 18 不同磺脲类药和特点1 优降糖降糖作用最强 持续时间长 易发生蓄积 因此年龄大的心血管并发症者尽量少用 不作为首选药物 19 不同磺脲类药和特点2 格列齐特可降血小板聚集 清除自由基 预防动脉粥样硬化 20 不同磺脲类药和特点3 格列喹酮5 从肾排泄 早期糖尿病肾病 肾功能正常者可用 21 不同磺脲类药和特点4 第三代磺酰脲类药物 格列美脲 降糖作用显著 剂量小刺激胰岛素分泌作用轻 可延缓 细胞功能衰竭 在相同控制血糖条件下 低血糖事件发生率低每日服药一次 依从性好 22 非磺脲类促泌剂 瑞格列奈 轻中度肾功能不全时无蓄积作用 92 经粪胆途径排出 无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 肾功能不全 的2型糖尿病患者中安全使用口服药物 23 增敏剂 双胍类药物 作用机理尚未完全阐明 包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用 尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换 24 二甲双胍使用注意点 由于双胍类药物促进无氧糖酵解 产生乳酸 故心 肺 脑 肾功能不全及休克患者忌用老年患者慎用 25 葡萄糖苷酶抑制剂 1 阿卡波糖 Acarbose 拜唐苹2 米格列醇 Miglibose 3 Voglibose 倍欣 26 葡萄糖苷酶抑制剂副作用 消化道反应 排气增加 腹痛 腹泻 少部分病人肝酶升高 停药后消失 27 胰岛素适应症 所有非2型糖尿病口服降糖药控制不佳的2型糖尿病糖尿病患者伴有各种应激状态者糖尿病患者存在急性并发症或严重慢性并发症者 28 胰岛素副作用 低血糖过敏反应脂肪营养不良 29 小剂量开始根据血糖调整剂量高度个体化 胰岛素应用原则 30 肥胖糖尿病病人治疗 健康的生活方式 饮食 运动 控制体重控制不佳加用 双胍类和 或a 糖苷酶抑制剂若仍控制不佳加用 磺酰脲类或胰岛素 31 糖尿病诊断 是否是糖尿病是何种类型糖尿病有无并发症 32 糖尿病诊断 病史体格检查辅助检查 33 糖尿病病史 有无多饮 多尿 多食 有无视物模糊 肢体麻木 排尿困难 有无双下肢疼痛 间歇性跛行 有无糖尿病家族史 34 糖尿病查体 生命体征 身高 体重 双下肢足背动脉搏动 36 糖尿病辅助检查 FBG PBGOGTT尿微量白蛋白糖化血红蛋白 HbA1C INS C肽糖尿病抗体三项血脂分析 肝肾功能 电解质下肢血管B超头颅MR 37 病例分析1 患者男性 44岁 因 发现血糖高5年余 入院 38 病史采集注意项目 病史查体辅助检查 39 病史 患者1年前体检查空腹血糖14 1mmol L 后多次空腹血糖 7 0mmol L 无多饮 多尿 多食 消瘦 口服 拜糖平 治疗 开始血糖控制尚可 血糖7 8mmol L 近一月血糖控制不佳 空腹血糖10mmol L 无视物模糊 肢体麻木 无畏寒 发热 咳嗽 咳痰 无腹痛 腹泻 二便正常 40 体格检查 查体 血压130 90mmHg 体重指数25 0kg m2 体型肥胖 双肺呼吸音清晰 心界无扩大 双下肢无水肿 双足背动脉搏动良好 41 辅助检查 胰岛素及C肽水平正常 HbA1C 9 0 GADAb及ICA阴性 甲功三项正常 尿酮体阴性 血脂示 甘油三酯 胆固醇稍高于正常血尿酸示 稍高于正常尿微量白蛋白 正常范围眼底检查 无视网膜病变二维超声心动图示 左室肥厚 42 诊断 2型糖尿病 高脂血症 高尿酸血症依据 多次空腹血糖 7 0mmol L 可确诊糖尿病 患者无明显症状 中年发病 体型肥胖 胰岛素和C肽水平正常 自身免疫抗体阴性 排除了1型糖尿病 确诊为2型糖尿病 43 该患者存在并发症及合并症 高脂血症高尿酸血症心血管疾病 44 该患者治疗 嘱患者加强锻炼 糖尿病低脂 低嘌呤饮食 予二甲双胍及拜唐苹口服控制血糖 科素亚逆转心室肥厚半月后复查空腹血糖5 6mmol L 餐后2小时血糖7 6mmol L 三月后复查甘油三脂及胆固醇 尿酸正常 HbA1C6 0mmol L 45 病例分析2 患者 男 18岁 因多饮 多尿 消瘦2月入院 查体 神清 消瘦 BP 120 80mmHg 心率90次 分 两肺无异常 46 该患者的检查 随机血糖16 9mmol L 胰岛素及C肽水平低于正常 尿酮体阴性 HbA1C 10 GADAb ICA阳性 47 该患者诊断及治疗 1型糖尿病诊断依据 年轻患者 体型消瘦 症状明显 胰岛素和C肽水平低于正常 抗体阳性 治疗 胰岛素控制血糖 48 病例分析3 患者女 12岁 因多饮 多尿 消瘦15天来诊 无恶心 呕吐 无糖尿病家族史 尿酮体阳性 随机血糖16 1mmol L 该患者可能为何种疾病 49 诊断1型糖尿病酮症的依据 1 起病年龄小 2 症状典型 3 自发酮症倾向 4 尿酮症阳性 50 针对患儿的治疗 目的是 1 改善症状 2 保证正常的生长和发育 3 严格控制血糖 4 保证健康的心理状态 5 防治慢性并发症 6 防治急性并发症 51 针对该患儿的治疗方案 1 启动皮下胰岛素治疗 2 糖尿病教育 3 严格饮食控制 4 口服抗糖尿病药物 如二甲双胍 5 积极静脉补液 6 卧床休息 52 针对该患儿的胰岛素治疗方案 1 多次皮下注射胰岛素 2 预混胰岛素治疗 3 静脉滴注小剂量胰岛素 4 胰岛素泵持续皮下输注胰岛素 53 妊娠糖尿病定义 本病特指在妊娠期间发生的糖尿病 妊娠前原无糖尿病 妊娠期多数在妊娠中期及后期出现的持续高血糖 与已患有糖尿病的女患者妊娠不同 54 诊断标准 在妊娠24 28周 行50g葡萄糖筛查试验 不需空腹 若口服葡萄糖1h血糖 7 8mmol L 可排除 若服后1h血糖 7 8mmol L 再做75gOGTT 其界值 空腹5 1mmol L 口服75g葡萄糖后1小时 10 0mmol L 2h 8 5mmol L 血糖值达到或超过上述3个界定值的2个 即可诊断妊娠糖尿病 55 病例分析4 某女 29岁 孕4月 体型肥胖 既往无糖尿病病史 50g葡萄糖后1h血糖 7 8mmol L 再做75gOGTT 血糖值 空腹6 2mmol L 口服75g葡萄糖后1小时 11mmol L 2h 9mmol L 该患者是何种疾病 需予哪些治疗 56 该患者诊断及治疗 诊断 妊娠糖尿病治疗 诺和灵30R每天2次注射效果 半月后空腹血糖5 6mmol L 餐后2小时血糖6 2mmol L 57 病例分析5 患者女 30岁 因 妊娠4月 体检发现血糖升高1周 来诊 否认糖尿病病史 既往无特殊病史 为确诊患者有无妊娠糖尿病 最准确的检测是 1 50gOGTT检测 2 检测糖化血红蛋白 3 75gOGTT检测 58 经检查75gOGTT 空腹血糖6 0mmol L 餐后2小时8 8mmol L 明确诊断为妊娠糖尿病 其最佳治疗方案 1 饮食控制的基础上服用二甲双胍 2 因孕妇及胎儿需加强营养 无需饮食控制 3 注射人胰岛素 4 合理饮食控制和运动锻炼 59 该患者分娩后糖尿病的治疗可能会出现 1 胰岛素需要量减少 2 不需要药物治疗血糖即恢复正常 3 仍存在糖调节受损 4 终身患有糖尿病 5 需在产后第6 12周行75gOGTT检测 6 胰岛素需要量不变 60 低血糖 低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症胰岛素或长效磺酰脲类药治疗的病人发生低血糖的风险很大老年及肾功能不全者 尤其是在夜间易于出现低血糖 61 发生低血糖原因 胰岛素或磺脲酰类过量减少 延迟或忘记进食活动增加过量饮酒 尤其空腹时 62 低血糖处理 清醒的病人 可让其口服碳水化合物意识不清的病人 50 葡萄糖40ml静脉推注 一旦清醒 就可进食碳水化合物 如怀疑低血糖 应测定血糖 如不能测定血糖 应按低血糖处理 63 病例分析6 某女 80岁 因家人发现神志不清2小时入院 既往有糖尿病及高血压病史 查体 神志不清 BP 140 80mmHg 两侧瞳孔等大等圆 对光反应存在 口角不歪 心肺无异常 四肢肌力检查不配合 肌张力正常 生理反射存在 病理反射未引出 头颅CT示 两侧基底节腔梗 该患者可能是何种疾病 需做哪些检查治疗 64 该患者诊治 测血糖0 89mmol L 即予50 GS40ml静推 10 GS静滴后神志转清 追问病史 患者两天前在当地医院因发现血糖高 予口服优降糖2 5mgpotid 该患者诊断 糖尿病伴低血糖症依据 老年患者 有口服优降糖史 有神志不清症状 血糖低于2 8mmol L治疗 低血糖改善后 予达美康40mgpobid 血糖控制良好出院 65 糖尿病视网膜病变 视网膜病变分为增殖性和非增殖性 后者可黄斑水肿而失明病人从诊断起应每1 2年扩瞳检查视力和眼底 有视网膜病变 需做荧光血