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16 1 第十六章医疗与护理文件记录 16 1 16 2 课程内容 第一节医疗与护理文件的记录 保管要求第二节医疗与护理文件的书写 16 2 16 3 第一节医疗与护理文件的记录 保管要求 一 常用医疗和护理文件的内容二 医疗护理文件记录的意义三 医疗护理文件的记录要求四 医疗护理文件的保管要求五 医疗护理文件的排列顺序 16 3 16 4 一 常用医疗和护理文件的内容 病历护理记录单医嘱本护士交班报告护理病例 16 4 16 5 二 医疗护理文件记录的意义 信息患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据 16 5 16 6 三 医疗护理文件的记录要求 及时准确完整简明扼要清晰 16 6 16 7 四 医疗护理文件的保管要求 各种护理文件按规定放置 记录和使用后必须放回必须保持医疗护理文件的清洁 整齐 完整 防止污染 破损 拆散 丢失患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料 不得擅自将医疗护理文件带出病区 16 7 16 8 四 医疗护理文件的保管要求 医疗文件应妥善保存 出院或死亡的病案应整理后交病案室 并按卫生行政部门规定的保存期限保管 体温单 医嘱单 特别护理记录单长期保存 病区交班报告本保存1年 医嘱本保存2年 以备查阅 16 8 16 9 五 医疗护理文件的排列顺序 住院患者病案排列顺序 体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 住院病历首页 门急诊病历 出院患者病案排列顺序 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单 16 9 一 体温单二 医嘱单三 出入液量记录单四 特别护理记录单五 病室 交班 报告六 护理病历 第二节医疗与护理文件的书写 16 10 16 11 一 体温单 用于记录病人的体温 脉搏 呼吸及其他情况 如出入院 手术 分娩 转科或死亡时间 大便 小便 出入量 血压 体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面 16 11 16 12 一 体温单 眉栏填写 用蓝钢笔填写姓名 科别 病室 住院号及日期及住院日数等项目 填写 日期 栏时 每页第一日应填年 月 日 其余六天只写日 如在六天中遇到新的年度或月份开始 则应填年 月 日或月 日 住院日数 从入院第一天开始填写 直至出院 16 12 16 13 一 体温单 用墨兰钢笔填写 手术 分娩 后日数 以手术 分娩 次日为第1日 依次填写至十四天为止 若在十四天内进行第二次手术 则将第一次手术日数作为分母 第二次手术日数作为分子进行填写 16 13 16 14 一 体温单 40 42 之间填写 用墨兰钢笔在40 42 横线之间相应的时间格内纵行填写入院 转入 手术 分娩 出院 死亡时间 时间采用24小时制 16 14 16 15 一 体温单 体温 脉搏 呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制 口温为蓝 腋温为蓝 x 肛温为蓝 O 相邻的温度用蓝线相连 相同两次体温间可不连接 如体温不升 与35 线处划一蓝 并在蓝点处向下划箭头 长度不超过两小格 并与相邻温度相连 16 15 16 16 一 体温单 物理降温或药物降温半小时后 应重测体温 重测的体温以红 O 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 并用红虚线与降温前温度相连 下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时 应重复测试 无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母 v verified 核实 16 16 16 17 一 体温单 若患者因拒测 外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的 不需在体温单上填写 拒测 外出 或 请假 等 注意前后两次体温断开不相连 需每两小时测一次体温时 应记录在q2h体温专用单上 16 17 16 18 一 体温单 脉搏曲线的绘制 用红 表示 相邻脉搏用红线相连 将实际测量的脉率或心率 用红笔绘制于体温单相应时间格内 相邻脉率或心率以红线相连 相同两次脉率或心率间可不连线 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红笔在体温符号外划 O 脉搏短绌时 心率用红 O 表示 相邻心率用红线相连 在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满 16 18 16 19 一 体温单 呼吸曲线的绘制 呼吸用蓝 将实际测量的呼吸次数 用蓝笔绘制于体温单相应时间格内 相邻的呼吸用蓝线相连 在相同两次呼吸间可不连线 呼吸与脉搏重叠时 先划呼吸蓝 再用红笔在其外划红圈 O 呼吸不作常规测试 特殊需要时遵医嘱执行 16 19 16 20 一 体温单 底栏填写 用蓝钢笔填写 数据用阿拉伯数字记录 免写计量单位 大便次数 记前一日的大便次数 未解大便记 0 大便失禁记 灌肠符号用 E 表示 12 E 尿量 记前一日的总量 出入量 记前一日的出 入总量 分子为出量 分母为入量 16 20 16 21 一 体温单 体重 以Kg计算填写 新入院应记 每周记录一次 血压 以mmHg kPa 计算填入 新入院病人记录 住院病人每周至少记录一次 一日内连续测量血压 则上午写在前半格内 下午写在后半格内 术前血压写在前面 术后血压写在后面 其他 作为机动 根据病情需要进行填写 页码 用蓝钢笔逐页填写 16 21 16 22 二 医嘱单 医嘱 physician sorder 是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐 由医护人员共同执行 医嘱单是医生直接开写医嘱所用 也是护士执行医嘱的依据 包括 日期 时间 患者姓名 床号 护理常规 护理级别 饮食 体位 药物 各种治疗 检查 术前准备及医生 护士的签名 药物应注明剂量 用药途径 时间 或次数 16 22 15 23 分级护理 15 23 15 24 医院常用的外文缩写及中文意译 15 24 16 25 二 医嘱单 医嘱的种类 长期医嘱 有效时间在24小时以上 至医生注明停止后医嘱方才失效 临时医嘱 有效时间在24小时内 应在短时间内执行 一般只执行一次 16 25 16 26 二 医嘱单 医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写 字迹清楚 不得潦草和随意涂改 16 26 16 27 二 医嘱单 长期医嘱的处理方法长期医嘱单由医师填写起始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 并签全名 由执行医嘱处理工作的护士签全名 16 27 16 28 二 医嘱单 长期医嘱的处理方法 护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间 并签全名 若使用序号式长期医嘱执行单 务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱序号对应 与执行医嘱的内容相一致 16 28 16 29 二 医嘱单 临时医嘱处理 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上 注明日期和时间 并签上全名 需立即执行的医嘱 护士执行后 必须注明执行时间并签上全名 有限定执行时间的临时医嘱 护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上 会诊 手术 检查等各种申请单应及时送到相应科室 16 29 16 30 二 医嘱单 备用医嘱的处理方法 长期备用医嘱 由医生开写在长期医嘱单上 必须注明执行时间 护士每次执行后 在临时医嘱单内记录执行时间并签全名 以供下一班参考 临时备用医嘱 由医生开写在临时医嘱单上 12h内有效 若过时未执行 则由护士用红笔在该项医嘱栏内写 未用 二字 16 30 16 31 二 医嘱单 停止医嘱处理 把相应执行单上的有关项目注销 同时注明停止日期和时间 在医嘱单原医嘱后 填写停止日期 时间 最后在执行者栏内签全名 16 31 16 32 二 医嘱单 重整医嘱处理 重整医嘱在医嘱栏第一行书写 重整医嘱 字样 在其下划单红线 重整医嘱的时间据实书写 对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容 执行医师栏由重整医嘱医师签名 术后医嘱 转科医嘱等同重整医嘱处理 16 32 16 33 二 医嘱单 医生重整医嘱后 由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名 16 33 16 34 二 医嘱单 注意事项 医嘱必须经医生签名后才有效 一般不执行口头医嘱 处理医嘱时 应先急后缓 即先执行临时医嘱 再执行长期医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 医嘱需每班 每日核对 每周总查对 查对后签全名 16 34 16 35 二 医嘱单 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班 并在护士交班记录上注明 凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱 不得贴盖 涂改 应由医生在该项医嘱栏内用红笔写 取消 并在医嘱后用蓝钢笔签全名 16 35 16 36 三 出入液量记录单 一项医嘱如占数行 不能使其分写在两页上 应视情况将上一页剩下几行放弃 并在日期栏 医嘱栏和签名栏分别划斜线注销 表示作废 在下一页填写医嘱 16 36 16 37 三 出入液量记录单 护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单 输液单 治疗单等 由执行护士签名 不归入病历 但应由医疗机构保存2年 16 37 三 出入液量记录单 常用于休克 大面积烧伤 大手术后或心脏病 肾脏疾病 肝硬化腹水等患者 16 38 16 39 三 出入液量记录单 记录内容和要求 每日摄入量 包括每日的饮水量 食物中的含水量 输液量 输血量等 每日排出量 主要为尿量 此外其他途径的排出液 如大便量 呕吐物量 咯出物量 咯血 咯痰 出血量 引流量 创面渗液量等 也应作为排出量加以测量和记录 除大便记录次数外 液体以ml为单位记录 16 39 16 40 三 出入液量记录单 记录方法 用蓝钢笔填写眉栏各项 日间7时至19时用蓝钢笔记录 夜间19时至次晨7时用红钢笔记录 记录同一时间的摄入量和排出量 在同一横格上开始记录 对于不同时间的摄入量和排出量 应各自另起一行记录 12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结 不需继续记录出入液量后 记录单无须保存 16 40 16 41 四 特别护理记录单 危重 大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人 以便及时了解病情变化 观察治疗或抢救后的效果 16 41 16 42 四 特别护理记录单 记录内容 患者的体温 脉搏 呼吸 血压 神志 瞳孔 出入量 病情动态 护理措施 用药情况 药物治疗效果及反应等 16 42 16 43 四 特别护理记录单 记录方法 用蓝钢笔填写眉栏各项 日间7时至19时用蓝钢笔记录 夜间19时至次晨7时用红钢笔记录 及时准确地记录患者的生命体征 出入量等 病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化 治疗 护理措施以及效果 并签全名 12h或24h就患者的总出入量 病情 治疗护理做一次小结或总结 12h小结用蓝钢笔书写 24h总结用红钢笔书写 患者出院或死亡后 特别护理记录单应随病历留档保存 16 43 16 44 五 病室 交班 报告 由值班护士书写的书面交班报告 其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化 交班内容 出院 转出 死亡患者 说明离开时间 转出患者注明转何院何科 死亡患者注明抢救时间及其死亡时间 新入院或转入的病人 入科时间 病人主诉发病经过和主要症状 体征 有无过敏史 给予的治疗和护理措施及效果等 16 44 16 45 五 病室 交班 报告 交班内容 危重患者 生命体征 神志 病情动态 特殊的抢救治疗 护理措施及其效果等 手术患者 准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等 当天手术患者需写明麻醉种类 手术名称及过程 麻醉清醒时间 回病房后的生命体征 伤口 引流 排尿及镇痛药使用情况 16 45 16 46 五 病室 交班 报告 交班内容 产妇 产式 胎次 产程 分娩时间 会阴切口及恶露情况 老年 小儿和生活不能自理的病人 生活护理情况 如口腔护理 褥疮护理及饮食护理 其他 心理状态 睡眠情况 治疗效果 药物反应和需要重点观察项目 注意事项及完成的事项 16 46 16 47 五 病室 交班 报告 书写顺序 填写栏目所列的各项 根据下列顺序 按床号先后书写 1 先填写当日离开病区的患者 即出院 转出 注明转何院 何科 死亡 注明原因与时间 2 再写进入病区的患者 即新入院或转入患者 注明何科 何院转入 3 最后写本班重点患者 即手术 分娩 重危及有异常情况的患者 16 47 16 48 五 病室 交班 报告 书写要求 应在经常巡视和了解病情的基础上书写 书写内容应全面 真