第3章神经病学的临床方法-2.ppt

第三章神经病学的临床方法 TheClinicalMethodsofNeurology Dep ofNeurologyThe2ndHospital HarbinMedicalUniversity 哈尔滨医科大学第二临床医学院神经病学教研室 1 意识障碍 嗜睡 昏睡 浅 中 深昏迷 区分2 脑膜刺激征 颈强 Kernig征 检查法3 脑神经检查 眼球运动 瞳孔及光反射 三叉神经周围性及核性感觉障碍 咀嚼肌力 角膜反射 面瘫检查及周围性与中枢性面瘫鉴别 感音性耳聋与传音性耳聋鉴别 Rinne试验 Weber试验 咽反射检查 胸锁乳突肌 斜方肌检查 核下性 核上性 核性舌下神经麻痹鉴别 本章重点 4 六级 0 5级 肌力记录法 上肢与下肢轻瘫检查 肌张力检查5 共济运动检查 指鼻试验 跟 膝 胫试验 快复轮替试验 闭目难立征 6 感觉检查 痛温觉 触觉 位置觉 振动觉 复合感觉 7 深反射 踝阵挛 腹壁反射 Babinski征检查及临床意义8 昏迷患者检查 呼吸节律失常 瞳孔改变 去大脑强直及去皮层强直 头眼反射 表现及临床意义9 失语症检查 本章重点 第一节病史采集 完整准确的病史是确诊的必要前提和依据病史采集应避免启发暗示 不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状 意识障碍 智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状 对排除某些疾病有意义 图3 1不同类型疾病残疾程度随病程的变化 现病史 presenthistory 发病时间起病急缓致病因素 诱因疾病进展 演变过程可辅助定性诊断指导正确治疗 判断预后 图3 1 诊断疾病重要途径 神经系统疾病常见症状 头痛 headache 部位 性质 疼痛规律有无先兆 伴发症状 疼痛 pain 注意神经系统定位关系如局部性 放射性疼痛等 神经系统疾病常见症状 痫性发作 seizure 先兆失神 瞪视 无意识言语 动作全身性或局部性发作伴意识丧失 舌咬伤 尿失禁发作后精神异常 肢瘫病程 发病年龄 频率 诱因 治疗及疗效 神经系统疾病常见症状 瘫痪 paralysis 发病急缓瘫痪类型 单瘫 偏瘫 截瘫 四肢瘫 某些肌群瘫痪 性质 痉挛性 弛缓性 神经系统疾病常见症状 视力障碍 visiondisorder 视力减退或失明视野缺损复视和眼震等 躯体感觉障碍 somatesthesiadisorder 症状性质 部位 起病 进展方式 伴发症状 神经系统疾病常见症状 头晕 dizziness 确认自身 物体旋转感 眩晕 头重脚轻 不稳定感 假性眩晕 伴耳鸣 呕吐 复视 眼震 呛水持续时间 与头位和体位关系 语言障碍 表达 听理解 复述 命名 阅读 书写 失眠 入睡困难 易醒 早醒 梦游等抑郁 焦虑 紧张 惊恐偏执及精神异常等 过去史 pasthistory 头部或脊柱外伤手术史及后遗症 脑炎 脑膜炎 脑脓肿 寄生虫感染史疱疹 腮腺炎 麻疹 水痘等病史 过去史 pasthistory 食物 药物过敏及中毒史金属 化学毒物如汞 锰 砷 苯 有机磷等放射性物质工业粉尘接触和中毒史 高血压心脏病心肌梗死心律不齐动脉粥样硬化糖尿病血液病癌症大动脉炎周围血管栓塞史 个人史 personalhistory 患者出生 生长发育情况社会经历 职业 工作性质生活习惯与嗜好 烟酒及用量 药物滥用等 婚姻史冶游史饮食 睡眠规律和质量利手等妇女月经史 生育史 家族史 familyhistory 诊断神经系统遗传性病尤重要如进行性肌营养不良遗传性共济失调等询问患者家族成员患同样疾病及分布情况注意家族中癫痫 肿瘤 周期性瘫痪 偏头痛病史 第二节神经系统检查 神经系统检查是神经科医生最重要的基本功 可靠的神经系统体征可为确诊提供重要依据 1 意识及意识障碍 1 嗜睡 somnolence 2 昏睡 stupor 3 昏迷 coma 1 浅昏迷 意识丧失 疼痛反应 角膜 光 咳嗽 吞咽及腱反射 生命体征无改变2 中昏迷 疼痛反应 四肢瘫 病理征 光反射等减弱 呼吸 循环功能稳定3 深昏迷 眼球固定 瞳孔散大 光反射等消失 四肢弛缓瘫 腱反射 病理征 呼吸 循环 体温调节障碍特殊意识障碍 谵妄 delirium 状态 模糊 confusion 状态 一般检查 一般检查 2 精神状态认知 情感 意志 行为等异常如错觉 幻觉 妄想 情绪不稳 情感淡漠等通过对患者理解力 定向力 记忆力 计算力 判断力等检查判定有否智能障碍 一般检查 3 脑膜刺激征 1 屈颈试验 被动屈颈受限 颈强 2 克匿格 Kernig 征 图3 2a 仰卧 髋 膝关节屈曲成直角被动伸膝受限和疼痛 大 小腿夹角 135o为 颈强 Kernig征分离 后颅窝占位性病变 小脑扁桃体疝等 3 布鲁津斯基 Brudzinski 试验 图3 2b 仰卧屈颈出现双侧髋 膝部屈曲 颈部征 一侧屈膝 并使该下肢向腹部屈曲 对侧下肢亦屈曲 下肢征 图3 2a屈颈试验和Brudzinski征 图3 2bKernig征 一般检查 4 头部和颈部头颅部 视诊 尖头 舟状头畸形 触诊 触痛 隆起 囟门 颅缝分离 叩诊 叩击痛 空瓮音 Macewen征 听诊 血管杂音 2 面部及五官 畸形 面肌抽动或萎缩 面部色素脱失或沉着 血管痣 皮脂腺瘤 睑下垂 角膜缘绿褐色素环 3 颈部 对称及活动 姿态异常 如痉挛性斜颈 强迫头位 颈部血管杂音 一般检查 5 躯干和四肢脊柱侧弯畸形 强直脊膜膨出棘突隆起 压痛 叩痛翼状肩胛四肢肌萎缩指趾发育畸形 弓形足皮下瘤结节皮肤牛奶咖啡斑等 脑神经 Cranialnerve 检查 有无嗅幻觉患者闭目闭塞一侧鼻孔挥发性物质 松节油 杏仁等 或香皂 牙膏 香烟等置于受检鼻孔令说出气味或比较 嗅神经 Olfactoralnerve 脑神经 Cranialnerve 检查 远视力 distantvision 5m 如5 10 病人在5m处仅能看清正常人10m处看清的视标 近视力 nearvision 30cm 表示法 0 1 1 5可辨认指数 眼前手动 光感 视神经 Opticnerve 视力 visualacuity 脑神经 Cranialnerve 检查 2 视野 visualfield 向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法对向法 粗测与检查者正常视野比较正常鼻侧约65 颞侧约91 必要时用视野计检查 视神经 Opticnerve 视野检查方法 正常视野范围 脑神经 Cranialnerve 检查 正常视盘圆或椭圆形边清楚 色淡红生理凹陷清晰动脉色红 静脉色暗A V比2 3记录视盘形状大小 色泽 视神经萎缩 边缘 视盘水肿 视神经 Opticnerve 3 眼底 脑神经 Cranialnerve 检查 支配眼球运动外观 睑裂是否对称 上睑下垂 眼球前突或内陷 斜视和同向偏斜等 2 眼球运动 两眼注视检查者手指并随之转动检查辐辏观察有否眼球运动受限 复视 眼震等 动眼神经 Oculomotornerve 滑车神经 Trochlearnerve 外展神经 Abducensnerve 脑神经 Cranialnerve 检查 3 瞳孔大小 形状 位置 是否对称正常瞳孔圆形 等大 居中 边缘整齐 直3 4mm5mm为扩大儿童瞳孔稍大 老年人稍小 动眼神经 Oculomotornerve 滑车神经 Trochlearnerve 外展神经 Abducensnerve 脑神经 Cranialnerve 检查 光反射刺激引起瞳孔收缩患者注视远处 光从侧方照射瞳孔 观察反射是否活跃 对称受检侧视神经损害 直接 间接光反射均消失 调节反射两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚 瞳孔缩小 动眼神经 Oculomotornerve 滑车神经 Trochlearnerve 外展神经 Abducensnerve 反射 脑神经 Cranialnerve 检查 1 面部感觉圆头针 棉签 冷热水试管分别测试面部皮肤痛温触觉两侧及内外对比周围性 眼支 上颌支 下颌支感觉缺失 图2 19a 核性感觉障碍 葱皮样分离性感觉障碍 图2 19b 2 咀嚼肌运动观察颞肌 咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌 咬肌 令患者咀嚼 感知肌张力和肌力及是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜 三叉神经 Trigeminalnerve 脑神经 Cranialnerve 检查 角膜反射 cornealreflex 用细棉絮轻触角膜外缘 出现瞬目动作受试侧 直接对侧 间接角膜反射反射通路 角膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 双侧面神经核 面神经 眼轮匝肌 三叉神经 Trigeminalnerve 反射 脑神经 Cranialnerve 检查 下颌反射患者略张口轻扣击置于下颌中央的检查者拇指 引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变 反射增强 三叉神经 Trigeminalnerve 反射 脑神经 Cranialnerve 检查 1 面肌运动额纹 眼裂 鼻唇沟 口角是否对称让患者蹙额 皱眉 瞬目 示齿 鼓腮 吹哨观察有无瘫痪是否对称 面神经 Facialnerve 支配面部表情肌舌前2 3味觉 周围性面瘫 眼裂上 下表情肌均瘫痪中枢性面瘫 眼裂以下面痪 脑神经 Cranialnerve 检查 2 味觉伸舌 用棉签蘸少许食糖 盐 醋 奎宁液 轻涂舌前一侧不能讲话 缩舌 吞咽用手指出事先写在纸上甜 咸 酸 苦四字之一先试可疑侧 再试另侧每试一种溶液需用温水漱口 面神经 Facialnerve 脑神经 Cranialnerve 检查 传导听觉损害时出现耳聋 耳鸣常用耳语 表声 音叉检查声音由远及近测量患者单耳 另侧塞住 听到声音的距离再与另侧耳和检查者比较电测听计检测准确 位听神经 Statoacousticalnerve 1 蜗神经 Cochlearverve 脑神经 Cranialnerve 检查 Rinne试验骨导 boneconduction BC 气导 airconduction AC 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部至骨导不能听到声音后将音叉置于该侧耳旁直至气导听不到声音再检查另侧 图3 3 传音性耳聋 低频音气导下降感音性耳聋 高频音气导 骨导均下降 脑神经 Cranialnerve 检查 Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中比较双侧骨导 图3 3 脑神经 Cranialnerve 检查 联系广泛受损出现眩晕 呕吐 眼震 平衡障碍等自发性症状转椅试验患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止 睁眼注视远处正常出现快相与旋转方向相反的眼震 持续约30秒 15秒提示前庭功能障碍 2 前庭神经 Vestibularnerve 脑神经 Cranialnerve 检查 冷热水试验患者仰卧 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧 冷水快相向对侧正常时眼震持续1 5 2s前庭受损反应减弱消失转椅试验患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止睁眼注视远处正常出现快相与旋转方向相反的眼震 持续约30秒 15秒提示前庭功能障碍 2 前庭神经 Vestibularnerve 脑神经 Cranialnerve 检查 二者常同时受累 1 运动 检查发音有否声音嘶哑 带鼻音或完全失音嘱患者张口 观察悬雍垂居中 双侧腭弓是否对称嘱患者发 啊 音 观察双侧软腭抬举是否一致 悬雍垂是否偏斜一侧麻痹病侧腭弓低垂 软腭上提差 悬雍垂偏向健侧双侧麻痹悬雍垂虽居中 双侧软腭抬举受限或不能 舌咽神经 Glossopharyngealnerve 迷走神经 Vagalnerve 脑神经 Cranialnerve 检查 2 感觉棉签 压舌板轻触两侧软腭及咽后壁 观察有无感觉 3 味觉舌咽神经 舌后1 3味觉检查法同面神经 4 反射 咽反射 gagreflex 张口 压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩 舌后缩 作呕反应 舌咽 迷走神经损害 患侧咽反射减弱或消失 舌咽神经 迷走神经 脑神经 Cranialnerve 检查 眼心反射 oculocardiacreflex 用中指与食指在双侧眼球逐渐施压20 30s 正常人脉搏减少10 12 min 舌咽神经 迷走神经 反射 三叉神经眼支传入迷走神经心神经支传出 迷走神经功能亢进 反射加强 脉搏减少12次以上 迷走神经麻痹反射减退消失 脑神经 Cranialnerve 检查 用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢 舌咽神经 迷走神经 颈动脉窦反射 carotidsinusreflex 颈动脉窦过敏患者按压可引起心率过缓 血压下降和晕厥须谨慎行之 脑神经 Cranialnerve 检查 让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩胸锁乳突肌 斜方肌上部肌力比较双侧收缩力 坚实度副神经损害 向对侧转颈及同侧耸肩无力 不能同侧胸锁乳突肌 斜方肌萎缩 垂肩和斜颈 副神经 Accessorialnerve 脑神经 Cranialnerve 检查 核下性病变 伸舌偏向病侧伴该侧舌肌萎缩双侧舌下神经麻痹 舌不能伸出口外核上性损害 伸舌偏向病灶对侧核性损害 肌束颤动 舌下神经 Hypoglossalnerve 舌在口腔内位置 形态 伸舌偏斜 舌肌萎缩 肌束颤动 观察 比较对称部肌肉外形及体积 有无肌萎缩 假性肥大及分布范围下运动神经元损害和肌肉疾病 肌萎缩进行性肌营养不良 肌肉假肥大 外观肥大 触之坚硬 肌力弱腓肠肌 三角肌常见 检查 肌营养 肌张力 肌力 不自主运动 共济运动 姿势 步态 运动系统 motorsystem 检查 1 形态和营养 肌肉松弛状态紧张度 被动运动阻力肌肉放松 触摸感受肌肉硬度被动屈伸肢体感知阻力 肌张力减低肌肉弛缓柔软 被动运动阻力减低 关节活动范围扩大见于 下运动神经元病变 如多发性神经病 脊髓前角灰质炎 小脑病变 肌源性病变等 运动系统 motorsystem 检查 2 肌张力 musculartension 肌张力增高肌肉较硬 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小见于锥体系 锥体外系病变锥体系 痉挛性肌张力增高 上肢屈肌 下肢伸肌增高明显被动运动开始时阻力大 终了时变小 折刀样增高 锥体外系 强直性肌张力增高伸肌与屈肌张力均增高 向各方向被动运动阻力均匀 铅管样 不伴震颤 或齿轮样肌张力增高 伴震颤 运动系统 motorsystem 检查 2 肌张力 肌肉收缩力关节伸 屈 外展 内收 旋前 旋后等功能适于上运动神经元病变及周围神经损害引起瘫痪对单神经损害 如尺 正中 桡 腓总神经 局限性脊髓前角病变 如脊髓前角灰质炎 需分别检查相应单块肌肉 运动系统 motorsystem 检查 3 肌力 运动系统 motorsystem 检查 做肌肉收缩运动检查者施予阻力 嘱患者用力维持某一姿势时检查者用力改变姿势判断肌力 0级 完全瘫痪1级 肌肉可收缩 但不能产生动作2级 肢体能在床面上移动 但不能抵抗自身重力 不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面 但不能抵抗阻力4级 肢体能作抗阻力动作 但不完全5级 正常肌力 1 六级 0 5级 肌力记录法 运动系统 motorsystem 检查 选择下列运动 肩 外展 内收 肘 屈 伸 腕 屈 伸 指 屈 伸 髋 屈 伸 外展 内收 膝 屈 伸 踝 背屈 跖屈 趾 背屈 跖屈 颈 前屈 后伸 躯干 仰卧位抬头和肩 检查者给予阻力 观察腹肌收缩力俯卧位抬头和肩 检查脊旁肌收缩力 2 肌群肌力测定 运动系统 motorsystem 检查 上肢平伸试验双上肢平举 手心向下 轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前 掌心向外 Barre分指试验相对分开双手五指并伸直 轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲 小指征双上肢平举 手心向下 轻瘫侧小指常轻度外展 Jackson征仰卧位双腿伸直 轻瘫侧下肢常呈外旋位 下肢轻瘫试验仰卧位 双膝 髋关节屈曲成直角轻瘫侧小腿逐渐下落 3 轻瘫检查法 运动系统 motorsystem 检查 舞蹈样动作 手足徐动 肌束颤动 颤搐 肌阵挛 静止性 动作性 姿势性 震颤出现部位 范围 程度 规律与情绪 动作 寒冷 饮酒等关系注意询问家族史 4 不自主运动 运动系统 motorsystem 检查 指鼻试验 finger to nosetest 图3 4 患者示指尖触及检查者示指 距0 5m 再触自己鼻尖 两侧比较小脑半球病变 指鼻不准 意向性震颤 过指 辨距不良感觉性共济失调 睁眼指鼻无困难 闭眼不准 5 共济运动 图3 4指鼻试验 运动系统 motorsystem 检查 患者与检查者对面而坐上肢前伸 用示指从高处指向检查者伸出的示指 睁眼 闭眼及两侧对比正常人闭眼后误差不超过2o 5o 一侧小脑病变时同侧上肢常向病侧偏斜 前庭病变时两侧上肢均向病侧偏斜 2 误指试验 运动系统 motorsystem 检查 仰卧位 上举一侧下肢 足跟触及对侧膝盖 再沿胫骨前缘下移 图3 5 小脑损害触膝时辨距不良 意向性震颤 下移时摇晃不稳感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖 3 跟 膝 胫试验 heel knee shintest 图3 5跟 膝 胫试验 运动系统 motorsystem 检查 前臂快速旋前和旋后 一手用手掌 手背连续交替拍打对侧手掌 用足趾反复快速叩击地面等小脑性共济失调 动作笨拙 节律慢而不协调 称快复轮替运动不能 4 快复轮替试验 运动系统 motorsystem 检查 用力屈肘 检查者握其腕部使其伸直 然后突然松手正常人由于对抗肌拮抗作用 可立即制止前臂屈曲小脑病变患者缺少这种拮抗作用 屈曲的前臂可反击到自己的身体 5 反跳试验试验 运动系统 motorsystem 检查 取仰卧位 双手交叉置于胸前 不用支撑试行坐起正常人躯干屈曲并双腿下压小脑病变者双下肢向上抬离床面 起坐困难 称联合屈曲征 6 起坐试验 运动系统 motorsystem 检查 双足并拢站立 双手向前平伸 闭目后索病变 感觉性共济失调 睁眼站立稳 闭眼时不稳 Romberg征 小脑病变 睁眼闭眼均不稳 闭眼更明显 蚓部病变向前后倾倒 小脑半球病变向病侧倾倒 7 闭目难立 Romberg 征 运动系统 motorsystem 检查 6 姿势与步态异常 参见第二章 第十三节步态异常 感觉系统 sensorysystem 检查 左右 近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问 检查注意事项 感觉系统 sensorysystem 检查 痛觉检查大头针轻刺皮肤 是否疼痛 触觉棉签或软纸片轻触皮肤 有无感觉 温度觉装冷水 0 10 C 热水 40 50 C 玻璃试管接触皮肤 冷 热感如痛 触觉无改变一般可不必查温度觉如有感觉障碍应记录部位和范围 1 浅感觉 感觉系统 sensorysystem 检查 运动觉闭目 检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5 左右让患者辨别 向上 向下 2 深感觉 感觉系统 sensorysystem 检查 位置觉患者闭目检查者将其肢体摆成某一姿势请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿 2 深感觉 感觉系统 sensorysystem 检查 振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处 手指 桡尺骨茎突 鹰嘴 锁骨 足趾 内外踝 胫骨 膝 髂前上棘 肋骨 询问有无振动感 持续时间两侧对比 2 深感觉 感觉系统 sensorysystem 检查 定位觉患者闭目 手指或棉签轻触病人皮肤 让指出受触部位 两点辨别觉患者闭目 用分开一定距离钝双脚规接触皮肤感觉为2点时再缩小间距 直至感觉为一点为止两点须同时刺激 用力相等正常值指尖 2 4mm 手背 2 3cm 躯干 6 7cm 3 复合 皮质 感觉 感觉系统 sensorysystem 检查 图形觉患者闭目 用钝针在皮肤上画出简单图形 三角形 圆形 1 2 3等数字让患者辨出 双侧对照 实体觉患者闭目 令用单手触摸常用物品 钥匙 钮扣 钢笔 硬币 说出物品形状 名称两手比较 3 复合 皮质 感觉 反射 reflex 检查 1 肱二头肌反射 bicepsreflex C5 6神经节肌皮神经传导肘部屈曲成直角 左拇指 坐位 左中指 卧位 置于患者肘部肱二头肌腱上右手叩击左指甲引起屈肘 图3 6 1 深反射 图3 6肱二头肌反射 反射 reflex 检查 C6 7桡神经传导上臂外展 肘部半屈检查者托持其上臂用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱引起前臂伸展 2 肱三头肌反射 tricepsreflex 图3 7肱三头肌反射 反射检查 反射检查 反射中心C5 6桡神经传导患者前臂半屈半旋前位叩击桡骨下端肱桡肌收缩引起肘部屈曲 前臂旋前 3 桡反射 图3 8桡反射 反射 reflex 检查 反射中心L2 4股神经传导患者坐位小腿下垂与大腿成直角卧位用左手托起双膝关节 使小腿屈成120 右手用叩诊锤叩击股四头肌腱反射为小腿伸展 4 膝反射 kneejerk 图3 9膝反射 反射 reflex 检查 反射中心S1 2胫神经传导仰卧位屈膝约90o足背屈成直角 俯卧位 屈膝90o 检查者左手按足跖 患者跪于床边 足悬于床外 叩击跟腱反射为足跖屈 5 踝反射 anklereflex 图3 10踝反射 反射 reflex 检查 腱反射高度亢进患者仰卧 下肢伸直检查者用拇示两指捏住髌骨上缘突然和持续向下方推动髌骨连续节律性上下颤动 图3 11a 髌阵挛 kneeclonus 6 阵挛 图3 11a髌阵挛 反射 reflex 检查 检查者用左手托患者腘窝右手握足前部突然推足背屈并用手维持压于足底跟腱发生节律性收缩导致足部交替性屈伸动作 踝阵挛 ankleclonus 6 阵挛 图3 11b 踝阵挛 反射 reflex 检查 反射中心C7 T1正中神经传导腱反射活跃 亢进表现患者手指微屈 检查者左手握患者腕部 右手食指和中指夹住患者中指 以拇指快速向下拨动中指甲拇指屈曲内收 其他各指屈曲为 图3 12 7 Hoffmann征 图3 12 Hoffmann征 反射 reflex 检查 8 Rossolimo征 反射中心C7 T1正中神经传导患者手指微屈检查者左手握患者腕部用右手指快速向上弹拨中间三个手指尖阳性反应同Hoffmann征 反射 reflex 检查 刺激皮肤 粘膜 角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜 咽 软腭反射见脑神经检查 2 浅反射 反射 reflex 检查 患者仰卧 下肢略屈使腹肌松弛用钝针或竹签沿肋弓下缘 T7 8 脐孔水平 T9 10 腹股沟上 T11 12 平行由外向内轻划两侧腹壁皮肤腹肌收缩 脐孔向刺激部偏移分别为上 中 下腹壁反射 图3 13 肥胖者和经产妇可引不出 1 腹壁反射 abdominalreflexes 反射中心T7 12经肋间神经传导 2 浅反射 图3 13腹壁反射 反射 reflex 检查 反射中心L1 2经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩睾丸上提年老体衰患者可引不出 2 浅反射 2 提睾反射 cremastericreflex 反射 reflex 检查 反射中心S1 2经胫神经传导用竹签轻划足底外侧自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧反射为足趾跖屈 图3 14a 3 跖反射 plantarreflex 图3 14a跖反射 2 浅反射 反射 reflex 检查 反射中心S4 5经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩 2 浅反射 4 肛门反射 analreflex 反射 reflex 检查 1 巴彬斯基 Babinski 征提示锥体束受损检查方法同跖反射拇趾背屈 其他趾扇形展开为 图3 14b 3 病理反射 pathologicreflex 图3 14b巴彬斯基 Babinski 征 反射 reflex 检查 Chaddock征由外踝下方向前划至足背外侧 Oppenheim征用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑 Schaeffer征用手挤压跟腱 Gordon征用手挤压腓肠肌 Gonda征用力下压4 5趾数分钟 突然放松 Pussep征轻划足背外侧缘 拇趾背屈为 2 Babinski等位征 3 病理反射 pathologicreflex 反射 reflex 检查 用手指触摸患者手掌时强直性握住检查者手指新生儿 正常反射成人 对侧额叶运动前区病变 3 病理反射 pathologicreflex 3 强握反射 反射 reflex 检查 3 病理反射 pathologicreflex 4 脊髓自主反射 脊髓横贯性病变三短反射 针刺病变平面以下皮肤引起单侧或双侧髋 膝 踝部屈曲 Babinski征总体反射 双侧屈曲并伴腹肌收缩 膀胱及直肠排空 病变以下竖毛 出汗 皮肤发红 自主神经功能 autonomicfunction 检查 皮肤粘膜色泽 苍白 潮红 发绀 红斑 色素沉着 脱失等 质地 光滑 变硬 增厚 变薄 脱屑 干燥 潮湿等 温度 发热 发凉 水肿 溃疡 褥疮等 雷诺病Raynaud sdisease苍白青紫潮红 红斑 水肿 干燥 脱屑 1 一般观察 自主神经功能 autonomicfunction 检查 毛发和指甲多毛 少毛 局部脱毛 指和趾甲变形松脆等 出汗全身或局部出汗过多 过少和无汗等 局部无汗 1 一般观察 自主神经功能 autonomicfunction 检查 注意 胃肠功能如胃下垂 腹胀 便秘等排尿 排便障碍及性质 尿急 尿频 排尿困难 尿潴留 尿失禁 自动膀胱等 下腹部膀胱区膨胀程度等 2 内脏及括约肌功能 自主神经功能 autonomicfunction 检查 竖毛试验 皮肤受寒冷或搔划刺激引起竖毛肌 由交感神经支配 收缩局部出现竖毛反应逐渐向周围扩散 至脊髓横贯性损害平面停止刺激后7 10秒最明显 以后逐渐消失 3 自主神经反射 自主神经功能 autonomicfunction 检查 皮肤划纹试验钝竹签在两侧胸腹壁划一条线 数秒钟后出现白线条 稍后变为红条纹 正常划线后白线条持续较久 交感神经兴奋性增高红条纹持续较久且明显增宽或隆起 副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹 3 自主神经反射 自主神经功能 autonomicfunction 检查 卧立位实验由平卧起立后数1min脉搏如增加超过10 12次或直立变为卧位脉率减少 10 12次 min提示自主神经兴奋性增高 3 自主神经反射 自主神经功能 autonomicfunction 检查 发汗试验 碘淀粉法 碘液涂满全身干后再涂淀粉皮下注射毛果芸香碱10mg汗液与淀粉 碘发生反应出汗皮肤变蓝 无汗处不变指示交感神经功能障碍范围交感神经支配头 颈 上胸部 C8 T1侧角上肢 T2 8躯干 T5 12上肢来自T10 L3 出汗皮肤 无汗处 3 自主神经反射 自主神经功能 autonomicfunction 检查 颈动脉窦反射 见脑神经检查 第三节昏迷患者的检查 昏迷患者 Patientwithcoma 的检查 病情危重首先对症急救同时进行详细的全身和神经系统检查以及必要的辅助检查尽快明确病因和确诊有效治疗 病史采集 Tackingthehistory 昏迷发病过程和缓急 伴发症状和体征昏迷为首发症状 在病程中出现昏迷前有何疾病外伤及药物 毒物或农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别 一般检查 1 体温高热 感染性或炎症性疾病体温过高 中暑或中枢性高热 脑干或下丘脑病变 体温过低 休克 甲状腺功能低下 低血糖 冻伤或镇静安眠药 如巴比妥类 过量 一般检查 2 脉搏缓慢有力 颅内压增高过缓 40次 分以下 房室传导阻滞 心肌梗死过速 休克 心力衰竭 高热 甲亢危象不齐 心脏病微弱无力 休克 内出血 一般检查 3 呼吸深快规律性呼吸 糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸 休克 心肺疾病 药物中毒 潮式呼吸 Cheyne Stokesbreathing 大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸间以短暂的呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变 一般检查 3 呼吸 长吸式呼吸吸2 3次呼1次或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变 丛集式呼吸频率 幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变 失调式呼吸呼吸频率和时间不规律延髓下部损害 正常呼吸 气体容积 时间 吸气相 呼气相 酸中毒大呼吸 潮式呼吸 病理性呼吸 浅快呼吸 深快呼吸 长吸呼吸 失调式呼吸 过度呼吸 一般检查 4 血压过高 脑出血 高血压脑病 颅内压增高过低 脱水 休克 心肌梗死 镇静药中毒 一般检查 5 气味酒味 急性酒精中毒肝臭味 肝昏迷苹果味 糖尿病酸中毒大蒜味 敌敌畏中毒氨味 尿毒症 一般检查 6 皮肤粘膜黄染 肝昏迷 药物中毒发绀 心肺疾病等引起缺氧多汗 有机磷中毒 甲亢危象 低血糖苍白 休克 贫血 低血糖潮红 高热 阿托品类 CO中毒大片皮下瘀斑 胸腔挤压综合征 皮肤黄染 检查者手指为正常色 一般检查 7 头颅外伤体征望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼 raccooneyes Battle征 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏 颅底骨折触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 浣熊眼 一般检查 8 脑膜刺激征颈强直 Brudzinski征脑膜炎 蛛网膜下腔出血但深昏迷时可消失脑膜刺激征伴发热 CNS感染不伴发热合并短暂昏迷 SAH 神经系统检查 1 眼征 瞳孔一侧瞳孔散大 固定 该侧动眼神经受损 常见于钩回疝双侧瞳孔散大 固定 中脑受损 脑缺氧和阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小 脑桥被盖损害如脑桥出血 有机磷中毒 吗啡类中毒一侧瞳孔缩小 Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 瞳孔缩小 瞳孔散大 神经系统检查 1 眼征 眼底有否视乳头水肿 出血 眼球位置可推测脑神经受损眼球内收或外展障碍指示该侧动眼神经或外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损等 神经系统检查 2 疼痛反应用力压眶上缘 胸骨 判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应 对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫 神经系统检查 2 疼痛反应可引起去皮层强直 decorticaterigidity 上肢屈曲 下肢伸直与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关去脑强直 decerebraterigidity 四肢伸直 肌张力增高或角弓反张 opisthotonos 提示中脑功能受损较去皮层反应更严重的脑功能障碍脑桥和延髓病变通常对疼痛无反应偶见膝部屈曲 脊髓反射 去皮层强直 神经系统检查 3 瘫痪体征观察昏迷患者自发活动减少 判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差 消失 可见病理征坠落试验将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落瘫痪侧上肢坠落较快 神经系统检查 4 脑干功能 头眼反射 oculocephalicreflex 头部向左右 上下转动眼球向头部运动相反方向移动 然后逐渐回到中线位婴儿为正常反射 大脑成熟后被抑制大脑半球弥漫性病变导致昏迷可出现脑干病变反射消失头向一侧转动无反射 向对侧存在 该侧脑干病变 神经系统检查 4 脑干功能 眼前庭反射 oculovestibularreflex 或冷热水试验注射器向一侧外耳道注入1ml冰水正常出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动昏迷患者 存在完全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平脑干完整如动眼神经及核病变 如钩回上 下疝综合征 图3 16 眼前庭检查可显示眼球内收不能 伴对侧眼外展正常反应完全缺如 脑桥水平病变 镇静药中毒累及脑干 神经系统检查 3 瘫痪体征观察昏迷患者自发活动减少 可判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失 可见病理征坠落试验将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落瘫痪侧上肢坠落较快 神经系统检查 病变受累水平 如下行性小脑幕疝 可根据呼吸模式 瞳孔变化 反射性眼球运动和对疼痛运动反应定位 表3 4 表3 4脑干损害的定位 神经系统检查 图3 15下行性小脑幕疝昏迷神经体征a间脑早期 瞳孔小 约2mm 光反射 反射性眼球运动 疼痛反应存在 常不对称b间脑晚期 所见相似疼痛可导致去皮层 屈曲 姿势也可不对称c中脑受累瞳孔固定且中等 5mm 眼球反射性内收受损疼痛诱发去脑 伸直 姿势d脑桥或延髓受累也导致固定中等瞳孔但伴反射性外展及眼球内收消失对疼痛刺激无反应或仅下肢屈曲 神经系统检查 注意脑桥局限病变破坏下行性交感 扩瞳 径路可导致针尖样瞳孔但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔因疝也阻断动眼神经 副交感