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2020 3 20 百病之源颈椎病 主讲 涂履超成都宝誉门诊部电话1 一 颈椎病定义 1 定义的内容 1 颈椎间盘退变或椎间关节退变 2 累及其周围组织 3 出现相应的临床表现2 确立颈椎病诊断须同时具备下列 1 具有颈椎病的临床表现 2 影像学检查显示颈椎间盘或椎间关节退行性改变 3 影像学征象与临床表现相应 即影像学所见能够解释临床表现3 影像学征象对颈椎病诊断具有重要参考价值 但仅有影像学检查所见的颈椎退行性改变不宜诊断为颈椎病 2 2020 3 20 二 病因病理 1 病因 不良的习惯和姿势 慢性劳损 外伤 先天发育异常 2020 3 20 3 2 病理 椎间盘退变 通常认为椎间盘退变是颈椎病发生的主要原因 由于年龄 急性创伤和慢性劳损导致椎间盘产生退行性变 髓核水分减少 纤维环因变性而弹性减少 由于重力作用向周围膨隆 软骨板变性萎缩 变薄 邻近的椎体缘形成代偿性的骨质增生 间盘突出和骨质增生 可压迫脊髓 神经根 椎体前缘的增生 可压迫食道 造成吞咽困难 导致了颈椎病的发生 后关节与钩椎关节退变 两者构成了椎间孔的后壁和前壁 由于劳损 退变 钩椎关节的关节囊增厚 关节缘受关节囊牵扯引起边缘增生 从前方压迫神经根 后关节劳损可致关节囊松弛造成关节失稳与磨损 早期关节囊肿胀充血从后面剌激神经根 这也是很多影像学改变不明显 颈椎病症状明显的原因之一 逐渐发展则出现关节囊萎缩 一可造成上椎体的下关节突向后移位 二可形成关节缘骨质增生 这两种变化使椎间孔变小 压迫神经根而发病 二 病因病理 2020 3 20 4 2 病理 韧带退变 当椎间盘退变 骨剌和纤维向椎管膨出 则后纵韧带也随之发生退变向后膨出压迫脊髓 关节囊韧带增厚则可从椎间孔方压迫神经根 黄韧带正常情况下富有弹性 当黄韧带变性增厚时 弹性减弱 颈椎后伸时形成皱折向椎管突出 能压迫脊髓引起脊髓症状 颈椎移位 由于软组织退变导致椎体失稳 异常应力及重力的牵拉导颈椎椎体发生移位 使椎管径发生改变 椎间孔变狭 压迫神经根或脊髓 产生临床症状与体征 颈部急性损伤 颈椎骨折 脱位 骨折后骨赘的形成 使椎管 椎间孔发生狭窄性改变 产生脊髓 神经根的受压症状 可直接造成或加快颈椎的退变而发病 有颈部外伤史的人颈椎病发病率明显上升 脊髓 脊神经充血 水肿 变性 由于上述的变化 对脊髓 神经的直接压迫可引起充血 水肿和变性 如剌激 压迫到相关血管 也会造成脊髓 神经缺血而产生症状或引起变性 2020 3 20 5 椎动脉血供不足 钩椎关节增生 骨剌可直接压迫其外侧的椎动脉影响血供 椎体移位可造成椎动脉牵拉扭曲 颈椎退变 外伤 包括软组织炎症肿胀 可剌激 压迫支配椎动脉的交感神经 引起椎动脉痉挛形成供血不足 另外高血压 糖尿病 高血脂可引起椎动脉狭窄 硬化 老年性血管硬化也会波及颈椎动脉 所有这些因素都会影响椎动脉血运 结果是颅内供血不足而发病 炎症反应 咽后壁为寰枢关节等上位颈椎 咽部感染性炎症会剌激或波及颈椎关节 引发炎症反应 造成关节松弛或移位 出现疼痛 功能障碍等症状 严重者造成寰枢关节脱位 颈椎小关节紊乱 小关节紊乱是指颈椎的小关节超出正常的活动范围 小关节面之间发生微小的错位 由于颈椎的特殊解剖关系 其椎体稳定性较差 小关节易发生移位 同时伴有椎体一定程度的旋转性移位 从而导致椎间孔减小 颈椎平衡失调 颈椎失稳 长期反复发作者可促使颈椎的退行性改变 加速颈椎病的发展 2 病理 2020 3 20 6 1 颈椎病不是颈椎的疾病 因为颈椎肿瘤 颈椎外伤骨折 颈椎的炎症等等 是颈椎的疾病 但都不包含在 颈椎病 之内 2 有些书中将颈椎病定义为 颈椎间盘组织退变及其继发性病理改变 累及其周围组织结构 神经根 脊髓 椎动脉 交感神经等 引起相应的临床表现 谓之颈椎病 此定义是不科学的 因为 环椎和枢椎间无椎间盘 但环 枢椎间还常患颈椎病 称为 上颈椎失稳症 或 环 枢关节错位症 等 颈椎间盘的纤维环退变始于20岁前后 而髓核退变始于25岁以后 但小于20岁的中小学生也常患颈椎病 三 需要探讨的几个问题 2020 3 20 7 二 需要探讨的几个问题 颈椎间盘突出 颈椎骨质增生是颈椎间盘退变的续发性病理改变 是颈椎病的病因 病理 其突出或增生的程度 又与临床症状的严重程度不一致 约有30 的人 经体检或其它检查发现 有颈椎间盘突出 或颈椎有明显骨剌 但无任何颈椎病临床症状或体征 临床也不少见 有些颈椎病患者 经非手术治疗 症状和体征消失 但影像学上所见的椎间盘突出或骨剌 仍然无明确改变 有些颈椎盘突出症患者 经行髓核的各种化学溶解治疗后发现 临床症状缓解至逐步消失 不与突出椎间盘逐渐缩小至消失同步进行 3 上述 颈椎病 定义 事实上为 颈椎间盘突出症 的定义 2020 3 20 8 三 颈椎病的分型及临床表现 根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现 将颈椎病分为 颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型混合型其它型 食管压迫型和眼型等 9 2020 3 20 1 颈型颈椎病 1 颈部症状及压痛点 2 X线有颈椎曲度改变 不稳定等表现 3 除外颈部其它疾患 落枕 肩周炎 肌筋膜炎 颈痛除可因椎间盘退变刺激窦椎神经而引起 称椎间盘源性疼痛 外 还可由其它原因引起 而这些原因常常不易与椎间盘退变因素相鉴别 因而在临床工作中应加以注意 严格按照前述诊断依据进行鉴别 10 2020 3 20 2 神经根型颈椎病 与病变节段相一致的根性症状与体征压颈试验或臂丛牵拉试验阳性影像学所见与临床表现一致痛点封闭无显著疗效除外颈椎外病变 如肌筋膜痛 网球肘 腕管综合征 肘管综合征 肩周炎等 11 2020 3 20 3 脊髓型颈椎病 具有颈脊髓损害的临床表现 腱反射亢进 病理反射阳性 踏棉花样 沙滩 感等影像学检查显示椎管狭窄 颈椎退行性改变应除外肌萎缩侧索硬化 椎管内肿瘤 末梢神经炎等其他疾病 12 2020 3 20 4 椎动脉型颈椎病 诊断标准 1 颈性眩晕 可有猝倒史 2 旋颈征阳性 3 X线片有影响椎动脉的异常所见 4 多伴交感神经症状 5 应除外眼源性 耳源性眩晕 6 除外椎动脉1 3段供血不全 神经官能症与颅内肿瘤等 7 确诊 手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影 DSA 椎动脉型颈椎病的诊断标准还是一个有待研究的问题 因为椎动脉的不全阻塞完全可以通过颈内动脉的代偿维持中枢神经系统的有效血供 不应出现脑组织供血不足的症状 临床实践中 也很难诊断椎一基底动脉供血不足是由于血管因素引起 还是由于血管外因素引起 椎动脉型颈椎病的发病机制中可有交感神经因素参与作用 因而椎动脉型不如称之为神经血管型 13 2020 3 20 5 交感型颈椎病 交感型颈椎病的诊断也十分含糊 国外已将其归入钩椎关节病的范畴临床表现为头晕 眼花 耳鸣 手麻 心动过速 心前区疼痛等一些列交感神经症状X片有失稳或退变 椎动脉造影检查阴性 14 2020 3 20 交感型颈椎病的临床症状 五官症状 眼球胀痛 怕光 流泪 视物模糊 视力减退 瞳孔扩大 眼睑无力下垂 冒金星 飞蚊症等 眼球下陷 干涩 瞳孔缩小 鼻咽不适 疼痛 异味感 或耳鸣 听力减退或耳聋 咽喉不适 发干 异物感 嗳气 牙痛等头面部症状 头痛或偏头痛 头沉头晕 枕颈后部疼痛胀麻 面部发热 充血 麻木等血管运动障碍 痉挛症状 肢体发凉 发绀 发麻 疼痛 水肿及皮温降低 扩张症状 指端发红 烧灼感 疼痛及肿胀神经营养及汗腺功能障碍 发绀 发凉 干燥 多汗或少汗 毛发过多或干枯 脱落 指甲干燥无光泽 营养性皮肤溃疡 低烧心血管症状 心慌 易怒 心率紊乱 心前区疼痛 心动速 血压异常 恶心 嗳气 胃脘不适 疼痛 溏便或便秘 尿频 尿急 遗尿 淋漓 闭经 失眠多梦 烦躁等 常和其它型并存 15 2020 3 20 四 颈椎病X片诊断 正常颈椎X线片 一 2020 3 20 16 1 钩椎关节2 第三颈椎椎体3 棘突4 横突 本例4 5钩椎关节不对称 颈椎正位X线片 2020 3 20 17 上位颈椎X线片 张口位1 枢椎之齿突2 寰枢之外侧块3 寰枢关节4 枢椎之椎体5 第3颈椎 下位颈椎与上位胸椎X光片1 第6颈椎之椎体2 气管阴影之缘3 椎体4 横突5 肋骨头6 肋骨颈7 肋骨结节8 肋骨体9 肋骨头10 肋骨颈11 肋骨结节 2020 3 20 18 颈椎侧位X线片 脊柱颈曲清晰可见 1 舌的咽部2 会厌软骨3 舌骨体4 甲状软骨正进行钙化5 寰椎前结节6 枢椎棘突7 软腭8 特征性颈椎椎体9 椎间盘10 关节突关节11 气管内空气 2020 3 20 19 颈椎双斜位片 观察椎间孔 2020 3 20 20 二 颈椎错位举例 C4左旋 双边和双突征 椎间孔变小 C4仰旋移位 2020 3 20 21 C6椎体右旋移位 1b箭头所示为 双边 征和 双突 征 2020 3 20 22 C4后方移位 C5左侧移位 2020 3 20 23 C1右旋移位 C1仰旋移位 2020 3 20 24 C5俯旋移位 环枕后间隙变窄 2020 3 20 25 五 颈椎病的治疗 1 体表定位 枕后粗隆上项线 下项线C2 C7棘突关节突横突肩胛骨内上角等 2020 3 20 26 2 颈椎病的针刀治疗 1 体位 骑乘位 俯卧位2 定点 病灶节段颈椎的上下缘定点 如确定病灶位于C4 5节 因为此病灶涉及C4 C5椎 故应定点于 C3 4棘间 左右棘旁 C4 5棘间 左右棘旁 C5 6棘间 左右棘旁 余此类推 主要以影像学表现定位 病变软组织的起止点 尤其是起点 阳性反应物点 其常见点 为枕下点 3 5点 上背及肩部点 多点 根据经络理论定点 如风池穴 肩井穴 巨骨穴等 2020 3 20 27 3 操作 针刀 手法 2020 3 20 28 29 2020 3 20 六 颈椎整脊手法 1 颈椎关节突关节触诊方法一 1 患者坐位 医者面对患者站立 2 医者双手食指 中指 无名指三指并拢屈曲指尖对齐 双手六指对顶 放于颈椎两侧的斜方肌外缘与胸锁乳突肌凹陷处 大鱼际贴靠在两腮固定 六指回勾指腹拨开软组织贴紧关节突关节形成的关节面 3 双手六指指腹 由轻到重做上下滑动触摸对比 29 方法二 端坐位 令被检查者端坐 上身周正 头微低 医者站于被检查者背后 一手扶住被检查者前额 另一手拇指及食指中指从上而下进行检查对比 方法三 仰卧位 头部垫枕 全身放松 检查者位于头侧 用中指指腹去触摸颈椎后部软组织及小关节等 2020 3 20 30 2 颈椎病损节段的确定 与病损椎相对应的临床症状 体征 影像学检查 颈1 2 头痛 失眠 高血压 眼耳鼻病证颈椎3 眩晕 颈肩综合征 面部粉刺 痘疹 牙痛 张口不能颈椎4 恶心 双手麻木 肩周炎 牙痛颈椎5 胸痛 心跳过缓 呃逆 手掌胀痛 口臭 火气大颈椎6 血压波动 肩膀 上肢外侧麻痛 拇食二指麻 扁桃体肿大 颈椎7 气短胸闷 第四 五指麻痛 颈根 肩胛痛 咽喉痛 上肢后侧内侧麻痛 2020 3 20 32 33 2 颈椎病的手法操作 2 1颈肩部软组织松解 整体放松颈肩部肌筋对维系颈椎的稳定和正常生理功能极关重要 肌筋的急 慢性损伤 轻则引起颈肩部的不适 重则导致颈肩部活动障碍 甚至诱发头面 五官乃至脑血管 神经症状 松解颈肩部软组织 不仅有助于颈椎骨关节的纠错复正 对于巩固治疗效果 预防和减少复发 尤为重要 2020 3 20 33 34 颈肩部软组织松解手法 分筋 理筋及按摩 推拿等手法 改善颈肩部软组织的微循环状态 恢复或增强颈椎的动力性平衡 以利于手法整复 2020 3 20 34 35 2 2颈椎手法整复 整复错位颈椎病的手法整复治疗 可纠正错缝移位的颈椎骨关节 恢复颈椎的内平衡 从根本上缓解或消除骨关节病损对周围神经 血管的激压 是取得疗效的关键 一般有斜扳法 旋转定位扳法 侧扳法 寰枢关节扳法 仰卧位扳法 2020 3 20 35 36 一 摇法类手法1 颈部摇法 操作 患者坐位 颈项部放松 术者站在患者的身后或侧面 一手扶住其头顶部 另一手托住其下颌部 双手协调做相反方向用力 使颈项部按顺时针或逆时针方向做由前屈位渐渐转至后仰位的环形摇转 反复数次 要领及注意事项 1 摇转动作要稳缓 以免产生头晕等不适感 2 颈椎手术后或有先天性畸形者禁用 作用 主要用于落枕 颈椎病 颈项部软组织劳损 2020 3 20 36 37 二 颈椎扳法类手法 1 颈部斜扳法 操作 患者坐位 颈项部放松 头稍微前倾 术者站在患者后侧方 一手扶住患者头顶部 另一手托住患者下颏部 两手协同动作使头向患侧慢慢旋转 当旋转到有阻力时稍微停顿一下 随即用劲做一个突发性的有控制的快速扳动 要领及注意事项 1 颈椎手术后或有先天性畸形者禁用 2 旋转到极限时 停留的时间不宜过长 以免由于颈部过度扭转使脑部缺血 3 颈椎移位时 整脊手法应用后2 3天内 不宜做颈部过度旋转和后伸活动 以免颈椎再移位 作用 主要用于颈椎病 颈椎后关节错位 2020 3 20 37 38 2 颈部旋转定位扳法 操作 患者坐位 颈项部放松 术者站在患者后侧方 用一手拇指按住病变颈椎棘突旁 让患者颈部慢慢前屈 至拇指下感到棘突活动 关节间隙张开时 即保持这一前屈幅度 再让患者向患侧侧屈到最大限度 然后术者一手托住患者下颏部向患侧方向慢慢旋转 旋转时患者头部不能仰起来 当旋转到有阻力时 术者随即用劲做一个有控制的增大幅度的快速扳动 与此同时 按在棘突的拇指协同用力将患侧向对侧推动 此时常可以听到 喀 声 拇指下也有棘突弹跳感 此手法的特点是定位准确 可用于上 中 下颈段 要领及注意事项 和颈部斜扳法相同 作用 主要用于颈椎病 颈椎后关节错位 2020 3 20 38 39 2020 3 20 颈椎定点旋转复位法 39 40 3 寰枢关节扳法 操作 患者坐低凳上 颈部微前倾 术者站在其侧后方 用一手拇指顶住患者第二颈椎棘突 另一手以肘部托住患者下颏部 手掌绕过对侧耳后扶住其枕骨部 逐渐用力将颈椎向上拔伸 在拔伸基础上同时使颈椎向患侧旋转 当有阻力时做一个突然的稍微增大幅度的扳动 顶住棘突的拇指也同时用力 此时常可以听到弹响声 拇指下也有棘突跳动的感觉 要领及注意事项 和颈部斜扳法相同 作用 主要用于寰枢关节半脱位 寰枢关节半脱位 常配合轻柔的掖法 按揉法 拿法 一指禅推法在颈两侧及肩部治疗 使紧张痉挛的肌肉放松 2020 3 20 40 41 4 颈椎侧扳法 操作 以患者头向右侧侧屈受限为例 患者坐位 术者站在其左侧 以右肘压患者的左肩 右手从患者头后钩住患者的颈部 左手置于患者侧头部 左耳上方 先使患者头右侧屈到最大限度 然后瞬间用力 加大侧屈5 10 随即松手 要领及注意事项 和颈部斜扳法相同 作用 主要用于落枕 颈椎病 颈椎小关节错缝 2020 3 20 41 42 5 颈椎仰卧位扳法 操作 以颈椎棘突向左偏歪为例 患者仰卧位 术者位于患者头前 双手置于患者颈后 以一手食中两指按于偏歪的棘突上 然后使患者颈部前屈 至要扳动的颈椎棘突开始活动时 再使患者的颈部向左旋转 当旋转到最大限度时 做一个有控制的 稍增大幅度的 瞬问的旋转扳动 听到弹响声即表明复位 要领及注意事项 和颈部斜扳法相同 作用 和颈部斜扳法相同 2020 3 20 42 43 三 颈椎拔伸法类手法 1 坐位颈椎拔伸法一 颈椎掌托拔伸法 操作 患者坐位 术者站在其身后 用双手拇指顶按枕骨下方风池穴处 双手掌根合力夹住下颌部两侧以帮助用力 然后两手同时用力向上拔伸 要领及注意事项 1 拔伸牵引时术者双手掌不能夹按两侧颈部 以免压迫颈动脉窦 引起患者头晕等不良反应 2 拔伸牵引时应使患者头部保持中立位或稍前屈位 还可以配合颈部缓慢地摇法 3 颈椎手术后慎用 作用 主要用于落枕 颈椎病 颈椎小关节错缝 颈项部扭伤 项背肌筋膜炎 2020 3 20 43 44 2 坐位颈椎拔伸法 肘托 操作 患者坐位 术者站在其身后 一手扶住患者枕后部 另一侧上肢用肘弯部托住其下颌部 手掌扶住对侧颜面部 两手同时用力向上拔伸 牵引其颈椎 本手法操作方便且较省力 故临床上在颈椎拔伸法中应用较多 要领及注意事项 1 术者肘部不能挤按患者颈前部 以免压迫气管引起呼吸不畅 2 3和坐位颈椎拔伸法一中的2 3相同 作用 和坐位颈椎拔伸法一基本相同 2020 3 20 44 45 3 坐位颈椎拔伸法三 四指归提法 操作 患者坐位 术者站在其身后 拇指指腹放在患者耳后的风池穴 中指指腹放在太阳穴以虎口对准同侧耳垂 然后四指同时用力 向内挤压而向上提 持续着力 要领及注意事项 1 用力要由浅入深 四指同时用力 缓慢持续 严禁暴力挤按 2 3和坐位颈椎拔伸法一中的2 3相同 作用 主要用于防治感冒头痛 头晕 目眩 耳鸣 耳聋 失眠 健忘 偏头痛 颈项强痛 眼病 鼻病 2020 3 20 45 46 4 颈部端提法 操作 患者坐在低凳上 两腿向前伸直 两手置于大腿上 术者站在患者的侧后方 一手托后枕部 用另一肘夹住患者的下颌 先缓慢向上拔伸 并维持一定的牵引力 待患者颈部相对放松时 瞬间向上用力 拔伸患者颈部 要领及注意事项 1 拔伸时应使患者头后仰300左右 2 术者两手应同时用力 3 术者肘部夹住的是患者的下颌 而不是颈部 4 本手法是在颈椎拔伸的基础上 瞬间向上增大拔伸力 因此可增大颈椎的椎间隙 减小颈椎间盘内的压力 调整颈椎椎间关节 不会加重对颈椎炎性神经根的刺激 作用 主要用于颈椎小关节紊乱 颈椎间盘突出症 颈椎病 2020 3 20 46 47 5 卧位颈椎拔伸法一 操作 患者仰卧位 术者坐在其头前方 用中指按住其颈椎棘突 两拇指分别扶按住下颏部两侧 两手同时用力拔伸颈椎 要领及注意事项 1 对体质虚弱 精神较紧张的患者 用颈椎拔伸法时应选择卧位拔伸法 2 3和坐位颈椎拔伸法一中的2 3相同 作用 和坐位颈椎拔伸法一基本相同 2020 3 20 47 48 6 卧位颈椎拔伸法二 操作 患者仰卧位 术者坐在其头前方 一手托扶其枕后部 另一手托住下颏部 两手协同用力 缓缓拔伸颈椎 要领及注意事项 和卧位颈椎拔伸法一相同 作用 和坐位颈椎拔伸法一基本相同 2020 3 20 48 49 7 颈部提推法 操作 患者坐位 头部微屈 术者站在其侧后方 右手拇指指腹置于后移的棘突上 左手以手掌托住患者下颌部 左手往上提的同时 右手拇指轻轻往前推动 要领及注意事项 1 术者向前推动的力量不要过大 以免纠正过度 2 术后患者不要过度做颈部前屈后伸的活动 3 患者躺卧的枕头不宜过高 作用 主要用于颈椎轻度后移位 尤其是颈3 4 5轻度后移位 2020 3 20 49 50 2020 3 20 颈部提推