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骨质疏松诊治进展 孙立苹 20 03 2020 1 骨质疏松症的定义 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011 骨质疏松症是以骨强度下降 骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病 骨强度反应了骨骼的两个主要方面 即骨矿密度和骨质量 2001年NIH 骨强度下降骨折风险增加 骨量减少易发生骨折 骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 容易发生骨折为特征的全身代谢性骨病 1994年WHO 20 03 2020 2 峰值骨量的高低绝经后或老年时期骨量丢失的速度 骨质疏松的发生与下述两因素有关 20 03 2020 3 骨质疏松的诊断 诊断指标 发生脆性骨折及 或骨密度低下骨密度或骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断及评价疾病程度的客观量化指标诊断标准 建议参照世界卫生组织 WHO 推荐的诊断标准 基于DXA 双能x线扫描仪 测定 骨密度通常用T Score T值 表示 T值 测定值 骨峰值 正常成人骨密度标准差 骨质疏松症中国白皮书 中国健康管理学杂志 2006 3 148 154 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 4 了解T值和Z值 T值用于表示绝境后妇女和大于50岁男性的骨密度水平对于儿童 绝经前妇女以及小于50岁的男性 其骨密度水平建议用Z值表示 20 03 2020 5 骨质疏松的危险因素 骨质疏松的危险因素分为不可控因素和可控因素2类 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 6 骨质疏松症的分类 骨质疏松症 原发性 继发性 绝经后骨质疏松症 I型 老年骨质疏松症 II型 特发性骨质疏松 包括青少年型 任何影响骨代谢的疾病和 或药物导致的骨质疏松 一般发生在妇女绝经后5 10年内 一般指老年人70岁后发生的骨质疏松 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 7 诊断原发性骨质疏松症之前必须除外继发性骨质疏松症 根据询问病史体格检查实验室检查影像学检查 20 03 2020 8 鉴别诊断 原发性和继发性 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 9 辅助检查 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 基本检查 酌情检查 骨骼X线片 影像学改变 实验室检查 血 尿常规 肝 肾功能 钙 磷 碱性磷酸酶 血清蛋白电泳等 血沉 性腺激素 250HD 1 25 OH 2D 甲状旁腺激素 尿钙和磷 甲状腺功能 皮质醇 血气分析 血尿轻链 肿瘤标志物 放射性核素骨扫描 骨髓穿刺或骨活检等 20 03 2020 10 基础治疗 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 富含钙 低盐和适量蛋白质的均衡膳食适当户外活动和日照 有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗避免嗜烟 酗酒和慎用影响骨代谢的药物采取防止跌倒的各种措施 注意是否有增加跌到危险的疾病和药物加强自身和环境的保护措施 包括各种关节保护器 等 20 03 2020 11 中华医学会推荐的治疗方案 钙剂维生素D及其代谢物 抑制骨吸收药物促骨形成药物其他药物 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 12 骨健康基本补充剂 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 13 药物干预治疗 具备以下情况之一者 需考虑药物治疗 确诊骨质疏松症患者 骨密度 T 2 5 无论是否有过骨折骨量低下患者 骨密度 2 5 T 1 0 并存在一项以上骨质疏松危险因素 无论是否有过骨折无骨密度测定条件时 具备以下情况之一者 也需考虑药物治疗1 已发生过脆性骨折2 OSTA筛查为 高风险 3 FRAX工具计算出髋部骨折概率 3 或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 20 OSTA Osteoporosisself assessmenttoolforAsians 亚洲人骨质疏松自我筛查工具FRAX WHOFractureRiskAssessmentTool WHO骨折风险评估工具 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 14 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 计算方法 体重Kg 年龄 0 2 结果评定如下 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 15 国际上常用的FRAX评估方法 年龄 骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数 19kg m2既往脆性骨折史 尤其是髋部 尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋部骨折接受糖皮质激素治疗 任何剂量 口服3个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿关节炎 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 在FRAX中明确的骨折常见危险因素 20 03 2020 16 双膦酸盐类 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 17 降钙素类 降钙素是一种钙调节激素 能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量 从而阻止骨量丢失并增加骨量作用 能明显缓解骨痛 对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病所引起的骨痛均有效制剂 鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 18 双膦酸盐的作用机理 20 03 2020 19 雌激素类 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 20 雌激素治疗的原则 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 明确的适应症和禁忌症 保证利大于弊 应用最低有效剂量 治疗方案个体化 局部问题局部治疗 坚持定期随访和安全性监测 尤其是乳腺和子宫 绝经早期开始使用 60岁 收益更大 风险更小 雌激素治疗原则 是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估 20 03 2020 21 PTH SERMs和锶盐 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 22 活性维生素D及其类似物 维生素K2 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 23 药物联合治疗 目前的联合治疗方案 以骨密度变化为终点联合治疗应评价潜在的不良反应和治疗获益 以及药物经济学形式 同时联合方案和序贯联合方案 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 24 骨质疏松骨折的治疗原则 骨质疏松性骨折可以采用非手术治疗或手术治疗 具体方法应根据骨折部位 损伤程度和患者全身状况而定 骨质疏松骨折诊疗指南 2008版 复位 固定 功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则 理想的治疗是上述四者地有机结合 在不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位 在骨折牢固固定的前提下尽可能不妨碍肢体活动 早期进行功能锻炼 使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果 同时配合使用抗骨质疏松药物 以避免骨质疏松加重或发生再骨折 治疗原则 20 03 2020 25 骨折后的药物治疗建议 合理使用钙剂建议老年骨质疏松患者补充活性维生素D3 早期应用降钙素使用双磷酸盐以降低骨折风险及再骨折发生率锶盐可提高骨强度 降低骨折风险可酌情选择中草药应长期坚持药物治疗 继发性骨质疏松症患者应进行病因治疗 骨质疏松骨折诊疗指南 2008版 20 03 2020 26 康复治疗建议 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 个体原则 选择适合自己的运动方式评定原则 选择运动方式时进行身体状态包括营养 脏器功能等方面的评估产生骨效应的原则 负重 抗阻 超负荷和累积的运动可以产生骨效应 抗阻运动具有部位的特异性 即承受应力的骨骼局部骨量增加 负重运动 抗阻运动 如 快步走 哑铃操 举重 划船运动 蹬踏运动 频率 负重运动 每周4 5次 抗阻运动 每周2 3次 强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感 休息后次日这种感觉消失为宜 运动原则 运动方式 运动频率和强度 20 03 2020 27 预防的关键 了解和控制危险因素 主要危险因素 次要危险因素 跌倒低骨密度脆性骨折史年龄 65岁有骨折家族病史 嗜烟酗酒低体重指数 19kg m2 性腺机能减退早期绝经 45岁 长期营养不良影响骨代谢药物使用史 糖皮质激素 肝素 类风湿性关节炎甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 中华医学会骨科学分会 中国骨肿瘤骨病 2009 8 5 287 91 20 03 2020 28 需要测定骨密度的人群 符合以下任何一条建议建议行骨密度测定 女性65岁以上和男性70岁以上 无论是否有其他骨质疏松危险因素 女性65岁以下和男性70岁以下 有一个或多个骨质疏松危险因素 有脆性骨折史或 和脆性骨折家族史的男 女成年人 X线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗 进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史 IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性 OSTA结果 1 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南2011年 20 03 2020 29 IOF一分钟测试题 以下为国际骨质疏松症基金会 IOF 骨质疏松症风险一分钟测试题 只要其中有一项回答结果为 是 即为阳性 就要进行骨密度测定 而后根据测定结果确定诊疗方案您是否因为轻微的碰撞或者跌倒伤到骨骼 您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折 是否连续3个月以上服用 可的松 强的松 等激素类药品 您身高是否比年轻时降低超过3cm 您经常大量饮酒吗 您每天吸烟超过20支吗 您经常腹泻吗 由消化道疾病引起 女士 是否在45岁之前就绝经了 女士 是否有过连续12个月以上没有月经 除了怀孕