继发性高血压的诊断PPT课件.ppt

继发性高血压的诊断思路 华中科技大学附属协和医院心内科易桂文 概述 继发性高血压 secondaryhypertension 是指继发于其他疾病或原因的高血压 血压升高仅是这些疾病的一个临床表现 因此又称为症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占5 10 但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高 这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大 若能及时发现并治愈或纠正原发病 血压可能亦随之恢复正常 筛查人群 1 发病年龄小于30岁 或大于55岁新发的高血压患者2 高血压程度严重 达3级以上 对通常有效的药物治疗反应差 血压不易控制 3 血压升高伴肢体无力或麻痹 可周期性发作 或伴自发性低血钾 4 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大 5 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 6 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 7 夜间打鼾 呼吸暂停者 病因 肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压 原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变 主动脉缩窄或离断多发性大动脉炎其他 睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征 高血压的病因 402例高血压病人继发性高血压病因分析 JournalofHumanHypertension2003 17 349 352 原发性高血压69 嗜铬5 肾实质性1 库欣2 原醛19 肾血管性4 肾血管性疾病 临床特点 30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压部分病例脐周或背部可闻及血管杂音有动脉粥样硬化者合并难治性高血压肾动脉影像学检查 多数可以获得确诊 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准 并且是行介入治疗 评估血管重建的主要方法 肾动脉狭窄 肾动脉CTA 肾动脉狭窄 肾动脉造影 原发性醛固酮增多症 临床特点 中重度高血压常规治疗效果欠佳高血压合并低血钾 尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后高血压患者伴有肌肉无力 嗜睡 周身不适 肌肉痉挛 多尿 心律不齐等低血钾症状安体舒通治疗有效 原发性醛固酮增多症 检验诊断依据 1 24小时尿钾及血钾测定 血K 25mmol L2 血浆醛固酮 肾素活性比值 ARR ARR 30为阳性 敏感性约94 特异性70 3 卧立位醛固酮试验 正常人 卧位血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降 立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升 超过基础值的33 50 腺瘤患者 基础血浆醛固酮明显升高 取立位后无明显升高反而下降 增生患者 基础血浆醛固酮轻度升高 立位明显升高 原发性醛固酮增多症 影像学诊断依据 肾上腺B超 对于直径大于1 3cm的醛固酮瘤可以显示 难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别肾上腺CT 初步判断病变位置 单侧 双侧 发现肾上腺增生或直径大于1cm的结节肾上腺MRI MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高 但特异性较CT低 嗜铬细胞瘤 临床特点 1 阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压升高2 异常交感活性表现 如剧烈头痛或全身大汗或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物模糊或晕厥或呼吸困难3 物理方法可诱发的高血压 运动 体位改变 按摸腹部 麻醉诱导 插管 手术等4 不明原因的3级或4级眼底改变 嗜铬细胞瘤 诊断依据 24小时尿VMA正常人24h尿VMA 9 6 49 5 mol 嗜铬细胞瘤患者一般超过正常上限2倍以上肾上腺B超 肿瘤 1cm者 检出阳性率较高肾上腺CT 90 肿瘤可定位MRI 可检出1 2cm肾上腺肿瘤 可显示肿瘤与周围组织的关系 有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤 有助于了解肿瘤的良恶性 周围组织侵犯情况肾上腺ECT 库欣综合征和肾实质性高血压 Cushing综合征常常具有典型的向心性肥胖 满月脸 水牛背 多血质外貌等特征 过夜皮质醇测定可较敏感确定皮质醇水平 肾实质性高血压常有慢性肾脏病史 发病年龄较轻 高血压 水肿 尿检异常 肾功能不全则可产生相关症状 多伴贫血 血肌酐水平升高等 继发性高血压的临床表现线索 阵发性高血压 嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质增生低钾肌无力并高血压 原发性醛固酮增多症向心性肥胖并高血压 皮质醇增多症浮肿蛋白尿并高血压 肾实质性高血压血管杂音并高血压 肾血管性高血压 主动脉缩窄 大动脉炎 继发性高血压的血管活性物质线索 儿茶酚胺升高 嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质增生肾素活性升高 肾动脉狭窄 肾实质损害 肾素分泌瘤 高肾素型高血压醛固酮升高 肾上腺皮质腺瘤 双侧肾上腺皮质增生 肾上腺腺癌 ACTH依赖性醛固酮增多症皮质醇升高 下丘脑 垂体功能紊乱所致ACTH分泌过多 双侧肾上腺皮质增生 异位ACTH分泌过多 良性或恶性肾上腺肿瘤 继发性高血压的诊疗路径 病例 男性 32岁 因血压升高1年半 经多次治疗效果较差入院 无明显多尿及外周麻痹病史 无浮肿 血尿 泡沫尿 无阵发性心悸 无体重减轻 家族中无高血压病史 体检 BP160 110mmHg 血压对称 无水牛背 满月脸表现 HR70bpm 无杂音 肝脾肋下未及 腹部未闻及血管杂音 病例 血常规正常 血肌酐90mmol L UA340mmol L 血钾2 8mmol L 血钠137mmol L 肝功能正常 24h尿VMA正常 过夜尿皮质醇正常 甲状腺功能正常 ACTH正常 血浆醛固酮 ALD 21ng dl 血浆肾素活性 PRA 0 22ng ml h 直立位 血浆醛固酮 血浆肾素活性比值 ARR 接近100 病例 下一步检查