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流行性感冒 主讲 王桃职称 副主任医师 概述 流行性感冒 infuenza 简称流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病 病原体为甲 乙 丙三型流行性感冒病毒 通过飞沫传播 临床上有急起高热 乏力 全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状 病程短 有自限性 中年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎 流感在流行病学上最显著特点为 突然爆发 迅速蔓延 波及面广 具有一定的季节性 我国北方流行一般均发生在冬季 而南方多发生在夏季和冬季 病因 病毒因素 30 主要是流感病毒引起的 流感病毒据核蛋白及M蛋白抗原性的不同将人流感病毒分为甲 乙 丙三型 甲型又根据HA及NA抗原性的不同分若干亚型 抵抗力下降 20 免疫力是人体自身的防御机制 是人体识别和消灭外来侵入的任何异物 处理衰老 损伤 死亡 变性的自身细胞以及识别和处理体内突变细胞和病毒感染细胞的能力 其他因素 20 发病机制 流感病毒可感染呼吸道的所有各类细胞 并能在其内复制 其致病的主要机制是病毒复制引起的细胞损伤及死亡 流感病毒一旦进入和定植于呼吸道上皮 经胞饮作用 黏附和穿入呼吸道上皮细胞 并在细胞内进行复制 持续4 6h 新的病毒颗粒从细胞膜上芽生 借神经氨酸酶的作用而释放 再感染邻近的上皮细胞 短期内致大量呼吸道上皮细胞受染 受染细胞发生坏死 脱落及局部炎症反应 同时引起全身中毒反应如发热 疼痛和白细胞减少等 病毒复制致细胞病变是流感发病的主要原理 循环中过量的干扰素可能与全身症状有关 但不发生病毒血症 单纯流感的病理改变主要表现在呼吸道中上部损害 气管受累明显 纤毛上皮细胞变性 坏死和脱落 胞质内可见包涵体 黏膜充血水肿及单核细胞浸润 但基底细胞层无损害 起病4 5天后基底层细胞开始增生 形成未分化的上皮细胞 2周后纤毛上皮细胞形成而恢复 流感病毒性肺炎的病理特征为肺内广泛出血 肺脏呈暗红色伴水肿 气管 支气管内有血性分泌物 黏膜充血 气管 支气管的纤毛上皮细胞坏死脱落 黏膜下层灶性出血 水肿和轻度炎细胞浸润 肺泡中纤维蛋白原渗出 内含中性粒细胞和单核细胞 症状 典型症状 鼻塞 75 扁桃体充血 45 打喷嚏 55 低热 45 恶心 60 发热伴寒战 55 临床症状 急起畏寒 高热 头痛 头晕 全身酸痛 乏力等中毒症状 可伴有咽痛 流涕 流泪 咳嗽等呼吸道症状 少数病例有食欲减退 伴有腹痛 腹胀 呕吐和腹泻等消化道症状 婴儿流感的临床症状往往不典型 可见高热惊厥 部分患儿表现为喉气管支气管炎 严重者出现气道梗阻现象 新生儿流感虽少见 一旦发生常呈脓毒症表现 如嗜睡 拒奶 呼吸暂停等 常伴有肺炎 病死率高 分类 1 典型流感开始可表现为畏寒 发热 体温可高达39 40 同时患者感头痛 全身酸痛 软弱无力 且常感眼干 咽干 轻度咽痛 部分病人可有喷嚏 流涕 鼻塞 有时可见胃肠道症状 加恶心 呕吐 腹泻等 发热与上述症状一般于1 2天达高峰 3 4日内热退 症状随之消失 乏力与咳嗽可持续l 2周 2 轻型流感起病急 发病轻 全身症状与呼吸道症状均很轻 3 肺炎型流感即流感病毒性肺炎 24小时内病情迅速加重 表现为高热 乏力 烦躁 剧咳 呼吸困难 发绀 咳有血痰 双肺密布湿性罗音和喘鸣 脉快细弱 病死率较高 此类病人较少见 主要发生于原有心脏病 慢性肺病患者或妊娠妇女 4 脑炎型流感患者起病骤急 一开始就非常严重 常表现为高热 神志不清 颈项强直 抽搐等脑炎的症状 诊断 流行病学资料是诊断流感的主要依据之一 结合典型临床表现不难诊断 但在流行初期 散发或轻型的病例诊断比较困难 确诊往往需实验室检查 主要诊断依据如下 1 流行病学史 在流行季节 一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊 急诊上呼吸道感染患者明显增加 2 临床症状 急起畏寒 高热 头痛 头晕 全身酸痛 乏力等中毒症状 可伴有咽痛 流涕 流泪 咳嗽等呼吸道症状 少数病例有食欲减退 伴有腹痛 腹胀 呕吐和腹泻等消化道症状 婴儿流感的临床症状往往不典型 可见高热惊厥 部分患儿表现为喉气管支气管炎 严重者出现气道梗阻现象 新生儿流感虽少见 一旦发生常呈脓毒症表现 如嗜睡 拒奶 呼吸暂停等 常伴有肺炎 病死率高 3 实验室检查 1 外周血象 白细胞总数不高或减低 淋巴细胞相对增加 2 病毒分离 鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒 3 血清学检查 疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高 有助于回顾性诊断 4 患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性 5 标本经敏感细胞过夜增殖I代后查流感病毒抗原阳性 4 诊断分类 疑似病例 具备流行病学史和临床症状 确诊病例 疑似病例同时实验室检查符合 或 或 或 鉴别诊断 1 呼吸道感染 起病较缓慢 症状较轻 无明显中毒症状 血清学和免疫荧光等检验可明确诊断 2 流行性脑脊膜脑炎 流脑 流脑早期症状往往类似流感 但流脑有明显的季节性 儿童多见 早期有剧烈头痛 脑膜刺激症状 瘀点 口唇疱疹等均可与流感相鉴别 脑脊液检查可明确诊断 3 军团病 本病多见于夏秋季 临床上表现为重型肺炎 白细胞总数增高 并有肝 肾合并症 但轻型病例类似流感 红霉素 利福平和庆大霉素等抗生素对本病有效 确诊有助于病原学检查 4 支原体肺炎 支原体肺炎与原发性病毒性肺炎的X线表现相似 但前者的病情较轻 冷凝集试验和MG链球菌凝集试验可呈阳性 5 急性细菌性扁桃体炎 扁桃体红肿并有渗出 培养可能分离出致病菌 6 钩端螺旋体病 有一定地区性 多发生于收割水稻季节 农民多见 有腓肠肌疼痛 压痛或腹股沟淋巴结肿大压痛等为鉴别要点 检验 1 血象白细胞总数减少 淋巴细胞相对增加 嗜酸粒细胞消失 合并细菌性感染时 白细胞总数和中性粒细胞增多 2 免疫荧光或免疫酶染法检测抗原取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂征标本 用荧光或酶标记的流感病毒免疫血清染色检出抗原 出结果快 灵敏度高 有助于早期诊断 如应用单克隆抗体检测抗原则能鉴定甲 乙 丙型流感 3 多聚酶链反应 PCR 测定流感病毒RNA它可直接从患者分泌物中检测病毒RNA 是个直接 快速 敏感的方法 目前改进应用PCR 酶梁 PCR EIA 直接检测流感病毒RNA 它比病毒培养敏感得多 且快速 直接进行测定 4 病毒分离将急性期病人的含漱液接种于鸡胚羊膜囊或尿囊液中 进行病毒分离 5 血清学检查应用血凝抵制试验 补体结合试验等测定急性期和恢复期血清中的抗体 如有4倍以上增长 则为阳性 应用中和免疫酶试验测定中和滴度 可检测中和抗体 这些都有助于回顾性诊断和流行病学调查 流行性感冒西医治疗 一 治疗1 一般治疗呼吸道隔离1周或至主要症状消失 宜卧床休息 多饮水 给予易消化的流质或半流质饮食 保持鼻咽及口腔清洁 补充维生素C 维生素B1等 预防并发症 2 对症治疗对发热 头痛者应予对症治疗 但不宜使用含有阿司匹林的退热药 尤其是16岁以下患者 伴随有高热 食欲不振 呕吐的患者应予以静脉补液 补液速度要根据病人的身体条件 药物性质 补液的总量三个方面来考虑 3 抗病毒治疗 1 离子通道M2蛋白阻抑剂 金刚烷胺 amantadine 适用于原发性帕金林病 脑炎后的帕金森综合征 药物诱发的锥体外系反应 一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征 也可用于预防或治疗亚洲甲 型流感病毒所引起的呼吸道感染 本品与灭活的甲型流感病毒疫苗合用时可促使机体产生预防性抗体 a 抗震颤麻痹口服 成人常用量 一次100mg 每日1 2次 每日最大量为400mg 肾功能障碍者应减量 小儿不用 b 抗病毒口服 成人常用量 一次200mg 每日1次 或一次100mg 每12小时1次 最大量为每日200mg 肾功能障碍者 应减少剂量 小儿常用量 新生儿与1岁内婴儿不用 1 9岁小儿 每8小时按体重1 5 3mg kg 或每12小时按体重2 2 4 4mg kg 也有推荐每12小时按体重用1 5mg kg的 每日最大量勿超过150mg 9 12岁小儿 每12小时口服100mg 12岁或12岁以上小儿 一般同成人量 口服 成人每次0 1g 早晚各1次 最大日剂量400mg 小儿用量酌减 可连服3 5日 最多10日 1 9岁小儿每日3mg kg 最大量不超过150mg kg 金刚乙胺 rimantadine 主要应用于由A型流感病毒引起的畜禽疾病及畜禽感冒期间的治疗 同时还具有解热和提高体液免疫力的作用 猪传染性胃肠炎病毒有抑制作用 对败血症 病毒性肺炎等也有疗效 金刚烷胺经肾脏排泄 以原形经尿排出 故有明显肾功能障碍时能引起严重的神经系统副作用 有肾功能不良的患者需慎用或减少剂量 2 神经氨酸酶抑制剂 鉴于流感病毒的神经氨酸酶对涎酸的降解作用具有重要的病毒生物学意义 例如可使其穿入宿主细胞膜 从感染细胞中释放 减少病毒被呼吸道黏液灭活等 故设计盐酸类似物竞争性抑制神经氨酸酶活性 可望达到抗流感病毒效果 此即神经氨酸酶抑制剂 在理论上 神经氨酸酶抑制剂对于甲 乙型流感病毒均有效 扎那米韦 zanamivir 适用于成年患者和12岁以上的青少年患者 治疗由A型和B型流感病毒引起的流感 本品经口吸入给药 使用前患者应在其主治医生的指导下学习吸入剂正确使用 可能的话应由医师示范使用方法 患者也要仔细阅读并遵守药品包装内的使用说明 本品可用于成年患者和12岁以上的青少年患者 每日两次 间隔约12h 每次10mg 分两次吸入 或者一次5mg 连用5d 随后数日两次的服药时间应尽可能保持一致 剂量间隔12h 如早晨或傍晚 患者即使感到症状好转也应完成5d疗程 并应被告知服用扎那米韦不能减少流感传染的危险性 达菲 本品通过抑制病毒从被感染的细胞中释放 从而减少甲型或乙型流感病毒的传播 在罗氏提交美国联邦食品和药品管理局的申报材料中指出 奥司他韦 达菲 主要的不良反应显示为消化道的不适 包括恶心 呕吐 腹泻 腹痛等 其次是呼吸系统的不良反应 包括支气管炎 咳嗽等 此外还有中枢神经系统的不良反应 如眩晕 头痛 失眠 疲劳等 3 其他抗病毒药物 鼻内给予大颗粒气溶胶干扰素 可抑制甲型流感病毒复制和减轻临床症状 但可以出现明显的局部毒性 限制了其应用 正在研究双特异性单克隆抗体 用于阻断NP和宿主细胞蛋白之间的相互作用 可望能阻断病毒的复制 4合并细菌感染 依据提取痰液 细菌培养和药敏试验结果 选择有效的抗菌药物 流行性感冒中医治疗 1 风热型 症状 发热重恶寒轻 头痛 有汗 口渴 咽干且痛 小便短赤 苔薄黄 脉浮数 治法 宜辛凉解表 宣肺泄热 方药 以银翘散加减 金银花 连翘 贯众 淡竹叶 牛蒡子 鲜芦根 桔梗 芥穗 薄荷 甘草 2 风寒型 症状 恶寒重发热轻 身痛较重 头痛 无汗 鼻塞流涕 咽痒咳嗽 痰稀 四肢酸楚 苔薄白而润 脉浮 治法 治宜辛温解表 宣肺散寒 方药 以荆防败毒散加减 荆芥 防风 柴胡 前胡 羌活 桔梗 川芎 白芷 葛根 3 风兼暑湿 症状 身热不扬 头晕目胀 四肢困倦 骨节痛重 苔白腻 脉弦滑且除见风热及夹湿之症外 虽汗出而身热不解 心烦 尿赤 苔黄腻 脉濡数 治法 治宜疏散风邪 清暑利湿 方药 以藿香正气散 藿香 苏叶 白芷 桔梗 半夏 茯苓 白术 陈皮 生姜 或香薷饮 银花 连翘 香薷 扁豆花 佩兰 藿香 厚朴 六一散 4 风邪兼燥 症状 除见风热之症外 鼻干唇裂 口舌生疮或干咳无痰 舌质赤红 苔黄少津 脉细数 治法 治宜疏散风邪 清肺润燥 方药 以桑杏汤加减 桑叶 杏仁 沙参 川贝 豆豉 栀子 薄荷 山豆根 治疗仅供参考 详细请询问医生 预后 流感病毒性肺炎因严重并发症 出现心力衰竭或外周循环衰竭而死亡 疫情监测 由于流感病毒不断变异 世界各地不断有流感的散发流行和暴发 一旦有新毒株出现流行可能迅速波及全球 因此 必须对全世界的流感流行情况进行监测 经常掌握世界流感流行动态及毒株变异情况 以便及时采取有效预防措施 世界卫生组织在英国伦敦和美国亚特兰大分别设立了国际性流感协作研究中心 我国北京与许多国家也先后成立了各自的流感研究中心 各国的流感中心应将其国内流感疫情和分离鉴定的流感病毒新变异株报送国际流感研究中心作进一步鉴定 世界卫生组织总部每星期在疫情周报上公布流感的部分疫情 并于每年2月提出下一年度流感疫苗毒株选择的建议 各国国内要加强疫情报告 疫情观察和病毒的分离鉴定 各基层卫生单位发现门诊上呼吸道感染病人数连续上升3天或一户发现多例患者时 应立即报告防疫站 及时进行调查和病毒分离 2 患者的隔离与治疗及时隔离治疗流感患者是减少发病和传播的有效措施 可根据具体条件设立临时流感诊断室 采取家庭隔离 临床隔离室隔离 甚至减少或停止大型集会和文娱活动 3 消毒患者的餐具 用具及口罩等可煮沸 衣物可曝晒2h 病房用1 含氯石灰 漂白粉 澄清液喷洒 流行期公共场所应加强通风 乳酸熏蒸或含氯石灰液喷洒 4 疫苗预防流感疫苗可以减少流感的发病率 但由于流感病毒不断发生变异而影响疫苗效果 当流感病毒仅在同一亚型内发生小的变异 抗原性漂移 时 旧毒株疫苗还有一定交叉免疫作用 如出现亚型的大变异 抗原性转变 时 旧毒株疫苗无保护力 出现新亚型引起的大流行时 则可采用新毒株赶制疫苗以预防大流行的第二 三波和用于尚未发生流行的地区 流感疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗两种 1 流感灭活疫苗 是根据流感监测情况推荐的流感病毒毒株制备的全病毒3价灭活疫苗 皮下注射后保护率可达80 副作用小 仅1 2 的接种者出现发热和全身反应 约25 的人在接种局部有轻度反应 如用亚单位疫苗 其副作用更少 接种对象 主要是老年人 婴幼儿 孕妇 慢性心肺疾患 肿瘤 人类免疫缺陷病毒 HIV 感染者 使用免疫抑制剂或长期服用水杨酸制剂者 因为这些人患流感后病情较重 病死率较高 还可能并发Reye综合征 接种方法 基础免疫应接种2次 间隔6 8周 成人每次1ml 皮下注射 以后每年皮下注射1ml加强一次 如换用新亚型疫苗 应重新进行基础免疫 5 药物预防一些用于治疗流感的药物也可用于预防流感 用作疫苗免疫计划