项目二 护理病史采集内容PPT课件.ppt

铜仁职业技术学院金立军 任务模块二基本技能 项目一护理病史收集内容 任务目标 1 能够说出护理病史的内容 2 能理解主诉的含义 3 会描述现病史的内容 2 1 一般项目 姓名 性别 年龄 文化程度 民族 籍贯 出生地 职业 婚姻 工作单位 联系电话 现住址 入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度 如病史陈述者并非本人 应注明与本人的关系 记录婴幼儿 儿童的年龄时应记实足年龄 3 2 主诉 是最感痛苦的症状或体征及其持续时间 1 其特点 简明扼要 一般不超过21个字 如 发热 胸痛 咳嗽2天 活动性心悸气促1年 下肢水肿2周 反复右上腹疼痛2年 加重伴呕吐1天 等 应按症状先后顺序排列 如 反复发作上腹部疼痛2年 柏油样便2天 不能用医生的诊断用语 如 风湿性心脏病3年 等 4 2 判断主诉书写正误 发热 咳嗽 咳痰 头昏 心慌 关节痛5年 心悸3年 双下肢水肿 心慌气短1年 下肢水肿5天 心脏病3年 反复发作性上腹痛2年 黑便1天 5 3 现病史 是病人出现第一个症状到就诊时为止的病后全过程 是病史的主体部分 也是最难描述清楚的部分 它又包括 起病情况 主要症状特点 病情发展与演变 伴随症状 诊治经过 病后一般情况 6 起病时间 是指患病到就诊或入院的时间 如先后出现几个症状 应分别记录 如 心悸3月 劳累后呼吸困难2周 下肢浮肿3天 等 缓慢发病者 时间的长短可用数年 数月 数周 数日计算 急骤者发病者可按数小时 数分钟计算 1 起病情况 7 病因与诱因 询问时尽可能了解与本次发病有关的病因 外伤 中毒 感染 和诱因 气候变化 环境改变 起居 饮食 情绪等 有助于明确诊断与治疗 发病缓急 询问时还要注意发病的缓急 如脑溢血 急性心梗 急性胃肠穿孔等发病就急骤 而结核病 肿瘤 溃疡 风心病等起病就较缓慢 8 2 主要症状的特点 包括主要症状出现的部位 性质 持续时间和程度 如某病人有发作性胸痛 加之疼痛部位在胸骨中上段 波及心前区 为压榨性或紧缩感 3 5分钟内可消失 体力劳动或情绪激动可诱发 去除诱因症状得以缓解 根据上述特点 就可判定为心绞痛 9 3 病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化和新症状的出现 如胃溃疡患者出现突然全腹呈刀割样剧痛等新症状 要考虑胃溃疡穿孔的可能 如慢支炎并肺气肿患者 在咯血 咳嗽的基础上 突然出现一侧胸痛和严重的呼吸困难 应考虑气胸 10 4 伴随症状 即伴随主要症状出现的其他症状 伴随症状常常是评估病情变化的重要依据 如 腹泻 病人伴呕吐 腹胀 可能是因饮食不洁所致的胃肠炎 如伴里急后重 可能是急性菌痢 此外 按常理该出现的症状而实际没有出现的症状称为阴性症状 也应在病史中加以描述 为评估病情提供线索 11 5 诊治经过 病人在就诊前接受过何医院诊疗 结果如何 用过何种药物 应问明药名 剂量 疗效等 采取了哪些护理措施 效果如何等 以作本次治疗 护理的参考 12 6 病后一般情况 病后精神 体力状况 饮食情况 睡眠及大小便情况 这对评估病人病情的轻重 预后 采用什么辅助治疗措施都有十分重要的意义 13 4 既往史 包括既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 特别是与现病有密切关系的疾病 如各种传染病 外伤史 手术史 预防接种史 过敏史 14 5 个人史 1 社会经历 出生 迁居及居住时间 2 习惯与嗜好 生活饮食习惯 烟 酒 异食癖等嗜好 3 劳动 职业与毒物接触史 4 有无不洁性交史及吸毒史 有无患过淋病 梅毒 尖锐湿疣等 5 重大精神创伤史 15 6 婚姻史 记述未婚或已婚 结婚年龄 配偶身体状况 性生活情况 夫妻关系 7 月经史 行经期 天 记录格式 初潮年龄 LMP 末次月经时间 月经周期 天 并记明有无白带 有无痛经 血量 色泽及有无其它症状 16 8 生育史 妊娠及生育次数 年龄 人工或自然流产次数 有无死产 手术产及产褥热 男性有无患有影响生育的疾病 9 家族史 家庭成员之健康状况 有无同样病史 有无与遗传有关的疾病史 有无传染病史 如有死亡 则需问明死因及年龄 17 10 心理社会资料 1 心理状态 询问病人是否有恐惧 紧张 焦虑 沮丧 悲愤等情绪反应 是否有负罪感 无用感 孤独感等心理反应 2 家庭情况 了解病人疾患的发生 发展及其家庭之间的关系 近期有重大生活事件发生等 3 社会关系 包括受教育的程度 社交情况 与领导 同事 朋友等关系如何 18 二 戈登 Gordon 功能形态回顾 1 健康感知 健康管理型态 自认为健康状况如何 有无烟 酒 毒品嗜好 有无药隐习惯 平时是否作健康评估等 2 营养 代谢型态 平时饮食习惯如何 近期体重有无改变 有无皮肤粘膜 牙龈损害 等等 19 执考模拟 1 既往史的内容包括 A 诊疗经过B 主要症状C 曾患疾病D 社会经历E 生活习惯 20 2 护士收集资料成功的关键是 A 患者能说会道B 患者病情简单C 患者文化程度的