脑出血护理个案.doc

南京医科大学护理个案学生姓名：姜楠班 级：12护理（6）班学 号：12830623实习医院：静安区中心医院科 室：内分泌、神经内科个案名称：脑出血指导老师：姜朝阳患者基本信息科别：神经内科 病区：八病区 床号：20床姓名：刘小玲 性别：女 年龄：50岁入院时间 ：2015-09-14 入院诊断：脑出血（左侧额叶出血）主 诉：突发右侧肢体无力麻木半天现 病 史： 患者昨天下午3点，出现头痛伴右侧肢体无力麻木，除右手指能活动，右侧肢体无法活动。来院急诊，测血压170 /100mmHg，头颅CT：左侧额叶出血。急诊予脱水降颅压等对症治疗症状稍缓解，现为进一步治疗收入我科。既往史：有手术外伤史。有输血史。过敏史：无食物或药物过敏史。护理级别：级护理饮 食： 低盐软食主要治疗：1.甘露醇、博坦 （降颅压） 2.脂溶性维生素、水溶性维生素 （营养支持） 3.依达拉奉 （抗氧化） 4.七叶皂苷钠 （营养神经） 5.开瑞坦 （抗过敏）辅助检查：1.头颅CT:左侧额叶出血2.胸部CT平扫：两下肺纹理模糊，两下胸膜稍增厚3.头颅MR平扫+增强：左侧额叶脑出血(亚急性)、两侧侧 脑室旁及额顶叶白质腔隙脑梗塞、左侧额窦及两侧筛黏 膜增厚4.尿常规：白细胞10-20只/HP5.腹部B超：肝囊肿护理诊断：1. 头痛：与左侧额叶出血有关2. 活动无耐力：与肢体偏瘫有关 3. 焦虑：与起病急有关 4. 有再次出血的可能 一：头痛：与左侧额叶出血有关护理措施：1.急性期绝对卧床休息,尽量头部制动,减少不必要的移动,必要时每2小时翻身一次。2.遵医嘱予甘露醇、博坦交替静脉点滴，以降低颅内压，从而缓解头痛。3.观察患者头痛的部位、性质、持续时间，保持病室环境安静，避免外界的声光刺激。4.观察患者用药后有无缓解。护理评价：患者头痛症状有所缓解二、活动无耐力：与肢体偏瘫有关护理措施：1.绝对卧床休息，并将呼叫器及日常生活用品放置于患者 容易触及的地方。2. 床旁设护栏防止患者坠床，告知家属陪护。3. 向患者解释活动力的恢复需要时间，给予鼓励和支持等 心理护理。4.制定康复训练计划，治疗量须循序渐进，先指导患者每日在床上进行缓慢的偏瘫肢体综合训练，最后再行床边站立训练。护理评价:患者生活能够部分自理，活动后无异常变化。三：焦虑：与起病急有关护理措施：1. 主动关心病人和家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理。2. 帮患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及康复。3. 多与患者交流,鼓励患者说出自己的想法。护理评价：患者对疾病有所了解四：潜在并发症：有再次出血的可能护理措施：1. 给予低盐易消化的软食，进食时避免呛咳。2. 告知患者引起颅内压增高的原因，防止剧烈咳嗽，打喷嚏，躁动。3. 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予缓泻剂通便治疗。4. 定时观察患者头痛及瞳孔的变化，如有异常通知医生。5.告知患者季节交替时避免着凉，以免诱发再次脑出血。护理评价：患者住院期间未再次出现脑出血健康教育1. 疾病知识和康复指导：应指导病人和家属了解本病的基本病因、危险因素，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。有后遗症的患者应鼓励病人树立信心，克服急于求成心里，循序渐进，坚持锻炼，增强自我照顾的能力。2. 合理饮食：进食低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜水果和蔬菜，使能量的摄入达到平衡，戒烟、限酒。3. 避免诱因：脑出血的常见病因为高血压并发动脉硬化和颅内动脉瘤，而脑出血的发病大多因用力和情绪改变等外加因素是血压骤然升高所致，应指导病人尽量避免使血压升高的因素。如保持情绪的稳定和心态平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧等不良心理；建立健康的生活方式，保持充足的睡眠，适当运动，避免体力和脑力的过度劳累，养成定时排便的习惯